KAISER PERMANENTE Programm ta' Ġestjoni tal-Użu u Ġestjoni tar-Riżorsi

Speċifikazzjonijiet:

• Ġestjoni ta 'Użu u Programm ta' Ġestjoni tar-Riżorsi
• Konformità mal-Kodiċi tas-Saħħa u s-Sigurtà (H&SC)/Knox-Keene Att dwar il-Pjan tas-Servizz tal-Kura tas-Saħħa tal-Kalifornja
• Aderenza mal-istandards ta' akkreditazzjoni NCQA, CMS, DMHC, u DHCS tal-pjan ta' kura ġestita
• Ġbir tad-dejta għall-konformità mar-regolamenti statali u federali
• Stħarriġ regolari dwar is-sodisfazzjon tal-Membri u l-prattikant

Istruzzjonijiet għall-Użu tal-Prodott

1. Ġestjoni tal-Użu u Ġestjoni tar-Riżorsi Overview:
   Il-programm tal-Ġestjoni tal-Utilizzazzjoni (UM) u tal-Ġestjoni tar-Riżorsi (RM) jiżgura konformità mar-rekwiżiti statutorji u l-istandards tal-akkreditazzjoni. Il-ġbir tad-dejta u l-istħarriġ jgħinu jidentifikaw oqsma għal titjib fil-kura.
2. Adegwatezza Medika:
   Awtorizzazzjoni minn qabel hija meħtieġa għal ċerti servizzi ħlief f'emerġenzi. – It-Tobba tal-Pjan joffru diversi tipi ta’ kura, inkluża kura ta’ speċjalità. – Jistgħu jsiru referenzi esterni meta s-servizzi meħtieġa ma jkunux disponibbli fi ħdan il-Pjan.
3. Awtorizzazzjoni tas-Servizzi:
   Awtorizzazzjoni minn qabel hija meħtieġa għal servizzi inpatient u outpatient koperti mill-pjan tal-Membru. – Il-fornituri għandhom jagħtu servizzi awtorizzati qabel id-data ta’ skadenza msemmija fil-komunikazzjoni.

FAQ:

• Q: Meta hija meħtieġa awtorizzazzjoni minn qabel?
  A: Awtorizzazzjoni minn qabel hija meħtieġa għal ċerti servizzi tal-kura tas-saħħa ħlief f'emerġenzi.
• Q: Kif nista 'niċċekkja l-istatus tal-awtorizzazzjoni?
  A: Ikkuntattja lill-MSCC għal għajnuna fi kwistjonijiet amministrattivi u tal-pazjenti jew ċempel in-numru mniżżel fuq il-Formola ta’ Awtorizzazzjoni għal Mistoqsijiet ta’ Riferiment.

Fuqview

Fuqview tal-Programm ta' Ġestjoni tal-Użu u Ġestjoni tar-Riżorsi

KFHP, KFH, u TPMG jaqsmu r-responsabbiltà għall-Ġestjoni tal-Utilizzazzjoni (UM) u l-Ġestjoni tar-Riżorsi (RM). Il-KFHP, il-KFH, u t-TPMG jaħdmu flimkien biex jipprovdu u jikkoordinaw l-RM permezz ta’ monitoraġġ retrospettiv, analiżi u riview tal-użu tar-riżorsi għal firxa sħiħa ta’ servizzi outpatients u inpatient mogħtija lill-Membri tagħna minn tobba, sptarijiet, u prattikanti u fornituri oħra tal-kura tas-saħħa. RM ma taffettwax l-awtorizzazzjoni tas-servizz. KP, madankollu, jinkorpora l-użu tas-servizzi mogħtija mill-Fornituri fis-settijiet tad-dejta li nistudjaw permezz tal-RM.

L-UM huwa proċess użat minn KP għal numru magħżul ta' servizzi tal-kura tas-saħħa mitluba mill-fornitur li qed jikkura biex jiddetermina jekk is-servizz mitlub huwiex medikament indikat u xieraq jew le. Jekk is-servizz mitlub huwa medikament indikat u xieraq, is-servizz huwa awtorizzat u l-Membru jirċievi s-servizzi f'post klinikament xieraq konsistenti mat-termini tal-kopertura tas-saħħa tal-Membru. UM, attivitajiet u funzjonijiet jinkludu l-prospettiva (qabel l-awtorizzazzjoni), retrospettiva (klejms review), jew konkorrenti review (filwaqt li Membru jkun qed jirċievi kura) tas-servizzi tal-kura tas-saħħa. Id-deċiżjonijiet għall-approvazzjoni, il-modifika, id-dewmien, jew iċ-ċaħda tat-talba huma bbażati kompletament jew parzjalment fuq l-adegwatezza u l-indikazzjoni. Id-determinazzjoni ta' jekk servizz huwiex medikament indikat u xieraq hija bbażata fuq kriterji żviluppati bil-parteċipazzjoni ta' tobba prattikanti b'mod attiv. Il-kriterji huma konsistenti ma' prinċipji u proċessi kliniċi sodiviewed u approvat kull sena u aġġornat kif meħtieġ.

L-użu tal-KP review programm u proċessi jsegwu rekwiżiti statutorji li jinsabu fil-Kodiċi tas-Saħħa u s-Sigurtà (H&SC)/Knox-Keene Health Care Service Plan Act. Barra minn hekk, il-proċess UM jaderixxi ma 'l-istandards ta' akkreditazzjoni NCQA tal-pjan ta 'kura ġestita, CMS, DMHC, u DHCS.

Ġbir tad-Data u Stħarriġ

• KP jiġbor id-dejta tal-UM biex jikkonforma mar-regolamenti statali u federali u mar-rekwiżiti tal-akkreditazzjoni. Evalwazzjoni tad-dejta tal-UM tidentifika oqsma għal titjib fil-kura interna u outpatient.
• KP iwettaq stħarriġ dwar is-sodisfazzjon tal-Membri u l-prattikant fuq bażi regolari biex jidentifika xejriet, xejriet u opportunitajiet għal titjib fil-prestazzjoni relatati mal-proċessi tal-UM.
• Il-persunal tal-UM jimmonitorja u jiġbor ukoll informazzjoni dwar l-adegwatezza u l-indikazzjoni tas-servizzi tal-kura tas-saħħa u deċiżjonijiet ta’ kopertura bbażati fuq il-benefiċċji. Professjonisti tal-kura tas-saħħa liċenzjati b'mod xieraq jissorveljaw il-proċessi kollha UM u RM.

Adegwatezza Medika

• Fit-teħid tad-deċiżjonijiet UM, KP jiddependi fuq kriterji bil-miktub ta 'adegwatezza u indikazzjoni żviluppati b'kollaborazzjoni ma' tobba prattikanti. Il-kriterji huma bbażati fuq evidenza klinika soda u żviluppati minn politiki stabbiliti u konformità mar-rekwiżiti statutorji. Il-professjonisti tal-kura tas-saħħa liċenzjati b'mod xieraq biss jieħdu deċiżjonijiet tal-UM biex jiċħdu, idewmu jew jimmodifikaw is-servizzi mitluba mill-fornitur. Id-deċiżjonijiet kollha tal-UM huma kkomunikati bil-miktub lit-tabib li jagħmel it-talba. Kull notifika ta' ċaħda UM tinkludi spjegazzjoni klinika tar-raġunijiet għad-deċiżjoni u l-kriterji jew linji gwida użati biex jiddeterminaw l-adegwatezza u l-indikazzjoni tal-kura jew is-servizzi. Deċiżjonijiet UM qatt ma huma bbażati fuq inċentivi finanzjarji jew premjijiet għall-reviewtabib tal-UM.
• Pjan Tobba nominati bħala UM reviewIt-tobba jistgħu jkunu mexxejja ta' tobba għal Servizzi ta' Riferiment Barra, esperti u speċjalisti ta' tobba (eż., DME), u/jew membri ta' bordijiet jew kumitati ta' speċjalità tat-tobba (eż., Trapjant ta' Organi, Servizzi ta' Awtiżmu). Dawn it-tobba għandhom liċenzji attwali u mhux ristretti biex jipprattikaw il-mediċina fil-Kalifornja u għandhom edukazzjoni, taħriġ u esperjenza klinika xierqa relatati mas-servizz tal-kura tas-saħħa mitlub. Meta meħtieġ, tinkiseb konsultazzjoni mat-tobba ċċertifikati mill-bord fis-sottospeċjalità assoċjata biex issir rakkomandazzjoni dwar deċiżjoni tal-UM.

