KAISER PERMANENTE Барномаи идоракунии истифода ва идоракунии захираҳо

Мушаххасоти:

• Барномаи идоракунии истифода ва идоракунии захираҳо
• Мутобиқати Кодекси саломатӣ ва бехатарии Калифорния (H&SC) / Санади Нақшаи Хизматрасонии Тандурустии Нокс-Кин
• Риояи нақшаи нигоҳубини идорашавандаи аккредитатсияи NCQA, стандартҳои CMS, DMHC ва DHCS
• Ҷамъоварии маълумот барои риояи қоидаҳои иёлот ва федералӣ
• Тадқиқоти мунтазами қаноатмандии аъзоён ва таҷрибаомӯзон

Дастурҳои истифодаи маҳсулот

1. Идоракунии истифода ва идоракунии захираҳоview:
   Барномаи идоракунии истифода (UM) ва идоракунии захираҳо (RM) риояи талаботи қонунӣ ва стандартҳои аккредитатсияро таъмин мекунад. Ҷамъоварии маълумот ва пурсишҳо барои муайян кардани самтҳои беҳтар кардани нигоҳубин кӯмак мекунанд.
2. Муносибати тиббӣ:
   Барои баъзе хидматҳо, ба истиснои ҳолатҳои фавқулодда иҷозати пешакӣ талаб карда мешавад. - Табибони нақша намудҳои гуногуни нигоҳубин, аз ҷумла нигоҳубини махсусро пешниҳод мекунанд. – Муроҷиатҳои беруна мумкин аст дар сурати мавҷуд набудани хидматҳои зарурӣ дар доираи Нақша.
3. Иҷозатномаи хидматҳо:
   Барои хадамоти статсионарӣ ва амбулаторӣ, ки дар нақшаи аъзо фаро гирифта шудаанд, иҷозати пешакӣ лозим аст. – Провайдерҳо бояд то ба охир расидани мӯҳлати дар хабар зикргардида хидматҳои ваколатдорро пешниҳод намоянд.

САВОЛҲОИ ЗИЁД ТАКРОРМЕШУДА:

• Савол: Кай иҷозати пешакӣ талаб карда мешавад?
  Ҷавоб: Иҷозати пешакӣ барои хадамоти муайяни тиббӣ, ба истиснои ҳолатҳои фавқулодда талаб карда мешавад.
• Савол: Чӣ тавр ман метавонам ҳолати иҷозатро тафтиш кунам?
  Ҷавоб: Барои кӯмак дар масъалаҳои маъмурӣ ва беморон бо MSCC тамос гиред ё ба рақами дар варақаи ваколатнома барои саволҳои муроҷиат номбаршуда занг занед.

Барview

Барview Барномаи идоракунии истифода ва идоракунии захираҳо

KFHP, KFH ва TPMG масъулияти идоракунии истифода (UM) ва идоракунии захираҳо (RM) муштараканд. KFHP, KFH ва TPMG барои таъмин ва ҳамоҳангсозии RM тавассути мониторинги ретроспективӣ, таҳлил ва бозсозӣ якҷоя кор мекунанд.view дар бораи истифодаи захираҳо барои маҷмӯи пурраи хидматҳои амбулаторӣ ва статсионарӣ, ки аз ҷониби табибон, беморхонаҳо ва дигар табибон ва провайдерҳо ба аъзоёни мо расонида мешаванд. RM ба иҷозати хидмат таъсир намерасонад. Бо вуҷуди ин, KP истифодаи хидматҳои аз ҷониби Провайдерҳо расонидашударо ба маҷмӯи додаҳое, ки мо тавассути RM меомӯзем, дохил мекунад.

UM равандест, ки аз ҷониби KP барои шумораи интихобшудаи хидматрасонии тиббӣ, ки аз ҷониби провайдери табобатшаванда дархост шудааст, барои муайян кардани он, ки оё хидмати дархостшуда аз ҷиҳати тиббӣ нишондода ва мувофиқ аст ё не. Агар хидмати дархостшуда аз ҷиҳати тиббӣ нишон дода шуда бошад ва мувофиқ бошад, хидмат ваколатдор аст ва Узв хадамотро дар ҷои клиникӣ мувофиқ мегирад, ки бо шартҳои фарогирии саломатии аъзо мувофиқ аст. UM, фаъолиятҳо ва вазифаҳо дорои дурнамои (пеш аз иҷозат), ретроспективӣ (даъвоҳои нав) мебошанд.view), ё аз нав ҳамзамонview (ҳангоми нигоҳубини аъзо) хизматрасонии тиббӣ. Қарорҳо дар бораи тасдиқ, тағир додан, таъхир ё рад кардани дархост пурра ё қисман ба мувофиқат ва нишондод асос ёфтаанд. Муайян кардани он, ки оё хидмат аз ҷиҳати тиббӣ нишон дода шудааст ва мувофиқ аст, дар асоси меъёрҳое, ки бо иштироки табибони фаъоли амалкунанда таҳия шудаанд, асос меёбад. Меъёрҳо ба принсипҳои солим ва равандҳои клиникӣ мувофиқандviewҳар сол таҳрир ва тасдиқ карда мешавад ва дар ҳолати зарурӣ нав карда мешавад.

Истифодаи KP review барнома ва равандҳо ба талаботи қонуние, ки дар Кодекси саломатӣ ва бехатарии Калифорния (H&SC) / Санади Нақшаи Хизматрасонии Тандурустии Нокс-Кин мавҷуданд, риоя мекунанд. Илова бар ин, раванди UM ба нақшаи нигоҳубини идорашавандаи аккредитатсияи NCQA, стандартҳои CMS, DMHC ва DHCS мувофиқат мекунад.

Ҷамъоварии маълумот ва пурсишҳо

• KP маълумоти UM-ро барои риояи қоидаҳои давлатӣ ва федералӣ ва талаботи аккредитатсия ҷамъ меорад. Арзёбии маълумоти UM минтақаҳоро барои беҳтар кардани ёрии статсионарӣ ва амбулаторӣ муайян мекунад.
• KP мунтазам тадқиқоти қаноатмандии аъзоён ва таҷрибаомӯзонро барои муайян кардани намунаҳо, тамоюлҳо ва имкониятҳои беҳбуди фаъолияти марбут ба равандҳои UM мегузаронад.
• Кормандони UM инчунин маълумотро дар бораи мувофиқат ва нишондодҳои хидматрасонии тиббӣ ва қарорҳои фарогирии фарогирии имтиёзҳо назорат ва ҷамъ мекунанд. Мутахассисони соҳаи тандурустии мувофиқи иҷозатномадор ҳама равандҳои UM ва RM-ро назорат мекунанд.

Мутобиқати тиббӣ

• Ҳангоми қабули қарорҳои UM, KP ба меъёрҳои хаттии мувофиқат ва нишондодҳо, ки дар ҳамкорӣ бо табибони амалӣ таҳия шудаанд, такя мекунад. Меъёрҳо ба далелҳои солимии клиникӣ асос ёфта, бо сиёсатҳои муқарраршуда ва риояи талаботи қонунгузорӣ таҳия шудаанд. Танҳо мутахассисони соҳаи тиб, ки мувофиқи иҷозатнома доранд, қарорҳои UM-ро дар бораи рад, таъхир ё тағир додани хидматҳои аз ҷониби провайдер дархостшуда қабул мекунанд. Ҳама қарорҳои UM дар шакли хаттӣ ба табиби дархосткунанда ирсол карда мешаванд. Ҳар як огоҳиномаи радкунии UM шарҳи клиникии сабабҳои қарор ва меъёрҳо ё роҳнамоеро, ки барои муайян кардани мувофиқат ва нишондодҳои нигоҳубин ё хидмат истифода мешаванд, дар бар мегирад. Қарорҳои UM ҳеҷ гоҳ ба ҳавасмандгардонии молиявӣ ё мукофотпулӣ асос намеёбандviewдухтури UM.
• Нақшаи табибон ҳамчун UM reviewОнҳо метавонанд роҳбарони табибони Хадамоти муроҷиати беруна, коршиносон ва мутахассисон (масалан, DME) ва/ё аъзои шӯроҳо ё кумитаҳои махсуси табибон бошанд (масалан, трансплантатсияи узвҳо, Хадамоти аутизм). Ин табибон дорои иҷозатномаҳои ҷорӣ ва бемаҳдуд барои амалияи тиб дар Калифорния ва дорои таҳсилоти мувофиқ, омӯзиш ва таҷрибаи клиникии марбут ба хидматрасонии тиббии дархостшуда мебошанд. Ҳангоми зарурат, машварат бо табибони аз ҷониби шӯрои тасдиқшуда дар зер ихтисоси алоқаманд барои пешниҳоди тавсия оид ба қарори UM гирифта мешавад.

Муроҷиат ва иҷозат

Маълумоти Умумӣ

• Иҷозатномаи пешакӣ як раванди UM мебошад, ки барои хадамоти муайяни тиббӣ лозим аст. Аммо, барои аъзоёне, ки ба ёрии таъҷилӣ муроҷиат мекунанд, иҷозати пешакӣ талаб карда намешавад.1
• Табибони нақшавӣ нигоҳубини ибтидоии тиббӣ, саломатии рафторӣ, педиатрӣ ва OB-GYN ва инчунин нигоҳубини махсусро пешниҳод мекунанд. Аммо, Табибони нақша метавонанд Узвиро ба Таъминкунандаи ғайринақшавӣ муроҷиат кунанд, вақте ки Узв хидматҳо ва/ё лавозимоти фарогириро, ки дар Нақша дастрас нестанд ё ба таври фаврӣ таъмин карда намешаванд, талаб кунад. Раванди муроҷиатҳои беруна дар сатҳи муассиса оғоз меёбад ва Ёрдамчии табибони сар (APICs) оид ба хидматрасонии беруна (таъсирномаҳо) барои такрориviewмувофиқат, нишондод ва мавҷудияти хидматҳое, ки барои онҳо муроҷиат дархост шудааст.
• Дархост барои муроҷиат ба провайдери ғайринақшавӣ (Рефералҳои беруна) бояд бо иҷозати пешакӣ ва дар сатҳи муассисаи маҳаллӣ идора карда шавад. Пас аз пешниҳоди муроҷиат, он аз навviewаз ҷониби муассиса ва APIC барои муроҷиатҳои беруна барои муайян кардани дастрас будани хидматҳо дар Нақша. Дар акси ҳол, APIC мувофиқат ва нишондодро бо табиби дархосткунанда ё мутахассиси таъиншуда дар асоси хулосаи клиникии онҳо тасдиқ мекунад ва дархости муроҷиати берунаро тасдиқ мекунад. Муроҷиатҳои берунӣ барои хидматҳои мушаххас ба монанди DME, трансплантатсияи узвҳои сахт ва мағзи устухон ва табобати саломатии рафторӣ барои ихтилоли спектри аутизм бояд бо истифода аз меъёрҳои мушаххаси UM иҷозати пешакӣ гирифта шаванд. Ин дархостҳо оид ба хизматрасонии тиббӣ аз навviewБарои мувофиқат ва ишора аз ҷониби шӯроҳои тахассусӣ ва коршиносони табиб.
• Вақте ки KP Роҳхатҳоро барои як узв тасдиқ мекунад, провайдери беруна Иҷозатномаи хаттӣ барои иртибототи нигоҳубини тиббӣ мегирад, ки дар он номи табиби нақшаи муроҷиаткунанда, сатҳ ва миқёси хидматҳои ваколатдор ва шумораи боздидҳо ва/ё давомнокии табобат тафсилот мешавад. Узв мактубе мегирад, ки нишон медиҳад, ки муроҷиат барои узв барои дидани Провайдери мушаххаси беруна тасдиқ шудааст. Ҳама гуна хидматҳои иловагии берун аз доираи иҷозат бояд тасдиқи пешакӣ дошта бошанд. Барои гирифтани иҷозат барои хидматҳои иловагӣ, Провайдери беруна бояд бо табиби муроҷиаткунанда тамос гирад.
• Хидматҳои ваколатдор бояд пеш аз ба итмом расидани мӯҳлат ё пеш аз огоҳии KP дар бораи бекор кардани иҷозат пешниҳод карда шаванд. Мӯҳлати анҷоми мӯҳлат дар муоширати иҷозат барои кӯмаки тиббӣ ва/ё варақаи интиқоли беморон қайд карда мешавад.
• Барои кӯмак дар ҳалли масъалаҳои маъмурӣ ва беморон (масалан, имтиёзҳои аъзо ва мувофиқат), лутфан бо MSCC тамос гиред. Барои ҳолати иҷозатдиҳӣ ё саволҳо дар бораи раванди муроҷиат, лутфан ба рақами Саволҳои Муроҷиат, ки дар варақаи Авторизатсия номбар шудаанд, занг занед.