Riferiment u Awtorizzazzjoni

Informazzjoni Ġenerali

• L-awtorizzazzjoni minn qabel hija proċess UM li huwa meħtieġ għal ċerti servizzi tal-kura tas-saħħa. Madankollu, l-ebda awtorizzazzjoni minn qabel ma hija meħtieġa għall-Membri li qed ifittxu kura ta' emerġenza.1
• It-Tobba tal-Pjan joffru kura primarja medika, tas-saħħa fl-imġieba, pedjatrika, u OB-GYN kif ukoll kura speċjali. Madankollu, it-Tobba tal-Pjan jistgħu jirreferu Membru lil Fornitur mhux tal-pjan meta l-Membru jeħtieġ servizzi koperti u/jew provvisti li mhumiex disponibbli fil-Pjan jew li ma jistgħux jiġu pprovduti fil-pront. Il-proċess ta’ riferimenti esterni joriġina fil-livell tal-faċilità u l-Assistenti Tobba In-Kap (APICs) għal Servizzi ta’ Barra (Riferimenti) huma responsabbli għar-riviewl-adegwatezza, l-indikazzjoni, u d-disponibbiltà tas-servizzi li għalihom intalab referenza.
• It-talba għal riferiment lil fornitur mhux tal-Pjan (Riferimenti Barra) hija soġġetta għal awtorizzazzjoni minn qabel u ġestita fil-livell tal-faċilità lokali. Ladarba r-referenza tiġi sottomessa, terġa' tiġiviewed mill-faċilità u l-APICs għal Riferimenti Barra biex jiddeterminaw jekk is-servizzi humiex disponibbli fil-Pjan. Jekk le, l-APIC jikkonferma l-adegwatezza u l-indikazzjoni mat-tabib jew speċjalista maħtur li jagħmel it-talba abbażi tal-ġudizzju kliniku tagħhom u japprova t-talba għal Riferiment Barra. Referenzi esterni għal servizzi speċifiċi bħal DME, trapjanti ta' organi solidu u mudullun, u trattament tas-saħħa fl-imġieba għal disturbi fl-ispettru tal-awtiżmu huma soġġetti għal awtorizzazzjoni minn qabel bl-użu ta' kriterji speċifiċi tal-UM. Dawn it-talbiet għas-servizz tal-kura tas-saħħa huma reviewed għall-adegwatezza u l-indikazzjoni minn bordijiet ta 'speċjalità u esperti tat-tobba.
• Meta KP japprova Riferimenti għal Membru, il-fornitur estern jirċievi komunikazzjoni bil-miktub ta’ Awtorizzazzjoni għall-Kura Medika, li tagħti dettalji dwar l-isem tat-Tabib tal-Pjan li jirreferi, il-livell u l-ambitu tas-servizzi awtorizzati, u n-numru ta’ żjarat u/jew it-tul tat-trattament. Il-Membru jirċievi ittra li tindika riferiment ġie approvat biex il-Membru jara Fornitur barra speċifiku. Kwalunkwe servizz addizzjonali lil hinn mill-ambitu tal-awtorizzazzjoni għandu jkollu approvazzjoni minn qabel. Biex jirċievi approvazzjoni għal servizzi addizzjonali, il-Fornitur ta' barra jrid jikkuntattja lit-tabib li qed jirreferi.
• Is-servizzi awtorizzati għandhom jingħataw qabel ma tiskadi l-awtorizzazzjoni jew qabel l-avviż minn KP li l-awtorizzazzjoni hija kkanċellata. Id-data ta' skadenza hija nnutata fil-komunikazzjoni tal-Awtorizzazzjoni għall-Kura Medika u/jew il-formola ta' Referenza għat-Trasferiment tal-Pazjent.
• Għal għajnuna biex issolvi kwistjonijiet amministrattivi u tal-pazjenti (eż., benefiċċji tal-membri u eliġibbiltà), jekk jogħġbok ikkuntattja lill-MSCC. Għal status ta’ awtorizzazzjoni jew mistoqsijiet dwar il-proċess ta’ riferiment, jekk jogħġbok ċempel in-numru għal Mistoqsijiet ta’ Riferiment imniżżel fil-Formola ta’ Awtorizzazzjoni.

1Kundizzjoni medika ta’ emerġenza tfisser (i) kif definita fil-Kodiċi tas-Saħħa u s-Sigurtà ta’ California 1317.1 għal Membri soġġetti għall-Att Knox-Keene (a) kundizzjoni medika li timmanifesta ruħha b’sintomi akuti ta’ severità suffiċjenti (inkluż uġigħ qawwi) b’tali mod li n-nuqqas ta’ attenzjoni medika immedjata tista' raġonevolment tkun mistennija li tirriżulta li tpoġġi s-saħħa tal-Membru f'periklu serju, jew indeboliment serju għall-funzjonijiet tal-ġisem, jew serju disfunzjoni ta' kwalunkwe organu jew parti tal-ġisem; jew (b) diżordni mentali li timmanifesta ruħha b’sintomi akuti ta’ severità suffiċjenti li tagħmel lill-Membru periklu immedjat għalihom infushom jew għall-oħrajn, jew immedjatament ma jkunx jista’ jipprovdi għal, jew juża, ikel, kenn jew ħwejjeġ minħabba d-disturb mentali; jew (ii) kif definit mod ieħor mil-liġi applikabbli (inkluż iżda mhux limitat għall-Att dwar it-Trattament Mediku ta’ Emerġenza u x-Xogħol Attiv (EMTALA) f’42 Kodiċi tal-Istati Uniti 1395dd u r-regolamenti ta’ implimentazzjoni tiegħu)

Awtorizzazzjoni ta' Servizzi

Awtorizzazzjoni minn qabel hija meħtieġa bħala kundizzjoni ta' ħlas għal kwalunkwe servizz ta' pazjent intern u outpatient (esklużi servizzi ta' emerġenza) li huma koperti b'mod ieħor mill-pjan ta' benefiċċju ta' Membru. Fil-każ li s-servizzi addizzjonali ngħataw lill-Membru mingħajr awtorizzazzjoni minn qabel (minbarra terapiji investigattivi jew sperimentali jew servizzi oħra mhux koperti), il-Fornitur jitħallas għall-forniment ta’ dawn is-servizzi fi sptar liċenzjat għall-kura akuta jekk is-servizzi kienu relatati għal servizzi li qabel kienu awtorizzati u meta jiġu sodisfatti l-kundizzjonijiet kollha li ġejjin:

1. Is-servizzi kienu medikament meħtieġa fiż-żmien li ġew ipprovduti;
2. Is-servizzi ġew ipprovduti wara l-ħinijiet normali tan-negozju ta' KP; u
3. Sistema li tipprovdi għad-disponibbiltà ta’ rappreżentant tal-KP jew mezz alternattiv ta’ kuntatt permezz ta’ sistema elettronika, inkluż voice mail jew posta elettronika, ma kinitx disponibbli. Per example, KP ma setgħetx/ma weġbitx għal talba għal awtorizzazzjoni fi żmien 30 minuta wara li saret it-talba.

NOTA: Awtorizzazzjoni minn KP hija meħtieġa anke meta KP ikun il-pagatur sekondarju.

Dħul fl-Isptar Ħlief Servizzi ta' Emerġenza
Tabib tal-Pjan jista' jirreferi Membru fi sptar għad-dħul mingħajr UM minn qabelview. Il-persunal tal-RM iwettaq riview fi żmien 24 siegħa mid-dħul bl-użu ta’ kriterji ta’ żjara fl-isptar biex tikkonferma l-livell xieraq ta’ kura u l-provvista ta’ servizzi. KP Referral Patient Care Coordinator Case Managers (PCC-CMs) huma responsabbli biex jinnotifikaw lit-tabib kuranti bir-riview riżultat.

Dħul fil-Faċilità tal-Infermiera Skilled (SNF)

• Jekk il-livell tal-kura jkun kwistjoni jew servizzi oħra jissodisfaw aħjar il-ħtiġijiet kliniċi tal-Membru, PCC-CM jinnotifika lit-tabib li tordna/kura biex jiddiskuti pjanijiet ta’ trattament alternattivi, inkluż id-dħul f’SNF.
• Tabib tal-Pjan jista' jirreferi Membru għal livell ta' kura tas-sengħa f'SNF. L-awtorizzazzjoni tas-servizz hija ġestita minn PCC-CM u tinkludi deskrizzjoni ta’ terapiji speċifiċi approvati u servizzi ta’ infermiera tas-sengħa medikament meħtieġa oħra skont il-Linji Gwida tal-Medicare.
• L-awtorizzazzjonijiet inizjali tal-kura tas-sengħa huma bbażati fuq il-ħtiġijiet mediċi tal-Membru fil-ħin tad-dħul, il-benefiċċji tal-Membru, u l-istatus ta 'eliġibilità. Il-Membru jiġi infurmat minn PCC-CM dwar x'jista' jkun it-tul tal-permanenza awtorizzat u antiċipat tiegħu. Il-kundizzjoni klinika tal-Membru u l-valutazzjoni tat-tabib ser jinformaw id-determinazzjoni finali matul il-kors tal-kura tal-Membru fl-SNF.
• L-SNF jista' jitlob estensjoni tal-awtorizzazzjoni għal soġġorn kontinwu. Din it-talba tiġi sottomessa lill-Koordinatur tal-Kura tal-SNF. Din it-talba hija mill-ġdidviewed għall-adegwatezza u l-indikazzjoni u jistgħu jiġu miċħuda meta l-pazjent ma jissodisfax il-kriterji tas-servizzi tas-sengħa skont il-Linji Gwida tal-Medicare. Il-Koordinatur tal-Kura tal-SNF imexxi telefoniċi jew fuq il-postviews mill-inqas kull ġimgħa biex jevalwaw l-istatus kliniku tal-Membru, u l-livell tal-ħtiġijiet tal-kura, u biex jiddeterminaw jekk il-kontinwazzjoni tal-awtorizzazzjoni hijiex xierqa. Fuq il-bażi tal-ħtiġijiet tal-kura tas-sengħa tal-Membru u l-eliġibilità tal-benefiċċji, jistgħu jiġu approvati aktar jiem SNF. Jekk jiġu awtorizzati ġranet addizzjonali, l-SNF jirċievi awtorizzazzjoni bil-miktub mingħand KP.

Servizzi oħra assoċjati mal-waqfa tal-SNF huma awtorizzati meta jew it-Tabib tal-Pjan tal-Membru jew speċjalista ieħor nominat mill-KP jordna espressament dawn is-servizzi. Dawn is-servizzi jistgħu jinkludu, iżda mhumiex limitati għal, l-oġġetti li ġejjin:

• Servizzi ta' laboratorju u radjoloġija
• Provvisti speċjali jew DME
• Trasport bl-ambulanza (meta l-Membru jissodisfa l-kriterji)

In-Numri ta' Awtorizzazzjoni huma Meħtieġa għall-Ħlas

• KP teħtieġ li n-numri ta' awtorizzazzjoni jiġu inklużi fuq it-talbiet kollha sottomessi mhux biss mill-SNFs iżda mill-fornituri anċillari kollha li jipprovdu servizzi lill-Membri tal-KP (eż., bejjiegħa tar-radjoloġija mobbli).
• Dawn in-numri ta' awtorizzazzjoni għandhom jiġu pprovduti mill-SNF lill-fornitur tas-servizzi anċillari li jagħmel, preferibbilment fil-ħin tas-servizz. Minħabba li n-numri tal-awtorizzazzjoni jistgħu jinbidlu, in-numru tal-awtorizzazzjoni rrappurtat fuq it-talba għandu jkun validu għad-data tas-servizz ipprovdut. Jekk jogħġbok innota li n-numru ta' awtorizzazzjoni korrett għall-fornituri tas-servizz anċillari jista' ma jkunx l-aħħar awtorizzazzjoni maħruġa lill-SNF.
• Hija r-responsabbiltà tal-SNF li jipprovdi n-numru(i) korrett(i) tal-awtorizzazzjoni lill-fornituri kollha tas-servizz anċillari fil-ħin tas-servizz. Jekk il-persunal tal-SNF m'huwiex ċert min-numru tal-awtorizzazzjoni korrett, jekk jogħġbok ikkuntattja lill-Koordinatur tal-Kura tal-SNF tal-KP għal konferma.

Servizzi tas-Saħħa tad-Dar/Hospice
Is-servizzi tas-saħħa fid-dar u tal-ospizju jeħtieġu awtorizzazzjoni minn qabel mill-KP. Kemm is-servizzi tas-saħħa fid-dar kif ukoll dawk tal-ospizju jridu jissodisfaw il-kriterji li ġejjin biex jiġu approvati:

• Tabib tal-Pjan għandu jordna u jidderieġi t-talbiet għas-servizzi tas-saħħa fid-dar u tal-ospizju
• Il-pazjent huwa Membru eliġibbli
• Is-servizzi huma pprovduti minn linji gwida dwar il-benefiċċji
• Il-pazjent jeħtieġ kura fil-post tar-residenza tal-pazjent. Kwalunkwe post li l-pazjent ikun qed juża bħala dar jitqies bħala r-residenza tal-pazjent
• L-ambjent tad-dar huwa ambjent sikur u xieraq biex jissodisfa l-bżonnijiet tal-pazjent u jipprovdi s-saħħa tad-dar jew servizzi ta’ ospizju
• Hemm stennija raġonevoli li l-bżonnijiet kliniċi tal-pazjent jistgħu jintlaħqu mill-Fornitur

Kriterji Speċifiċi għas-Saħħa tad-Dar
Awtorizzazzjoni minn qabel hija meħtieġa għas-servizzi tal-kura tas-saħħa fid-dar. Il-kriterji għall-kopertura jinkludu:

• Is-servizzi huma medikament meħtieġa għall-kundizzjoni klinika tal-Membru
• Il-pazjent jinsab fid-dar, li huwa definit bħala inkapaċità li jitlaq mid-dar mingħajr l-għajnuna ta 'apparat ta' appoġġ, trasport speċjali, jew l-assistenza ta 'persuna oħra.
• Pazjent jista' jitqies li jmur lura d-dar jekk l-assenzi mid-dar ma jkunux frekwenti u ta' distanzi qosra. Pazjent ma jitqiesx bħala konfinat fid-dar jekk in-nuqqas ta’ trasport jew in-nuqqas ta’ ħila biex isuq hija r-raġuni għala jkun limitat fid-dar
• Il-pazjent u/jew min jieħu ħsiebhom huma lesti li jipparteċipaw fil-pjan ta’ kura u jaħdmu lejn miri speċifiċi ta’ trattament

Kriterji tal-Kura tal-Hospice
Hija meħtieġa awtorizzazzjoni minn qabel għall-Hospice Care. Il-kriterji għall-kopertura jinkludu:

• Il-pazjent huwa ċċertifikat li huwa morda terminalment u jissodisfa l-kriterji tal-linji gwida tal-benefiċċji għas-servizzi tal-ospizju.

Tagħmir Mediku Durabbli (DME)/Prostetiċi u Ortotiċi (P&O)
Awtorizzazzjoni minn qabel hija meħtieġa għal DME u P&O. KP jevalwa t-talbiet għall-awtorizzazzjoni għall-adegwatezza bbażati fuq, iżda mhux limitati għal:

• Il-bżonnijiet tal-kura tal-Membru
• L-applikazzjoni ta' linji gwida ta' benefiċċji speċifiċi
• Għal aktar informazzjoni dwar kif tordna DME, jekk jogħġbok ikkuntattja lill-KP Case Manager assenjat

Servizzi ta' Sptar Psikjatriku Ħlief Servizzi ta' Emerġenza
It-tobba tal-Pjan jaċċettaw il-Membri f'faċilitajiet psikjatriċi billi jikkuntattjaw lill-KP Psychiatry/ Call Center Referral Coordinator. Ladarba sodda tkun ġiet assigurata, KP jiġġenera konferma ta 'awtorizzazzjoni għall-Fornitur tal-faċilità.