1 Ҳолати тиббии таъҷилӣ маънои (i) дар Кодекси саломатӣ ва бехатарии Калифорния 1317.1 барои аъзоёне, ки таҳти Санади Нокс-Кин муайян шудааст (a) ҳолати тиббие, ки бо аломатҳои шадиди дараҷаи кофӣ (аз ҷумла дарди шадид) зоҳир мешавад, ба тавре ки набудани Муносибати фаврии тиббӣ метавонад ба таври оқилона интизор шавад, ки саломатии аъзоро дар хатари ҷиддӣ қарор диҳад ё вайроншавии ҷиддии функсияҳои бадан, ё вайроншавии ҷиддии ягон узв ё қисми бадан; ё (б) бемории рӯҳӣ, ки бо аломатҳои шадиди вазнинии кофӣ зоҳир мешавад, ки он аъзоро барои худ ё дигарон хатари фаврӣ мегардонад ё бинобар бемории рӯҳӣ дарҳол наметавонад ғизо, манзил ё либосро таъмин кунад ё истифода барад; ё (ii) тавре ки қонуни амалкунанда тартиби дигаре муайян кардааст (аз ҷумла, вале бо Санади табобати таъҷилии тиббӣ ва меҳнати фаъол (EMTALA) дар 42 Кодекси Иёлоти Муттаҳидаи Амрико 1395dd ва қоидаҳои татбиқи он)

Иҷозатномаи хидматҳо

Иҷозатномаи пешакӣ ҳамчун шарти пардохти ҳама гуна хидматҳои статсионарӣ ва амбулаторӣ (ба истиснои хадамоти таъҷилӣ), ки ба таври дигар бо нақшаи имтиёзҳои аъзо фаро гирифта шудаанд, талаб карда мешавад. Дар ҳолате, ки хидматҳои иловагӣ ба аъзо бе иҷозати пешакӣ (ба истиснои табобатҳои тадқиқотӣ ё таҷрибавӣ ё дигар хидматҳои фаронанашаванда) пешниҳод карда шуда бошанд, ба Провайдер барои пешниҳоди чунин хидматҳо дар беморхонаи литсензияшудаи ёрии таъҷилӣ пардохт карда мешавад, агар ин хидматҳо бо онҳо алоқаманд бошанд. ба хидматҳое, ки қаблан иҷозат дода шуда буданд ва ҳангоми риояи ҳамаи шартҳои зерин:

1. Хизматрасониҳо дар вақти пешниҳоди онҳо аз ҷиҳати тиббӣ зарур буданд;
2. Хизматҳо пас аз соатҳои муқаррарии кории KP пешниҳод карда шуданд; ва
3. Системае, ки мавҷудияти намояндаи KP ё воситаи алтернативии иртиботро тавассути системаи электронӣ, аз ҷумла почтаи овозӣ ё почтаи электронӣ таъмин мекунад, мавҷуд набуд. Барои мисолample, KP дар давоми 30 дақиқа пас аз пешниҳоди дархост ба дархости иҷозатдиҳӣ ҷавоб дода наметавонист/ҷавоб надиҳад.

ШАРҲ: Иҷозат аз KP талаб карда мешавад, ҳатто вақте ки KP пардозандаи дуввум аст.

Қабули беморхонаҳо ба ғайр аз хадамоти таъҷилӣ
Табиби нақша метавонад як аъзоро ба беморхона барои қабул бе такрори пешакӣ муроҷиат кунадview. Кормандони RM як бори аввал мегузаронандview дар давоми 24 соати қабул бо истифода аз меъёрҳои будубоши дар беморхона барои тасдиқи сатҳи дахлдори нигоҳубин ва пешниҳоди хидматҳо. Менеҷерони парвандаҳои Ҳамоҳангсози нигоҳубини беморони муроҷиати KP (PCC-CMs) барои огоҳ кардани табиби табобаткунанда дар бораи ҳолати такрорӣ масъуланд.view натиҷа.

Дохилшавӣ ба муассисаи ҳамширагӣ (SNF)

• Агар сатҳи ғамхорӣ масъалае бошад ё хидматҳои дигар ба эҳтиёҷоти клиникии аъзо беҳтар қонеъ гардонанд, PCC-CM ба табиби фармоишгар/табобаткунанда барои муҳокимаи нақшаҳои алтернативии табобат, аз ҷумла қабул ба SNF хабар медиҳад.
• Табиби нақша метавонад аъзоро барои сатҳи баланди нигоҳубин дар SNF муроҷиат кунад. Иҷозатномаи хидматрасонӣ аз ҷониби PCC-CM идора карда мешавад ва тавсифи табобатҳои мушаххас, тасдиқшуда ва дигар хидматҳои ҳамширагӣ аз ҷиҳати тиббӣ заруриро дар асоси дастурҳои Medicare дар бар мегирад.
• Иҷозатҳои ибтидоии нигоҳубини тахассусӣ ба эҳтиёҷоти тиббии аъзо дар вақти қабул, имтиёзҳои аъзо ва мақоми мувофиқат асос ёфтаанд. Узв аз ҷониби PCC-CM дар бораи он, ки мӯҳлати будубоши ваколатдор ва пешбинишудаи онҳо чӣ гуна буда метавонад, огоҳ карда мешавад. Ҳолати клиникии аъзо ва арзёбии табиб дар бораи хулосаи ниҳоӣ дар давоми курси нигоҳубини аъзо дар SNF хабар медиҳад.
• SNF метавонад тамдиди иҷозат барои будубоши давомдорро талаб кунад. Ин дархост ба ҳамоҳангсози нигоҳубини SNF пешниҳод карда мешавад. Ин дархост аз нав астviewбарои мувофиқат ва нишондод таҳрир карда мешавад ва мумкин аст рад карда шавад, вақте ки бемор ба меъёрҳои хидматрасонии ботаҷриба мувофиқи Дастурҳои Medicare мувофиқат намекунад. Ҳамоҳангсози нигоҳубини SNF телефонӣ ё дар макон аз нав мегузаронадviewна камтар аз як ҳафта як маротиба барои арзёбии вазъи клиникии аъзо ва сатҳи ниёзҳои нигоҳубин ва муайян кардани мувофиқ будани идомаи иҷозат. Дар асоси эҳтиёҷоти нигоҳубини баландихтисос ва мувофиқати имтиёзҳо, рӯзҳои бештари SNF метавонанд тасдиқ карда шаванд. Агар рӯзҳои иловагӣ иҷозат дода шаванд, SNF аз KP иҷозати хаттӣ мегирад.

Дигар хидматҳои марбут ба будубоши SNF вақте иҷозат дода мешаванд, ки табиби нақшаи узв ё дигар мутахассиси аз ҷониби КП таъиншуда ба таври возеҳ чунин хадамот фармоиш диҳад. Ин хидматҳо метавонанд ҷузъҳои зеринро дар бар гиранд, аммо бо онҳо маҳдуд нестанд:

• Хизматрасонии лабораторӣ ва радиология
• Маводҳои махсус ё DME
• Нақлиёти ёрии таъҷилӣ (вақте ки аъзо ба меъёрҳо мувофиқат кунад)

Рақамҳои иҷозат барои пардохт талаб карда мешаванд

• KP талаб мекунад, ки рақамҳои иҷозат ба ҳама даъвоҳое, ки на танҳо SNF-ҳо, балки ҳама провайдерҳои ёрирасоне, ки ба Аъзои KP хидмат мерасонанд (масалан, фурӯшандагони мобилии радиологӣ) пешниҳод карда шаванд, дохил карда шаванд.
• Ин рақамҳои иҷозатдодашуда бояд аз ҷониби SNF ба провайдери хидматрасонии ёрирасон, беҳтараш дар вақти хидмат пешниҳод карда шаванд. Азбаски рақамҳои иҷозатдодашуда метавонанд тағир ёбанд, рақами иҷозати дар даъво пешниҳодшуда бояд дар санаи пешниҳоди хидмат эътибор дошта бошад. Лутфан таваҷҷӯҳ намоед, ки рақами дурусти иҷозат барои провайдерҳои хидматрасони ёрирасон метавонад иҷозати охирини ба SNF додашуда набошад.
• Масъулияти SNF барои пешниҳоди рақами дурусти иҷозат ба ҳамаи провайдерҳои хидматрасони ёрирасон дар вақти хидмат мебошад. Агар кормандони SNF ба рақами дурусти иҷозат боварӣ надошта бошанд, лутфан бо ҳамоҳангсози нигоҳубини SNF барои тасдиқ тамос гиред.