Trasport mhux Emerġenti
Biex taqdi lill-Membri tagħna u tikkoordina l-kura mal-Fornituri tagħna, KP għandha dipartiment tat-trasport mediku ċentralizzat ta’ 24 siegħa, 7 ijiem fil-ġimgħa msejjaħ “HUB”, biex jikkoordina u jiskeda trasport mediku mhux ta’ emerġenza. Il-HUB jista' jintlaħaq fuq 800-438-7404.

Trasport Mediku Mhux ta' Emerġenza (Vann ta' Gurney/Vann tas-siġġu tar-roti)
Servizzi ta' Trasport Mediku mhux ta' Emerġenza jeħtieġu awtorizzazzjoni minn qabel mill-KP. Il-fornituri jridu jċemplu lill-KP HUB biex jitolbu trasport mediku mhux ta’ emerġenza.

• Trasport mediku mhux ta' emerġenza jista' jkun jew ma jistax ikun benefiċċju kopert għall-Membru. Il-ħlas jista' jiġi miċħud għal trasport mediku mhux ta' emerġenza sakemm KP ma jkunx ħareġ awtorizzazzjoni minn qabel u t-trasport ikun ġie kkoordinat permezz tal-HUB.

Trasport ta' Ambulanza Mhux ta' Emerġenza

• It-trasport bl-ambulanza mhux ta’ emerġenza għandu jkun awtorizzat u kkoordinat mill-KP HUB. Jekk Membru jeħtieġ trasport ta' ambulanza mhux ta' emerġenza lejn Ċentru Mediku tal-KP jew kwalunkwe post ieħor magħżul minn KP, Fornituri jistgħu jikkuntattjaw lil KP biex jirranġaw it-trasport tal-Membru permezz tal-HUB. Il-fornituri m'għandhomx jikkuntattjaw lill-ebda kumpanija tal-ambulanza direttament biex jirranġaw trasport awtorizzat mhux ta' emerġenza ta' Membru.
• It-trasport bl-ambulanza mhux ta' emerġenza jista' jkun jew ma jistax ikun benefiċċju kopert għall-Membru. Il-ħlas jista' jiġi miċħud għat-trasport bl-ambulanza ta' Membru sakemm KP ma jkunx ħareġ awtorizzazzjoni minn qabel u t-trasport ikun ikkoordinat permezz tal-HUB.

Trasferimenti għal Ċentru Mediku tal-KP

• Jekk, minħabba bidla fil-kundizzjoni ta' Membru, il-Membru jeħtieġ livell ta' kura aktar intensiv minn dak li tista' tipprovdi l-faċilità tiegħek, tista' titlob trasferiment tal-Membru għal Ċentru Mediku tal-KP. Il-Koordinatur tal-Kura jew il-persuna nominata se tirranġa t-trasport xieraq permezz tal-HUB tat-trasport mediku tal-KP.
• It-trasferimenti lejn Ċentru Mediku tal-KP għandhom isiru mill-faċilità wara komunikazzjoni verbali mal-persunal xieraq tal-KP, bħal tabib tat-TPMG SNF jew it-tabib tad-Dipartiment tal-Emerġenza. Ikkuntattja Koordinatur tal-Kura għal lista attwali tan-numri tat-telefon għat-trasferimenti tad-dipartimenti tal-emerġenza.
• Jekk Membru jintbagħat lid-Dipartiment tal-Emerġenza permezz ta’ ambulanza 911 u aktar tard jiġi determinat minn KP li t-trasport tal-ambulanza 911 jew iż-żjara tad-dipartiment tal-emerġenza ma kinitx medikament meħtieġa, KP jista’ ma jkunx obbligat iħallas għat-trasport tal-ambulanza.

Informazzjoni Meħtieġa għal Trasferimenti lil KP
Jekk jogħġbok ibgħat l-informazzjoni li ġejja bil-miktub lill-Membru:

1. Isem il-persuna ta' kuntatt tal-Membru (membru tal-familja jew rappreżentant awtorizzat) u numru tat-telefon
2. Formola ta' trasferiment bejn il-faċilitajiet mimlija
3. Storja qasira (storja u fiżika, sommarju tal-ħruġ, u/jew nota ta’ ammissjoni)
4. Status mediku attwali, inkluż problema li tippreżenta, mediċini kurrenti, u sinjali vitali
5. Kopja tad-Direttiva bil-quddiem tal-pazjent/Ordnijiet tat-Tobba għal Trattament ta' Sostenn il-Ħajja (POLST)
6. Kwalunkwe informazzjoni medika pertinenti oħra, jiġifieri, lab/x-ray

Jekk il-Membru għandu jirritorna lejn il-faċilità ta’ oriġini, KP jipprovdi l-informazzjoni li ġejja bil-miktub:

1. Dijanjosi (dħul u ħruġ)
2. Mediċini mogħtija; mediċini ġodda ordnati
3. Laboratorji u x-rays imwettqa
4. Trattament(i) mogħtija
5. Rakkomandazzjonijiet għal trattament futur; ordnijiet ġodda

Linji Gwida għall-Membri taż-Żjara

• Il-Membri tal-KP li jaċċessaw is-servizzi tas-saħħa ta’ rutina u speċjalisti waqt li jkunu qed iżuru reġjun ieħor tal-KP jissejħu “Membri li jżuru.” Ċerti pjanijiet ta' benefiċċji tas-saħħa tal-KP jippermettu lill-Membri jirċievu kura mhux urġenti u mhux emerġenti waqt li jivvjaġġaw f'reġjuni oħra tal-KP. Ir-reġjun tal-KP li qed iżur il-Membru jissejjaħ ir-reġjun "Ospitanti", u r-reġjun fejn Membru huwa rreġistrat huwa r-reġjun "Dar" tagħhom.
• Il-Membri li jżuru l-KPNC huma suġġetti għall-UM u r-rekwiżiti ta' awtorizzazzjoni minn qabel deskritti fid-dokumenti ta' kopertura tal-Membru li jżuru.

L-ewwel pass tiegħek meta Membru viżitatur ikun ġie riferut lilek minn KP:

• Review il-Karta tal-Identità tas-Saħħa tal-Membru. Ir-reġjun KP "Home" jintwera fuq il-wiċċ tal-karta. Ikkonferma l-MRN tar-reġjun “Dar” tal-Membru.
• Ivverifika l-benefiċċji, l-eliġibilità, u l-kost-share tar-reġjun "Dar" permezz tal-Affiljat Online. jew billi ċċempel liċ-Ċentru ta' Kuntatt tas-Servizzi għall-Membri tar-reġjun “Dar” (numru pprovdut fuq il-karta ta' identifikazzjoni).
• Jekk il-Membru m'għandux il-Karta tal-Identità tas-Saħħa tiegħu, ċempel lir-reġjun “Dar” tal-Membru fuq in-numru provdut fit-tabella fl-aħħar ta' din it-taqsima.
• Is-servizzi huma koperti skont il-benefiċċji tal-kuntratt tal-Membru, li jistgħu jkunu soġġetti għal esklużjonijiet bħala Membru viżitatur. Il-fornituri għandhom jidentifikaw lill-Membru bħala Membru viżitatur meta jivverifikaw il-benefiċċji mar-reġjun “Dar”.

L-MRN tal-KP identifikat fuq l-awtorizzazzjoni tal-KP mhux se jaqbel mal-MRN fuq il-karta tal-identità tal-KP tal-Membru viżitatur:

• Il-Membri Viżitaturi jeħtieġu li KPNC jistabbilixxi MRN "Ospitanti" għall-awtorizzazzjonijiet kollha. * Meta tikkomunika ma' KPNC dwar kwistjonijiet ta' awtorizzazzjoni, irreferi għall-MRN "Ospitanti". L-MRN “Home” għandu jintuża biss fuq talbiet, kif iddettaljat.
• Il-kuntratturi għandhom dejjem jivverifikaw l-identità ta' kwalunkwe Membru billi jitolbu stampa ta' ID qabel ma jagħtu s-servizzi.

EĊĊEZZJONI: għal awtorizzazzjonijiet DME, ikkuntattja lir-reġjun "Home" fin-numru hawn taħt.