Саломатии хонагӣ/Хизматрасониҳои хоспис
Хизматрасонии тандурустии хонагӣ ва хоспис иҷозати пешакӣ аз KP талаб мекунад. Ҳам хидматрасонии саломатии хона ва ҳам хоспис бояд ба меъёрҳои зерин ҷавобгӯ бошанд, то тасдиқ карда шаванд:

• Табиби нақша бояд дархостҳоро оид ба хизматрасонии саломатӣ ва хоспис дар хона фармоиш диҳад ва роҳнамоӣ кунад
• Бемор узви мувофиқ аст
• Хидматҳо аз рӯи дастурҳои имтиёзҳо пешниҳод карда мешаванд
• Бемор дар ҷои истиқомати бемор нигоҳубинро талаб мекунад. Ҳар ҷое, ки бемор ҳамчун хона истифода мебарад, ҷои истиқомати бемор ҳисобида мешавад
• Муҳити хона муҳити бехатар ва мувофиқ барои қонеъ кардани эҳтиёҷоти бемор ва таъмини саломатии хона ё хоспис мебошад
• Интизории оқилона вуҷуд дорад, ки эҳтиёҷоти клиникии беморро Провайдер қонеъ карда метавонад

Меъёрҳои мушаххаси саломатӣ дар хона
Барои хизматрасонии тиббии хонагӣ иҷозати пешакӣ лозим аст. Меъёрҳои фарогирӣ иборатанд аз:

• Хидматҳо аз ҷиҳати тиббӣ барои ҳолати клиникии аъзо заруранд
• Бемор дар хона аст, ки он ҳамчун қобилияти тарк кардани хона бе ёрии дастгоҳҳои ёрирасон, нақлиёти махсус ё кӯмаки шахси дигар муайян карда мешавад.
• Агар бемор дар хона кам ва дар масофаи кӯтоҳ ҳузур дошта бошад, бемор метавонад дар хона ҳисобида шавад. Бемор дар хона ба ҳисоб намеравад, агар набудани нақлиёт ё қобилияти рондани мошин сабаби дар хона буданаш бошад
• Бемор ва / ё парастор (ҳо) омодаанд дар нақшаи нигоҳубин иштирок кунанд ва ба ҳадафҳои мушаххаси табобат кор кунанд.

Меъёрҳои нигоҳубини хоспис
Барои нигоҳубини хоспис иҷозати пешакӣ лозим аст. Меъёрҳои фарогирӣ иборатанд аз:

• Бемор ҳамчун бемории марговар тасдиқ карда мешавад ва ба меъёрҳои дастурҳои фоида барои хидматрасонии хоспис мувофиқат мекунад.

Таҷҳизоти тиббии устувор (DME)/ Протез ва ортотикӣ (P&O)
Барои DME ва P&O иҷозати пешакӣ лозим аст. KP дархостҳои иҷозатро барои мувофиқат дар асоси, вале бо ин маҳдуд накарда, арзёбӣ мекунад:

• Ба нигоҳубини аъзо ниёз дорад
• Татбиқи дастурҳои мушаххаси фоида
• Барои маълумоти иловагӣ дар бораи фармоиши DME, лутфан бо менеҷери таъиншудаи KP дар тамос шавед

Хидматҳои беморхонаи равонӣ, ғайр аз хадамоти таъҷилӣ
Табибони нақша аъзоёнро ба муассисаҳои психиатрӣ тавассути тамос бо ҳамоҳангсози равоншиносии KP/Call Center қабул мекунанд. Пас аз таъмини кат, KP барои Таъминкунандаи иншоот тасдиқи иҷозатро тавлид мекунад.

Нақлиёти ғайричашмдошт
Барои хидматрасонӣ ба аъзоёни мо ва ҳамоҳангсозии нигоҳубин бо провайдерҳои мо, KP дорои шӯъбаи мутамаркази нақлиёти тиббии 24 соата, 7 рӯз дар як ҳафта бо номи "HUB" барои ҳамоҳангсозӣ ва ба нақша гирифтани интиқоли тиббии ғайри таъҷилӣ. Ба HUB метавон дар ин ҷо муроҷиат кард 800-438-7404.

Нақлиёти тиббии ғайри таъҷилӣ (Гурни ван/вани аробачаи маъюбӣ)
Хидматҳои нақлиёти тиббии ғайри таъҷилӣ иҷозати пешакии KP-ро талаб мекунанд. Провайдерҳо бояд ба KP HUB занг зананд, то интиқоли тиббии бидуни таъҷилро дархост кунанд.

• Интиқоли тиббии ғайри таъҷилӣ метавонад барои аъзо манфиати фаро гирифташуда бошад ё набошад. Пардохт барои интиқоли тиббии ғайри таъҷилӣ метавонад рад карда шавад, агар KP иҷозати пешакӣ надода бошад ва интиқол тавассути HUB ҳамоҳанг карда нашавад.

Нақлиёти ёрии таъҷилии ғайри таъҷилӣ

• Интиқоли ёрии таъҷилии ғайри таъҷилӣ бояд аз ҷониби KP HUB иҷозат ва ҳамоҳанг карда шавад. Агар узв интиқоли ёрии таъҷилии ғайри таъҷилӣ ба Маркази тиббии KP ё ягон макони таъинкардаи КПро талаб кунад, провайдерҳо метавонанд бо KP тамос гиранд, то интиқоли аъзоро тавассути HUB ташкил кунанд. Таъминкунандагон набояд мустақиман бо ягон ширкати ёрии таъҷилӣ тамос гиранд, то интиқоли ваколатдори ёрии таъҷилии як аъзоро ташкил кунанд.
• Интиқоли ёрии таъҷилии таъҷилӣ метавонад барои аъзо манфиати фаро гирифташуда бошад ё набошад. Пардохт барои нақлиёти ёрии таъҷилии як узв метавонад рад карда шавад, агар KP иҷозати пешакӣ надода бошад ва интиқол тавассути HUB ҳамоҳанг карда нашавад.

Интиқол ба Маркази тиббии KP

• Агар бо сабаби тағир ёфтани ҳолати аъзо, узв нисбат ба муассисаи шумо сатҳи ғамхории шадидтареро талаб кунад, шумо метавонед интиқоли аъзоро ба Маркази тиббии KP дархост кунед. Ҳамоҳангсози нигоҳубин ё таъиншуда интиқоли мувофиқро тавассути HUB нақлиёти тиббии KP ташкил мекунад.
• Интиқол ба Маркази тиббии KP бояд аз ҷониби муассиса пас аз иртиботи шифоҳӣ бо кормандони дахлдори KP, ба монанди табиби TPMG SNF ё табиби шӯъбаи ёрии таъҷилӣ анҷом дода шавад. Барои гирифтани рӯйхати ҷории рақамҳои телефон барои интиқоли шӯъбаи фавқулодда бо ҳамоҳангсози нигоҳубин тамос гиред.
• Агар аъзо ба шӯъбаи ёрии таъҷилӣ тавассути мошини ёрии таъҷилии 911 фиристода шавад ва баъдтар аз ҷониби КП муайян карда шавад, ки ташрифи нақлиёти ёрии таъҷилии 911 ё шӯъбаи ёрии таъҷилӣ аз ҷиҳати тиббӣ зарур нест, KP метавонад барои пардохти нақлиёти ёрии таъҷилӣ ӯҳдадор набошад.

Маълумоти зарурӣ барои интиқол ба KP
Лутфан ба аъзоён маълумоти хаттии зеринро фиристед:

1. Номи шахси тамоси аъзо (узви оила ё намояндаи ваколатдор) ва рақами телефон
2. Шакли пуркардашудаи интиқоли байни муассисаҳо
3. Таърихи мухтасар (таърих ва ҷисмонӣ, хулосаи холӣ ва/ё қайди эътироф)
4. Ҳолати тиббии кунунӣ, аз ҷумла мушкилоти пешниҳодшуда, доруҳои ҷорӣ ва аломатҳои ҳаётан муҳим
5. Нусхаи дастури пешакии бемор/фармоишҳои табибон барои табобати ҳаёт (POLST)
6. Ҳама гуна маълумоти дигари дахлдори тиббӣ, яъне лаборатория / рентген

Агар аъзо ба муассисаи ибтидоӣ баргардад, KP маълумоти хаттии зеринро пешниҳод мекунад:

1. Ташхис (қабул ва хориҷшавӣ)
2. Доруҳои додашуда; доруҳои нав фармоиш доданд
3. Лабораторияҳо ва рентгенҳо гузаронида шуданд
4. Табобат(ҳо) дода шудааст
5. Тавсияҳо барои табобати оянда; фармоишҳои нав

Дастурҳои ташрифи аъзоён

• Аъзои КП, ки ҳангоми боздид аз минтақаи дигари КП ба хидматҳои муқаррарӣ ва махсуси тиббӣ дастрасӣ доранд, ҳамчун "аъзоёни ташрифоваранда" номида мешаванд. Нақшаҳои муайяни кӯмакпулиҳои солимии КП ба аъзоён имкон медиҳанд, ки ҳангоми сафар дар дигар минтақаҳои КП кӯмаки фаврӣ ва ғайри таъҷилӣ гиранд. Минтақаи КП, ки аз ҷониби узв боздид мекунад, минтақаи "Ҳозир" номида мешавад ва минтақае, ки узви он ба қайд гирифта шудааст, минтақаи "хона"-и онҳост.
• Аъзои ташрифовардаи KPNC бояд UM ва талаботҳои пешакии иҷозати дар ҳуҷҷатҳои фарогирии аъзои ташрифоварда зикршуда риоя карда шаванд.

Қадами аввалини шумо, вақте ки аъзои ташрифоварда аз ҷониби KP ба шумо муроҷиат мекунад:

• Review шаҳодатномаи саломатии аъзо. Минтақаи КП «Хона» дар рӯи корт нишон дода шудааст. Минтақаи "Хона"-и аъзоро MRN тасдиқ кунед.
• Тавассути Online Affiliate имтиёзҳо, мувофиқат ва тақсими хароҷоти минтақаи "Home" -ро тафтиш кунед. ё бо занг задан ба Маркази тамос оид ба хизматрасониҳои аъзои минтақа (рақами дар корти шахсият овардашуда) занг занед.
• Агар аъзо корти ID-и саломатии худро надошта бошад, ба минтақаи "Хона"-и аъзо бо рақами дар ҷадвали охири ин бахш овардашуда занг занед.
• Хидматҳо тибқи имтиёзҳои шартномавии аъзо фаро гирифта мешаванд, ки метавонанд ҳамчун узви ташрифоваранда истисно карда шаванд. Таъминкунандагон бояд Узвиро ҳамчун узви ташрифоваранда ҳангоми санҷиши имтиёзҳо бо минтақаи "Home" муайян кунанд.

KP MRN, ки дар иҷозати KP муайян шудааст, бо MRN дар корти ID КП-и узви ташрифоваранда мувофиқат намекунад:

• Аъзои ташрифоваранда аз KPNC талаб мекунанд, ки барои ҳама иҷозатҳо MRN "Ҳозит" таъсис диҳад. * Ҳангоми муошират бо KPNC оид ба масъалаҳои иҷозатдиҳӣ, ба MRN “Ҳаст” муроҷиат кунед. MRN "Home" бояд танҳо дар бораи даъвоҳо, тавре ки муфассал оварда шудааст, истифода шавад.
• Пудратчиён бояд ҳамеша шахсияти ҳар як аъзоро тавассути дархости ID-и тасвирӣ пеш аз расонидани хадамот тафтиш кунанд.

ИСТИСНО: барои иҷозати DME, ба минтақаи "Home" бо рақами зер тамос гиред.

Марказҳои хидматрасонии минтақавии аъзоён
Калифорнияи Шимолӣ	(800)-464-4000
Калифорнияи Ҷанубӣ	(800)-464-4000
Колорадо	800-632-9700
Гурҷистон	888-865-5813
Ҳавайӣ	800-966-5955
Миёна-Атлантика	800-777-7902
Шимолу гарбй	800-813-2000
Вашингтон (собиқ Group Health)	888-901-4636

Қабули ҳолатҳои фавқулодда ва хидматрасонӣ; Сиёсати бозгашт ба беморхона

Мутобиқи қонунҳои амалкунанда, аъзои KP барои муътадил кардани ҳолати клиникии онҳо барои ёрии таъҷилӣ фаро гирифта шудаанд. Ҳолати тиббии таъҷилӣ маънои (i) тавре ки дар Кодекси саломатӣ ва бехатарии Калифорния 1317.1 барои аъзои Нокс-Кин муайян шудааст (a) ҳолати тиббие, ки бо аломатҳои шадиди дараҷаи кофӣ (аз ҷумла дарди шадид) зоҳир мешавад, ки набудани ёрии таъҷилии тиббӣ метавонад ба таври оқилона интизор шудан мумкин аст, ки боиси зери хатари ҷиддӣ гузоштани саломатии аъзо ё вайроншавии ҷиддии функсияҳои бадан ё вайроншавии ҷиддие гардад. ягон узв ё қисмҳои бадан ё (б) бемории рӯҳӣ, ки бо аломатҳои шадиди шадиди кофӣ зоҳир мешавад, ки он аъзоро барои худ ё дигарон хатари фаврӣ эҷод мекунад ё дарҳол имкони таъмини ғизо, манзил ё истифодаи онро надорад. либос аз сабаби ихтилоли равонӣ; ё (ii) тавре ки қонуни амалкунанда тартиби дигаре муайян кардааст (аз ҷумла, вале бо Санади табобати таъҷилии тиббӣ ва меҳнати фаъол (EMTALA) дар 42 Кодекси Иёлоти Муттаҳидаи Амрико 1395dd ва қоидаҳои татбиқи он).