Ċentri tas-Sejħiet tas-Servizzi tal-Membri Reġjonali
California tat-Tramuntana	(800)-464-4000
Southern California	(800)-464-4000
Colorado	800-632-9700
Ġeorġja	888-865-5813
Hawaii	800-966-5955
Nofs l-Atlantiku	800-777-7902
Majjistral	800-813-2000
Washington (qabel Grupp tas-Saħħa)	888-901-4636

Ammissjonijiet u Servizzi ta' Emerġenza; Politika ta' Ripatrijazzjoni fl-Isptar

B'mod konsistenti mal-liġi applikabbli, il-Membri tal-KP huma koperti għal kura ta' emerġenza biex jistabbilizzaw il-kundizzjoni klinika tagħhom. Kondizzjoni medika ta’ emerġenza tfisser (i) kif definita fil-Kodiċi tas-Saħħa u s-Sigurtà ta’ California 1317.1 għall-Membri Knox-Keene (a) kundizzjoni medika li timmanifesta ruħha b’sintomi akuti ta’ severità suffiċjenti (inkluż uġigħ qawwi) b’tali mod li n-nuqqas ta’ attenzjoni medika immedjata tista’ raġonevolment mistenni li jirriżulta li jpoġġi s-saħħa tal-Membru f'periklu serju, jew indeboliment serju għall-funzjonijiet tal-ġisem, jew disfunzjoni serja ta' kwalunkwe ġisem. organu jew parti jew (b) disturb mentali li jimmanifesta ruħu b'sintomi akuti ta' severità suffiċjenti li jagħmel lill-Membru periklu immedjat għalihom infushom jew għall-oħrajn, jew immedjatament ma jkunx jista' jipprovdi għal, jew juża, ikel, kenn, jew ħwejjeġ minħabba id-disturb mentali; jew (ii) kif definit mod ieħor mil-liġi applikabbli (inkluż iżda mhux limitat għal Emergency Medical Treatment and Active Labor Act (EMTALA) f'42 United States Code 1395dd u r-regolamenti ta' implimentazzjoni tiegħu).

Is-Servizzi ta' Emerġenza għall-iskrinjar u l-istabbilizzazzjoni ta' Membru li jbati minn kundizzjoni medika ta' emerġenza kif definit hawn fuq ma jeħtiġux awtorizzazzjoni minn qabel.

Servizzi ta' Emerġenza 

• Jekk is-Servizzi ta' Emerġenza jiġu pprovduti biex jissorveljaw u jistabbilizzaw pazjent f'Kalifornja, huma koperti f'sitwazzjonijiet meta teżisti kundizzjoni ta' emerġenza (kif definita hawn fuq)
• Ladarba pazjent ikun stabbilizzat, it-tabib li qed jikkura huwa meħtieġ li jikkomunika ma' KP għall-approvazzjoni biex jipprovdi aktar kura jew biex iwettaq trasferiment.

Talba ta' Emerġenza
Iċ-ċirkostanzi li ġejjin jiġu kkunsidrati meta l-kont jiġi pproċessat għall-ħlas:

• Jekk is-servizzi u l-provvisti humiex koperti taħt il-pjan ta' benefiċċju tal-Membru
• Il-Membri għandhom pjanijiet ta' benefiċċji li jvarjaw, u xi pjanijiet ta' benefiċċji jistgħu ma jkoprux it-trattament kontinwu jew ta' segwitu f'faċilità li mhix pjan. Għalhekk, il-Fornitur għandu jikkuntattja lill-Prospettiva ta' Emerġenza ta' KPview Programm (EPRP) qabel ma tipprovdi servizzi ta’ wara l-istabbilizzazzjoni.

Emerġenza Prospettiva Review Programm (EPRP)
L-EPRP jipprovdi sistema ta' notifika fl-istat kollu relatata mas-servizzi ta' emerġenza għall-Membri. Awtorizzazzjoni minn qabel mhix meħtieġa għal ammissjonijiet ta 'emerġenza. Il-kura ta' wara l-istabbilizzazzjoni f'faċilità mhux tal-pjan għandu jkollha awtorizzazzjoni minn qabel mill-EPRP. L-EPRP għandu jiġi kkuntattjat qabel l-ammissjoni ta' Membru stabbilizzat f'faċilità mhux tal-Pjan. KP jista' jirranġa għal dħul kontinwu fl-isptar meħtieġ medikament fil-faċilità jew jittrasferixxi lill-Membru fi sptar ieħor wara li l-Membru jiġi stabbilizzat.

Meta Membru jippreżenta f'kamra ta' emerġenza għat-trattament, nistennew li l-Fornitur jagħmel trija u jittratta lill-Membru skond ir-rekwiżiti ta' EMTALA, u li jikkuntattja lill-EPRP ladarba l-Membru jkun ġie stabbilizzat jew inbdiet il-kura ta' stabbilizzazzjoni.* Il-Fornitur jista' jikkuntattja lill-EPRP fi kwalunkwe ħin. ħin, inkluż qabel l-istabbilizzazzjoni sal-punt legalment u klinikament xieraq, biex tirċievi informazzjoni rilevanti tal-istorja medika speċifika għall-pazjent li tista’ tassisti lill-Fornitur fl-isforzi ta’ stabbilizzazzjoni tiegħu u kwalunkwe kura sussegwenti ta’ wara l-istabbilizzazzjoni. L-EPRP għandu aċċess għall-istorja medika tal-Membri, inklużi r-riżultati tat-testijiet reċenti, li jistgħu jgħinu biex iħaffu d-dijanjosi u jinfurmaw aktar kura.

Taħt ir-regolamenti EMTALA Fornituri jistgħu, iżda mhumiex meħtieġa li, jikkuntattjaw lill-EPRP ladarba tkun inbdiet il-kura stabilizzanti iżda qabel l-istabbilizzazzjoni attwali tal-pazjent jekk tali kuntatt ma jdewwemx il-kura meħtieġa jew inkella jagħmel ħsara lill-pazjent.

EPRP
800-447-3777 Disponibbli 7 ijiem fil-ġimgħa 24 siegħa kuljum

L-EPRP huwa disponibbli 24 siegħa kuljum, kull jum tas-sena u jipprovdi: 

• Aċċess għal informazzjoni klinika biex jgħin lill-Fornitur fl-evalwazzjoni tal-kundizzjoni ta’ Membru u biex it-tobba tagħna u t-tobba kuranti fil-faċilità jkunu jistgħu jiddeterminaw malajr it-trattament xieraq għall-Membru
• Diskussjoni ta' tabib ta' emerġenza għal tabib ta' emerġenza dwar il-kundizzjoni ta' Membru
• Awtorizzazzjoni ta' kura ta' wara l-istabbilizzazzjoni jew assistenza biex isiru arranġamenti xierqa ta' kura alternattiva

Kura ta' wara l-Istabbilizzazzjoni
Jekk ikun hemm qbil reċiproku fil-ħin tat-telefonata dwar il-provvista ta’ servizzi ta’ wara l-istabbilizzazzjoni, l-EPRP jawtorizza lill-Fornitur biex jipprovdi s-servizzi miftiehma u joħroġ numru ta’ awtorizzazzjoni ta’ konferma. Jekk mitlub, l-EPRP jipprovdi wkoll, bil-faks jew mezzi elettroniċi oħra, konferma bil-miktub tas-servizzi awtorizzati u n-numru tal-konferma. KP jibgħat kopja tal-awtorizzazzjoni lill-uffiċċju tan-negozju tal-faċilità fi żmien 24 siegħa mid-deċiżjoni tal-awtorizzazzjoni. Dan in-numru tal-awtorizzazzjoni għandu jiġi inkluż mat-talba għall-ħlas għas-servizzi awtorizzati. In-numru tal-awtorizzazzjoni huwa meħtieġ għall-ħlas, flimkien mal-informazzjoni kollha raġonevolment rilevanti relatata mas-servizzi ta' wara l-istabbilizzazzjoni fuq is-sottomissjoni tat-talba konsistenti mal-informazzjoni pprovduta lill-EPRP bħala l-bażi għall-awtorizzazzjoni.