Хидматҳои таъҷилӣ барои муоина ва мӯътадил кардани аъзои аз ҳолати фавқулоддаи тиббӣ, ки дар боло тавсиф шудааст, иҷозати пешакӣ талаб намекунанд.

Хадамоти фавқулодда 

• Агар хадамоти ёрии таъҷилӣ барои муоина ва мӯътадил кардани бемор дар Калифорния таъмин карда шаванд, онҳо дар ҳолатҳое фаро гирифта мешаванд, ки ҳолати фавқулодда (тавре ки дар боло муайян карда шудааст) вуҷуд дошт
• Пас аз мӯътадил шудани бемор, табиби табобаткунанда талаб карда мешавад, ки бо KP барои тасдиқ барои расонидани нигоҳубини минбаъда ё интиқол додани он тамос гирад.

Даъвои фавқулодда
Ҳангоми коркарди вексел барои пардохт ҳолатҳои зерин ба назар гирифта мешаванд:

• Новобаста аз он ки хидматҳо ва маводҳо дар доираи нақшаи фоидаи аъзо фаро гирифта шудаанд
• Аъзоён нақшаҳои гуногуни фоида доранд ва баъзе нақшаҳои имтиёзҳо метавонанд табобатро дар муассисаи ғайринақшавӣ дар бар нагиранд. Аз ин рӯ, провайдер бояд бо КП-и Перспективаи фавқулодда тамос гирадview Барнома (EPRP) пеш аз пешниҳоди хидматҳои пас аз эътидол.

Ояндаи фавқулодда Review Барнома (EPRP)
EPRP системаи умумидавлатии огоҳиномаро оид ба хадамоти фавқулодда барои Аъзоён пешниҳод мекунад. Барои қабули ҳолати фавқулодда иҷозати пешакӣ талаб карда намешавад. Нигоҳубини пас аз мӯътадилшавӣ дар иншооти ғайринақшавӣ бояд аз ҷониби EPRP иҷозати пешакӣ дошта бошад. Пеш аз қабули узви устувор ба муассисаи ғайринақшавӣ бояд бо EPRP тамос гирифта шавад. KP метавонад дар муассиса бистарии давомдори аз ҷиҳати тиббӣ заруриро ташкил кунад ё пас аз муътадил шудани аъзо ба беморхонаи дигар интиқол диҳад.

Вақте ки Узв дар утоқи ёрии таъҷилӣ барои табобат ҳозир мешавад, мо интизорем, ки Провайдер узвро аз рӯи талаботи EMTALA ташхис ва табобат кунад ва пас аз он ки узв ба эътидол оварда шавад ё нигоҳубини мӯътадил оғоз шавад, бо EPRP тамос гирад.* Провайдер метавонад дар вақти дилхоҳ бо EPRP тамос гирад. вақт, аз ҷумла пеш аз мӯътадилшавӣ то ба ҳадди қонунӣ ва клиникӣ мувофиқ, гирифтани маълумоти дахлдори таърихи тиббии мушаххаси бемор, ки метавонад ба Провайдер дар кӯшишҳои устуворгардонии он ва ҳама гуна минбаъдаи он кӯмак расонад нигоҳубини пас аз муътадилшавӣ. EPRP ба таърихи тиббии аъзо, аз ҷумла натиҷаҳои санҷиши охирин дастрасӣ дорад, ки метавонад ба суръатбахшии ташхис ва иттилооти нигоҳубини минбаъда мусоидат кунад.

Мутобиқи қоидаҳои EMTALA Таъминкунандагон метавонанд, аммо талаб карда намешаванд, ки бо EPRP пас аз оғоз шудани нигоҳубини мӯътадилкунанда, вале пеш аз муътадилшавии воқеии бемор тамос гиранд, агар ин тамос нигоҳубини заруриро таъхир накунад ё ба таври дигар ба бемор зарар расонад.

EPRP
800-447-3777 7 рӯз дар як ҳафта 24 соат дар як рӯз дастрас аст

EPRP 24 соат дар як рӯз, ҳар рӯзи сол дастрас аст ва инҳоро таъмин мекунад: 

• Дастрасӣ ба маълумоти клиникӣ барои кӯмак ба Провайдер дар арзёбии ҳолати аъзо ва имкон додан ба табибони мо ва табибони муолиҷакунандаи муассиса барои зуд муайян кардани табобати мувофиқ барои аъзо
• Муҳокимаи табибони ёрии таъҷилӣ ба табиби ёрии таъҷилӣ дар бораи ҳолати аъзо
• Иҷозат барои нигоҳубини пас аз мӯътадилшавӣ ё кӯмак бо қабули чораҳои дахлдори нигоҳубини алтернативӣ

Нигоҳубини пас аз мӯътадилсозӣ
Агар дар вақти занги телефонӣ оид ба пешниҳоди хидматҳои пас аз эътидол созиши тарафайн мавҷуд бошад, EPRP ба Провайдер барои пешниҳоди хидматҳои мувофиқашуда ваколат медиҳад ва рақами тасдиқкунандаи иҷозат медиҳад. Агар дархост карда шавад, EPRP инчунин тавассути факс ё дигар воситаҳои электронӣ тасдиқи хаттии хидматҳои ваколатдор ва рақами тасдиқро пешниҳод мекунад. KP нусхаи иҷозатномаро дар давоми 24 соат пас аз қабули қарор ба идораи тиҷоратии иншоот мефиристад. Ин рақами иҷозатдодашуда бояд ба даъво оид ба пардохти хизматрасониҳои ваколатдор дохил карда шавад. Рақами иҷозат барои пардохт дар якҷоягӣ бо тамоми маълумоти оқилонаи марбут ба хидматҳои пас аз муътадилшавӣ дар пешниҳоди даъво, ки бо маълумоти ба EPRP ҳамчун асос барои иҷозат пешниҳодшуда мувофиқ аст, талаб карда мешавад.