• L-EPRP irid ikun ikkonferma li l-Membru kien eliġibbli għal u kellu kopertura tal-benefiċċji għas-servizzi awtorizzati ta' wara l-istabbilizzazzjoni pprovduti qabel il-forniment ta' servizzi ta' wara l-istabbilizzazzjoni.
• Jekk l-EPRP jawtorizza d-dħul ta' Membru klinikament stabbli fil-faċilità, il-Maniġer tal-Każ tas-Servizzi ta' Barra ta' KP se jsegwi l-kura ta' dak il-Membru fil-faċilità sal-ħruġ jew it-trasferiment.
• EPRP jista' jitlob li l-Membru jiġi trasferit għal faċilità magħżula mill-KP għal kura kontinwa jew EPRP jista' jawtorizza ċerti servizzi ta' wara l-istabbilizzazzjoni fil-faċilità tiegħek. F'ħafna każijiet, dawn is-servizzi ta' wara l-istabbilizzazzjoni se jingħataw taħt il-ġestjoni ta' tabib li huwa membru tal-persunal mediku tal-faċilità tiegħek u li jkun ikkuntratta ma' KP biex jamministra l-kura tal-Membri tagħna li qed jiġu kkurati fi sptarijiet tal-komunità.
• L-EPRP jista' jiċħad l-awtorizzazzjoni għal xi wħud jew is-servizzi kollha ta' wara l-istabbilizzazzjoni. Iċ-ċaħda verbali tal-awtorizzazzjoni tiġi kkonfermata bil-miktub. Jekk l-EPRP jiċħad l-awtorizzazzjoni għall-kura ta' wara l-istabbilizzazzjoni mitluba, KP m'għandux ikollu responsabbiltà finanzjarja għas-servizzi jekk il-Fornitur madankollu jagħżel li jipprovdi l-kura. Jekk il-Membru jinsisti li jirċievi tali kura ta' wara l-istabbilizzazzjoni mhux awtorizzata mill-faċilità, nirrakkomandaw bil-qawwa li l-faċilità teħtieġ li l-Membru jiffirma formola ta' responsabbiltà finanzjarja li jirrikonoxxi u jaċċetta l-unika responsabbiltà finanzjarja tiegħu jew tagħha għall-ispiża tal-kura ta' wara l-istabbilizzazzjoni mhux awtorizzata. u/jew servizzi.
• Jekk il-Membru jiġi ammess fil-faċilità bħala parti mill-proċess ta’ stabbilizzazzjoni u l-faċilità tkun għadha ma kinitx f’kuntatt mal-EPRP, il-faċilità għandha tikkuntattja lill-Maniġer tal-Każ tas-Servizzi ta’ Barra lokali fuq in-numru xieraq (ara l-informazzjoni ta’ kuntatt ta’ dan il-Manwal tal-Fornitur) biex jiddiskuti l-awtorizzazzjoni għad-dħul kontinwu kif ukoll kwalunkwe kura addizzjonali xierqa ta' wara l-istabbilizzazzjoni ladarba l-kundizzjoni tal-Membru tkun stabbilizzata.

Konkorrenti Review

• L-Uffiċċju u t-Tobba tal-Pjan tas-Servizzi tar-Riżorsi għall-Użu ta’ Barra l-Kalifornja tat-Tramuntana (NCAL OURS) se jwettqu ri konkorrenti.views b'kollaborazzjoni mal-faċilitajiet. Ir-riview jista' jsir telefonikament jew fuq il-post skont il-protokolli tal-faċilità u r-re onsite tal-KPview politika u proċedura, kif applikabbli.
• Awtorizzazzjoni minn qabel mhix meħtieġa għal sptarijiet barra mill-pjan li jipprovdu servizzi ta 'screening u stabbilizzazzjoni fil-Kalifornja. Il-Maniġers tal-Każ tas-Servizzi Barra jaħdmu mat-tobba biex jevalwaw fl-istess ħin l-adegwatezza u l-indikazzjoni tal-kura barra mill-pjan. KP se jiffaċilita t-trasferiment u jikkoordina l-kura kontinwa meħtieġa mill-Membri li huma determinati li jkunu klinikament stabbli għat-trasferiment għal KFH jew sptar kontraenti.
• Meta jiġu identifikati problemi ta' utilizzazzjoni, KP se taħdem mal-faċilità biex tiżviluppa u timplimenta protokolli li huma maħsuba biex itejbu l-provvista ta' servizzi għall-Membri tagħna. Se jiġi stabbilit proċess konġunt ta' monitoraġġ biex jiġi osservat għal titjib u kooperazzjoni kontinwi.

NCAL OURS u l-Fornituri jikkollaboraw fuq ri konkorrentiview attivitajiet li jinkludu, iżda mhumiex limitati għal:

• monitoraġġ tat-tul taż-żjara/żjarat
• għoti ta' awtorizzazzjoni għal jum/servizz, ċertifikazzjoni mill-ġdid, ġustifikazzjoni
• jattendi konferenzi dwar il-kura tal-pazjent u laqgħat ta’ riabilitazzjoni
• bl-użu ta' benchmarking komunitarju għall-ammissjonijiet u t-tul medju tas-soġġorn (ALOS)
• l-istabbiliment ta' miri ta' pazjenti għall-Membri
• twettiq ta’ żjarat jew rapporti telefoniċi, kif meħtieġ
• jiżviluppaw pjanijiet ta’ kura

Informazzjoni ta' Kuntatt dwar il-Case Management Hub

L-informazzjoni ta' kuntatt speċifika għal NCAL OURS hija kif ġej:

• Linja tat-Telefon Prinċipali: 925-926-7303
• Linja tat-telefon bla ħlas: 1-888-859-0880
• eFax: 1-877-327-3370

L-uffiċċju tal-NCAL OURS jinsab f'Walnut Creek, li jipprovdi appoġġ għall-Membri kollha tal-KP tat-Tramuntana tal-Kalifornja li ddaħħlu fi kwalunkwe sptar mhux tal-KP, inklużi dawk il-Membri ammessi barra miż-żona tas-servizz tal-KP u barra mill-pajjiż.

Ċaħdiet u Appelli tal-Fornitur

• Informazzjoni dwar ċaħda jew proċeduri ta' appell hija disponibbli permezz ta' Online Affiljat jew billi tikkuntattja lill-Coperture Decision Support Unit (CDSU) jew iċ-Ċentru ta' Kuntatt tas-Servizzi tal-Membri (MSCC). Jekk jogħġbok irreferi għall-avviż ta' ċaħda bil-miktub għal informazzjoni ta' kuntatt applikabbli jew ikkuntattja lill-MSCC.
• Meta ssir ċaħda, il-Fornitur jintbagħat ittra ta’ ċaħda UM akkumpanjata mill-isem u n-numru tat-telefon dirett ta’ min jieħu d-deċiżjonijiet. Id-deċiżjonijiet kollha dwar l-adegwatezza u l-indikazzjoni jittieħdu minn tobba jew kliniċisti liċenzjati (kif xieraq għas-servizzi tas-saħħa fl-imġiba). Tobba UM dawk li jieħdu d-deċiżjonijiet jinkludu iżda mhumiex limitati għal, tabib DME champions, APICs għal Servizzi ta’ Barra, Uffiċċju tad-Diżabilità tal-Iżvilupp Pedjatriku, tobba oħra ċċertifikati mill-bord, jew prattikanti tas-saħħa fl-imġieba.
• Jekk it-tabib jew il-prattikant tas-saħħa fl-imġieba ma jaqbilx ma’ deċiżjoni li tikkonċerna l-adegwatezza u l-indikazzjoni, il-Fornitur jista’ jikkuntattja lil min jieħu d-deċiżjonijiet tal-UM fuq il-paġna ta’ quddiem tal-ittra jew lit-Tabib Kap għal diskussjoni fil-faċilità lokali. Il-fornituri jistgħu wkoll jikkuntattjaw lid-dipartiment tal-ħruġ li huwa identifikat fl-ittra għal informazzjoni addizzjonali.

Ippjanar ta' Kwittanza

• Fornituri bħal sptarijiet u faċilitajiet psikjatriċi għal pazjenti internati huma mistennija li jipprovdu servizzi ta’ ppjanar ta’ kwittanza għall-Membri u li jikkoperaw ma’ KP biex jiżguraw ħruġ f’waqtu u xieraq meta t-tabib kuranti jiddetermina li l-membru m’għadux jeħtieġ kura akuta fil-livell ta’ pazjent intern.
• Il-fornituri għandhom jaħtru persunal biex jipprovdi ppjanar ta' kwittanza proattiv u kontinwu. Is-servizzi tal-ippjanar tal-ħruġ għandhom jibdew mad-dħul tal-Membru u jitlestew sad-data tal-ħruġ tal-ħruġ medikament xierqa. Il-pjanifikatur tal-ħruġ tal-Fornitur għandu jkun kapaċi jidentifika l-ostakli għall-ħruġ u jiddetermina data stmata tal-ħruġ. Fuq talba mill-KP, il-Fornituri se jissottomettu dokumentazzjoni tal-proċess ta' ppjanar ta' kwittanza.
• Il-pjanifikatur tal-kwittanza tal-Fornitur, b'konsultazzjoni mal-Koordinatur tal-Kura, se jirranġa u jikkoordina t-trasport, DME, appuntamenti ta' segwitu, riferimenti xierqa għal servizzi tal-komunità, u kwalunkwe servizz ieħor mitlub minn KP.
• Il-Fornitur għandu jitlob awtorizzazzjoni minn qabel għal kura ta' segwitu medikament meħtieġa wara l-ħruġ.