• EPRP бояд тасдиқ кунад, ки Узв барои хидматҳои ваколатдори пас аз муътадилсозӣ, ки қабл аз пешниҳоди хидматҳои пас аз муътадилсозӣ пешниҳод карда мешавад, ҳуқуқ дорад ва фарогирии фоидаро дошт.
• Агар EPRP қабули узви аз ҷиҳати клиникӣ устувор ба муассиса иҷозат диҳад, менеҷери парвандаи хидматҳои берунии KP нигоҳубини ин узвро дар муассиса то холӣ ё интиқол пайгирӣ мекунад.
• EPRP метавонад дархост кунад, ки Узв ба муассисаи таъинкардаи KP барои нигоҳубини давомдор интиқол дода шавад ё EPRP метавонад ба баъзе хидматҳои пас аз мӯътадилсозӣ дар муассисаи шумо иҷозат диҳад. Дар аксари мавридҳо, чунин хидматҳои пас аз муътадилшавӣ таҳти роҳбарии табибе, ки узви кормандони тиббии муассисаи шумост ва бо KP барои идоракунии нигоҳубини Аъзоёни мо, ки дар беморхонаҳои ҷамоатӣ табобат мешаванд, шартнома бастааст, анҷом дода мешаванд.
• EPRP метавонад иҷозатро барои баъзе ё ҳама хидматҳои пас аз барқароршавӣ рад кунад. Радди шифоҳии иҷозат дар шакли хаттӣ тасдиқ карда мешавад. Агар EPRP иҷозатро барои нигоҳубини пас аз муътадилгардонии дархостшуда рад кунад, KP барои хадамот масъулияти молиявӣ надорад, агар Провайдер ба ҳар ҳол интихоби нигоҳубинро ихтиёр кунад. Агар узв дар бораи гирифтани чунин нигоҳубини беиҷозат пас аз эътидол аз иншоот исрор кунад, мо ба таври қатъӣ тавсия медиҳем, ки муассиса аз аъзо варақаи масъулияти молиявиро имзо кунад, ки дар он эътироф ва қабул кардани масъулияти ягонаи молиявии худ барои хароҷоти нигоҳубини беиҷозат пас аз эътидол меояд ва/ё хадамот.
• Агар узв ба иншоот ҳамчун як қисми раванди мӯътадилсозӣ қабул карда шуда бошад ва иншоот то ҳол бо EPRP тамос надошта бошад, иншоот бояд бо рақами мувофиқ бо менеҷери маҳаллии хидматҳои беруна тамос гирад (ба маълумоти тамоси ин Дастури провайдер нигаред) барои муҳокима кардани иҷозат барои қабули давомдор, инчунин ҳама гуна нигоҳубини иловагии мувофиқ пас аз мӯътадил шудани вазъи аъзо.

Ҳамзамон Review

• Дафтари Калифорнияи Шимолӣ дар хидматрасонии захираҳои истифодабарии берунӣ (NCAL OURS) ва табибони нақша ҳамзамон табобатро анҷом медиҳанд.viewс дар ҳамкорӣ бо иншоот. Он ҷоview мумкин аст ба тариқи телефонӣ ё дар макон мувофиқи протоколҳои иншоот ва азнавсозии маҳаллии КП анҷом дода шавад.view сиёсат ва тартибе, ки мувофиқи он аст.
• Барои беморхонаҳои берун аз нақша, ки хадамоти скрининг ва мӯътадилгардониро дар Калифорния пешкаш мекунанд, иҷозати пешакӣ талаб карда намешавад. Менеҷерони ҳолатҳои хидматҳои беруна бо табибон кор мекунанд, то мувофиқат ва нишондодҳои нигоҳубини берун аз нақшаро ҳамзамон арзёбӣ кунанд. KP ба интиқол ва ҳамоҳангсозии ғамхории давомдоре, ки ба аъзоёне, ки аз ҷиҳати клиникӣ барои интиқол ба KFH ё беморхонаи пудратчӣ аз ҷиҳати клиникӣ устуворанд, заруранд, мусоидат мекунад.
• Ҳангоме ки мушкилоти истифодабарӣ муайян карда мешаванд, КП бо иншоот кор мекунад, то протоколҳоеро таҳия ва татбиқ кунад, ки ҳадафи он беҳтар кардани пешниҳоди хадамот барои аъзои мост. Раванди мониторинги муштарак барои мушоҳидаи такмили минбаъда ва ҳамкорӣ таъсис дода мешавад.

NCAL МО ва провайдерҳо дар ҳамзамон аз нав ҳамкорӣ мекунандview фаъолиятҳое, ки дар бар мегиранд, вале бо онҳо маҳдуд нестанд:

• мониторинги давомнокии будубош / боздид
• додани иҷозати рӯз/хизматрасонӣ, аз нав сертификатсия, асосноккунӣ
• иштирок дар конфронсҳои нигоҳубини беморон ва вохӯриҳои барқарорсозӣ
• истифодаи муқоисаи ҷомеа барои қабул ва давомнокии миёнаи будубош (ALOS)
• муқаррар кардани ҳадафҳои сабр барои Аъзоён
• гузаронидани боздидҳо ё гузоришҳои телефонӣ, агар лозим бошад
• таҳияи нақшаҳои нигоҳубин

Идоракунии Парвандаи Hub Маълумот барои тамос

Маълумоти мушаххаси тамос барои NCAL OURS чунин аст:

• Хати асосии телефон: 925-926-7303
• Хатти телефонии ройгон: 1-888-859-0880
• eFax: 1-877-327-3370

Дафтари NCAL OURS дар Волнат Крик ҷойгир буда, барои ҳама аъзои KP-и Калифорнияи Шимолӣ, ки дар ҳама гуна беморхонаи ғайриКПР бистарӣ шудаанд, аз ҷумла онҳое, ки аъзои берун аз минтақаи хидматрасонии KP ва берун аз кишвар қабул шудаанд, дастгирӣ мекунад.

Радҳо ва шикоятҳои провайдерҳо

• Маълумот дар бораи рад ё расмиёти шикоят тавассути Аффили онлайн ё тавассути тамос бо Шӯъбаи Дастгирии Қарори фарогирӣ (CDSU) ё Маркази тамос оид ба хидматрасонии аъзо (MSCC) дастрас аст. Лутфан ба огоҳиномаи радди хаттӣ барои маълумоти мувофиқ барои тамос муроҷиат кунед ё бо MSCC тамос гиред.
• Вақте ки рад карда мешавад, ба Провайдер мактуби радди UM бо ҳамроҳии ном ва рақами мустақими телефони қарор қабулкунанда фиристода мешавад. Ҳама қарорҳо оид ба мувофиқат ва нишондодҳо аз ҷониби табибон ё клиникаҳои литсензионӣ қабул карда мешаванд (ба таври мувофиқ барои хидматрасонии саломатии рафторӣ). Духтур UM қарор қабул мекунад, дохил, вале бо маҳдуд намешавад, духтури DME чampионҳо, APIC барои хидматҳои беруна, Дафтари маълулиятҳои рушди кӯдакон, дигар табибони аз ҷониби шӯрои сертификатсияшуда ё табибони саломатии рафторӣ.
• Агар пизишк ё мутахассиси соҳаи тандурустии рафтор бо қарор дар бораи мувофиқат ва нишондод розӣ набошанд, Провайдер метавонад бо қарор қабулкунандаи UM дар саҳифаи муқоваи нома ё бо Сармутахассис барои муҳокима дар муассисаи маҳаллӣ тамос гирад. Провайдерҳо инчунин метавонанд ба шӯъбаи эмитент, ки дар мактуб зикр шудаанд, барои маълумоти иловагӣ тамос гиранд.