Informazzjoni UM

Biex tiffaċilita s-sorveljanza tal-KP UM, il-Fornitur jista' jintalab jipprovdi informazzjoni lill-persunal tal-KP UM dwar il-faċilità tal-Fornitur. Tali informazzjoni addizzjonali tista’ tinkludi, iżda mhix limitata għal, id-dejta li ġejja:

• Numru ta' ammissjonijiet għal pazjenti internati
• Numru ta' riammissjonijiet ta' pazjenti internati fis-7 ijiem ta' qabel
• Numru ta' ammissjonijiet f'dipartimenti ta' emerġenza
• Tip u numru ta' proċeduri mwettqa
• Numru ta' konsultazzjonijiet
• Numru ta' Membri mejtin
• Numru ta' awtopsji
• ALOS
• Assigurazzjoni tal-Kwalità/Peer Review Proċess
• Numru ta' każijiet reviewed
• Azzjoni finali meħuda għal kull każ reviewed
• Sħubija fil-Kumitat (parteċipazzjoni kif tirrigwarda l-Membri u biss skond it-termini tal-kuntratt tiegħek)
• Użu ta' aġenti psikofarmakoloġiċi
• Informazzjoni oħra rilevanti KP jista' jitlob

Ġestjoni tal-Każijiet

• Il-Koordinaturi tal-Kura jaħdmu ma' Fornituri li qed jikkuraw biex jiżviluppaw u jimplimentaw pjanijiet ta' kura għal Membri morda b'mod akut, morda kroniku, jew feruti. Il-persunal tal-ġestjoni tal-każi tal-KP jista’ jinkludi infermiera u ħaddiema soċjali, li jassistu fl-arranġament tal-kura fl-aktar ambjent xieraq u jgħinu fil-koordinazzjoni ta’ riżorsi u servizzi oħra.
• Il-PCP ikompli jkun responsabbli għall-ġestjoni tal-kura ġenerali tal-Membru. Hija r-responsabbiltà tal-Fornitur li jibgħat rapporti lit-tabib li jirreferu, inkluż lill-PCP, ta' kwalunkwe konsultazzjoni ma', jew trattament mogħti lill-Membru. Dan jinkludi kwalunkwe talba għal awtorizzazzjoni jew inklużjoni ta' Membru fi programm ta' ġestjoni tal-każ.

Linji Gwida ta' Prattika Klinika

Linji Gwida ta' Prattika Klinika (CPGs)

• Linji Gwida ta' Prattika Klinika (CPGs) huma referenzi kliniċi użati biex jedukaw u jappoġġaw deċiżjonijiet kliniċi minn prattikanti fil-punt tal-kura fil-forniment ta' servizzi tas-saħħa akuti, kroniċi u ta' mġieba. L-użu ta' CPGs minn prattikanti huwa diskrezzjonali. Madankollu, is-CPGs jistgħu jgħinu lill-Fornituri jipprovdu lill-Membri b'kura bbażata fuq l-evidenza li hija konsistenti ma' standards ta' kura rikonoxxuti professjonalment.
• L-iżvilupp tas-CPGs huwa determinat u prijoritizzat skont kriterji stabbiliti, li jinkludu diversi pazjenti affettwati minn kundizzjoni/ħtieġa partikolari, tħassib dwar il-kwalità tal-kura u varjazzjoni eċċessiva fil-prattika klinika, kwistjonijiet regolatorji, interessi ta’ min iħallas, spiża, ħtiġijiet operattivi, mandati ta’ tmexxija, u prerogattivi.
• Tobba u prattikanti oħra huma involuti fl-identifikazzjoni ta 'suġġetti CPG, kif ukoll l-iżvilupp, riview, u l-approvazzjoni tas-CPGs kollha. It-tim tas-CPG jinkludi grupp ewlieni u multidixxiplinarju ta’ tobba li jirrappreżentaw l-ispeċjalitajiet mediċi l-aktar affettwati mis-suġġett tas-CPG, kif ukoll edukaturi tas-saħħa, spiżjara, jew professjonisti mediċi oħra.
• Is-CPGs huma sponsorjati u approvati minn grupp wieħed jew aktar ta' Kapijiet Kliniċi, kif ukoll mid-Direttur Mediku tal-Linji Gwida. Linji gwida stabbiliti huma rutina mill-ġdidviewed u aġġornat. Is-CPGs huma disponibbli billi tikkuntattja lill-MSCC jew lit-Tabib tal-Pjan li jirreferi.

Servizzi tal-Ispiżerija/Formularju tad-Droga

KP żviluppat programm farmaċewtiku ta' kwalità u kost-effettiv li jinkludi t-terapewtika u l-ġestjoni tal-formularji. Il-Kumitat Reġjonali tal-Ispiżerija u Terapewtika (P&T) reviews u jippromwovi l-użu tat-terapiji tad-droga l-aktar sikuri, effettivi u kost-effettivi, u jaqsam "L-Aħjar Prattiċi" mar-Reġjuni KP kollha. Il-proċess ta' evalwazzjoni tal-Formularju tal-Kumitat Reġjonali P&T jintuża biex jiġi żviluppat il-Formularju tad-Droga tal-KP (Formularju) applikabbli għall-użu minn prattikanti tal-KP. Tobba kuntrattati huma mħeġġa jużaw u jirreferu għall-Formularju Reġjonali tad-Droga meta jippreskrivu medikazzjoni għall-Membri (disponibbli fuq http://kp.org/formulary). Il-politiki dwar il-Kopertura tad-Droga u l-Benefiċċji jistgħu jinstabu fuq: https://kpnortherncal.policytech.com/ taħt it-taqsima, Politiki tal-Ispiżerija: Benefiċċji tal-Kopertura tad-Droga.

• Għall-Membri tal-KP Medi-Cal mingħajr kopertura primarja alternattiva, mediċini, provvisti u supplimenti medikament meħtieġa huma koperti mid-DHCS, mhux mill-KP. Il-kopertura hija bbażata fuq il-linji gwida tal-Lista tad-Droga tal-Kuntratti tad-DHCS u l-kriterji tal-kopertura tal-Medi-Cal. Id-DHCS Drug Formulary, imsejjaħ il-Kuntratt Drug List, jista’ jiġi aċċessat online fuq: https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/cdl/.

Benefiċċji tal-Ispiżerija
Is-servizzi tal-ispiżerija huma disponibbli għall-Membri li għandhom pjanijiet ta’ benefiċċju li jipprovdu kopertura għal programm ta’ mediċini bir-riċetta. Għal informazzjoni dwar pjanijiet ta' benefiċċji speċifiċi għall-membri, jekk jogħġbok ikkuntattja lill-MSCC.

Mili Preskrizzjonijiet

• Il-Formularju jista' jiġi aċċessat onlajn f'format li jista' jitfittex. Jipprovdi l-lista ta’ mediċini approvati għal użu ġenerali minn prattikanti li jippreskrivu. Għal aċċess għall-verżjoni online tal-Formularju fuq l-Internet jew biex titlob kopja fuq il-karta, jekk jogħġbok irreferi għall-istruzzjonijiet fl-aħħar ta’ din it-taqsima.
• L-ispiżeriji tal-KP ma jkoprux riċetti miktuba minn Tobba mhux tal-Pjan sakemm ma tkunx inħarġet awtorizzazzjoni għall-kura minn dak it-Tabib mhux tal-Pjan. Jekk jogħġbok fakkar lill-Membri li għandhom iġibu kopja tal-awtorizzazzjonijiet tagħhom lill-ispiżerija tal-KP meta jimlew ir-riċetta. F'ċirkostanzi limitati, il-membri jista 'jkollhom disinn ta' pjan ta 'benefiċċju li jkopri preskrizzjonijiet minn Fornituri mhux KP, bħal għal drogi psikotropiċi jew mediċini IVF.
• Il-prattikanti huma mistennija jippreskrivu mediċini inklużi fil-Formularju sakemm ma tkunx sodisfatta mill-inqas waħda mill-eċċezzjonijiet elenkati taħt "Preskrizzjoni ta' Drogi Mhux Formularji" f'din it-taqsima. Jekk ikun hemm bżonn li tiġi preskritta mediċina mhux tal-formularju, ir-raġuni tal-eċċezzjoni għandha tkun indikata fuq ir-riċetta.
• Membru jista’ jitlob eċċezzjoni tal-Formularja billi jikkuntattja lit-tabib tal-KP tiegħu direttament permezz ta’ messaġġi siguri jew permezz tal-MSCC u tipikament jirċievi tweġiba, inkluża r-raġuni għal kwalunkwe ċaħda, fi żmien Jumejn tax-Xogħol minn meta jirċievi t-talba.
• Il-Membri jkunu responsabbli li jħallsu l-prezz sħiħ tal-medikazzjoni tagħhom jekk il-mediċini mitluba huma (i) mediċini mhux formularji mhux meħtieġa mill-kundizzjoni tas-saħħa tagħhom, (ii) esklużi mill-kopertura (jiġifieri, użu kożmetiku), jew (iii) mhux preskritti. minn Fornitur awtorizzat jew tal-Pjan. Kwalunkwe mistoqsija għandha tkun diretta lill-MSCC.

Preskrizzjoni ta' Drogi Mhux Formularji
Drogi mhux formularji huma dawk li għadhom ma ġewx mill-ġdidviewed, u dawk id-drogi li ġew reviewed iżda mogħtija status mhux formularju mill-Kumitat Reġjonali P&T. Madankollu, is-sitwazzjonijiet deskritti hawn taħt jistgħu jippermettu li mediċina mhux tal-formularju tkun koperta mill-benefiċċju tad-droga tal-Membru.

• Membri ġodda
  Jekk meħtieġ u l-pjan ta’ benefiċċju tal-Membru jipprovdi, Membri ġodda jistgħu jkunu koperti għal provvista inizjali (sa 100 jum għall-Membri Kummerċjali u mill-inqas provvista ta’ xahar ta’ medikazzjoni għall-Membri tal-Medicare) ta’ kwalunkwe medikazzjoni “mhux Formulari” preskritta qabel biex tippermetti il-Membru ħin biex jagħmel appuntament biex jara fornitur tal-KP. Jekk il-Membru ma jarax fornitur tal-KP fl-ewwel 90 jum ta' reġistrazzjoni, għandu jħallas il-prezz sħiħ għal kwalunkwe mili mill-ġdid ta' mediċini mhux tal-formularju.
• Membri Eżistenti
  Mediċina mhux tal-formularju tista' tiġi preskritta għal Membru jekk ikollu allerġija, intolleranza għal, jew falliment ta' trattament bl-alternattivi Formularji kollha jew ikollu ħtieġa speċjali li teħtieġ li l-Membru jirċievi mediċina mhux formularja. Biex il-Membru jkompli jirċievi l-medikazzjoni mhux tal-formularju koperta taħt il-benefiċċju tad-droga tiegħu, ir-raġuni tal-eċċezzjoni trid tiġi pprovduta fuq ir-riċetta.

NOTA:
Ġeneralment, mediċini mhux tal-formularju mhumiex maħżuna fl-ispiżeriji KP. Għalhekk, qabel ma tippreskrivi droga mhux tal-formularju, ċempel lill-ispiżerija biex tivverifika li l-mediċina tkun disponibbli f'dak is-sit. Il-KP Formulary jista' jinstab fuq http://kp.org/formulary.

• Ispiżeriji
  L-ispiżeriji KP jipprovdu varjetà ta’ servizzi li jinkludu: il-mili ta’ riċetti ġodda, it-trasferiment ta’ riċetti minn spiżerija oħra, u l-provvista ta’ mili mill-ġdid u konsultazzjonijiet dwar il-medikazzjoni.
• Miljiet mill-ġdid tat-telefown u l-Internet
  • Il-membri jistgħu jitolbu mili mill-ġdid fuq il-preskrizzjonijiet tagħhom, bi jew mingħajr riċetti li jkun fadal, billi jċemplu n-numru tal-mili mill-ġdid tal-ispiżerija fuq it-tikketta tal-preskrizzjoni tagħhom. It-talbiet kollha tat-telefon għandhom ikunu akkumpanjati mill-isem tal-Membru, l-MRN, in-numru tat-telefon bi nhar, in-numru tal-preskrizzjoni, u l-informazzjoni tal-karta ta’ kreditu jew debitu.
  • Il-Membri jistgħu wkoll jerġgħu jimlew il-preskrizzjonijiet tagħhom onlajn billi jaċċessaw il-Membru tal-KP websit fuq http://www.kp.org/refill.
• Ordni bil-Posta
  • Membri b'benefiċċju ta' mediċina bir-riċetta huma eliġibbli biex jużaw is-servizz KP "Preskrizzjoni bil-Posta". Għal aktar informazzjoni dwar il-preskrizzjonijiet tal-ordnijiet bil-posta jekk jogħġbok ikkuntattja lill-Ispiżerija tal-Ordni bil-Posta fuq 888-218-6245.
  • Il-mediċini għall-manutenzjoni biss għandhom jiġu ordnati għall-kunsinna bil-posta. Preskrizzjonijiet akuti bħal antibijotiċi jew mediċini għall-uġigħ għandhom jinkisbu minn spiżerija KP biex jiġi evitat dewmien fit-trattament.
• Drogi għall-Użu Ristrett
  Xi mediċini (jiġifieri, kimoterapija) huma ristretti għall-preskrizzjoni biss minn speċjalisti approvati KP. Drogi ristretti huma nnutati fil-Formularju. Jekk għandek xi mistoqsijiet dwar il-preskrizzjoni ta' mediċini ristretti, jekk jogħġbok ċempel lill-ispiżerija ewlenija fil-faċilità lokali tal-KP.
• Sitwazzjonijiet ta' Emerġenza
  • Jekk tkun meħtieġa medikazzjoni ta’ emerġenza meta l-ispiżeriji tal-KP ma jkunux miftuħa, il-Membri jistgħu jużaw spiżeriji barra mill-KP. Peress li l-Membru se jkollu jħallas il-prezz bl-imnut sħiħ f'din is-sitwazzjoni, għandu jingħata struzzjonijiet biex tniżżel formola ta' talba minn KP.org jew biex iċempel lis-Servizzi tal-Membri fuq 800-464-4000 (TTY: 711) biex tikseb formola ta’ talba li għandha tiġi rimborżata għall-ispiża tar-riċetta bit-tnaqqis ta’ kwalunkwe kopagamenti, ko-assigurazzjoni u/jew deduċibbli
    (xi kultant imsejjaħ Member Cost Share) li jista’ japplika.
  • Hija r-responsabbiltà tiegħek li tissottometti talbiet dettaljati għal servizzi pprovduti lill-Membri b'mod sħiħ u f'waqtu mill-Ftehim tiegħek, dan il-Manwal tal-Fornitur, u l-liġi applikabbli. Il-KFHP hija responsabbli għall-ħlas tal-pretensjonijiet bil-Ftehim tiegħek. Jekk jogħġbok innota li dan il-Manwal tal-Fornitur ma jindirizzax is-sottomissjoni ta' talbiet għal prodotti kompletament assigurati jew iffinanzjati minnha nnifisha sottoskritti jew amministrati minn Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC).

Dokumenti / Riżorsi

KAISER PERMANENTE Programm ta' Ġestjoni tal-Użu u Ġestjoni tar-Riżorsi [pdfManwal tas-Sid Programm ta 'Ġestjoni tal-Użu u Ġestjoni tar-Riżorsi, Programm ta' Ġestjoni u Ġestjoni tar-Riżorsi, Programm ta 'Ġestjoni tar-Riżorsi, Programm ta' Ġestjoni, Programm

Referenzi

• Manwal għall-Utent