Банақшагирии партовҳо

• Интизор меравад, ки провайдерҳо ба монанди беморхонаҳо ва муассисаҳои психиатрии статсионарӣ барои аъзоён хидматҳои банақшагирии ихроҷро пешниҳод кунанд ва бо KP ҳамкорӣ кунанд, то сари вақт ва мувофиқро таъмин кунанд, вақте ки табиби табобаткунанда муайян мекунад, ки узви дигар ба нигоҳубини шадиди статсионарӣ ниёз надорад.
• Провайдерҳо бояд кормандонро таъин кунанд, то банақшагирии пешгирикунанда ва давомдорро таъмин кунанд. Хидматҳои банақшагирии партовҳо бояд пас аз қабули аъзо оғоз шаванд ва то санаи аз ҷиҳати тиббӣ мувофиқ ба анҷом расанд. Банақшагирии рафъи Провайдер бояд монеаҳоро дар роҳи партов муайян кунад ва санаи тахминии партовро муайян кунад. Бо дархости KP, провайдерҳо ҳуҷҷатҳои раванди банақшагирии партовро пешниҳод мекунанд.
• Банақшагирии ихроҷи Провайдер дар машварат бо Ҳамоҳангсози нигоҳубин, нақлиёт, DME, таъиноти пайгирӣ, муроҷиатҳои мувофиқ ба хидматрасониҳои ҷамъиятӣ ва ҳама гуна хидматҳои дигареро, ки KP талаб мекунад, ташкил ва ҳамоҳанг мекунад.
• Провайдер бояд иҷозати пешакиро барои нигоҳубини минбаъдаи тиббӣ пас аз рухсатӣ талаб кунад.

Маълумоти UM

Барои осон кардани назорати KP UM, аз Провайдер дархост кардан мумкин аст, ки ба кормандони KP UM оид ба иншооти Таъминкунанда маълумот пешниҳод кунад. Чунин маълумоти иловагӣ метавонад маълумоти зеринро дар бар гирад, аммо бо ин маҳдуд намешавад:

• Шумораи кабули беморон
• Шумораи беморони бозпасгирии статсионарӣ дар давоми 7 рӯзи гузашта
• Шумораи қабули шӯъбаи ёрии таъҷилӣ
• Навъ ва шумораи расмиёти иҷрошуда
• Шумораи машваратҳо
• Шумораи аъзоёни фавтида
• Шумораи ташхисҳо
• АЛОС
• Кафолати сифат / Peer Review Раванд
• Шумораи парвандаҳо аз навviewed
• Чорабиниҳои ниҳоӣ барои ҳар як ҳолат андешида мешавандviewed
• Узвияти Кумита (иштирок, ки ба аъзоён тааллуқ дорад ва танҳо тибқи шартҳои шартномаи шумо)
• Истифодаи доруҳои психофармакологӣ
• Дигар маълумоти дахлдори KP метавонад талаб кунад

Идоракунии парванда

• Ҳамоҳангсозони нигоҳубин бо Провайдерҳои табобаткунанда барои таҳия ва татбиқи нақшаҳои нигоҳубини беморони шадид, музмин ё маҷрӯҳшуда кор мекунанд. Кормандони идоракунии парвандаҳои KP метавонанд ҳамшираҳои шафқат ва кормандони иҷтимоиро дар бар гиранд, ки дар ташкили нигоҳубин дар шароити мувофиқтарин кӯмак мекунанд ва дар ҳамоҳангсозии дигар захираҳо ва хидматҳо кӯмак мекунанд.
• PCP ҳамчунон барои идоракунии нигоҳубини умумии аъзо масъул аст. Масъулияти Таъминкунанда барои фиристодани гузоришҳо ба духтури муроҷиаткунанда, аз ҷумла PCP, дар бораи ҳама гуна машварат ё табобате, ки ба Узв расонида шудааст, мебошад. Ба ин ҳама дархостҳо барои иҷозат додан ё дохил кардани аъзо ба барномаи идоракунии парвандаҳо дохил мешаванд.

Дастурҳои амалияи клиникӣ

Дастурҳои амалияи клиникӣ (CPGs)

• Дастурҳои амалияи клиникӣ (CPGs) истинодҳои клиникӣ мебошанд, ки барои таълим додан ва дастгирӣ кардани қарорҳои клиникӣ аз ҷониби таҷрибаомӯзон дар нуқтаи нигоҳубин дар пешниҳоди хадамоти тиббии шадид, музмин ва рафторӣ истифода мешаванд. Истифодаи CPG аз ҷониби таҷрибаомӯзон ихтиёрист. Бо вуҷуди ин, CPGs метавонанд ба Провайдерҳо дар расонидани ғамхории далелҳо, ки бо стандартҳои аз ҷониби касбӣ эътирофшудаи нигоҳубин мувофиқанд, кӯмак расонанд.
• Таҳияи CPG-ҳо мувофиқи меъёрҳои муқарраршуда муайян ва авлавият дода мешавад, ки ба онҳо якчанд беморони гирифтори ҳолати мушаххас/эҳтиёҷот, нигарониҳои сифати нигоҳубин ва тафовути аз ҳад зиёди амалияи клиникӣ, масъалаҳои танзим, манфиатҳои пардохткунанда, арзиш, эҳтиёҷоти амалиётӣ, ваколатҳои роҳбарикунанда ва имтиёзҳо.
• Табибон ва дигар таҷрибаомӯзон дар муайян кардани мавзӯъҳои CPG, инчунин таҳияиview, ва тасдиқи ҳамаи CPGs. Дастаи CPG як гурӯҳи асосӣ ва бисёрсоҳаи табибонро дар бар мегирад, ки ихтисосҳои тиббиро, ки аз мавзӯи CPG бештар таъсир мерасонанд, инчунин омӯзгорони соҳаи тандурустӣ, дорусозон ё дигар мутахассисони соҳаи тиб.
• CPG-ҳо аз ҷониби як ё якчанд гурӯҳи сардорони клиникӣ, инчунин аз ҷониби Директори тиббии Дастурҳо сарпарастӣ ва тасдиқ карда мешаванд. Дастурҳои муқарраршуда мунтазам аз навviewтаҳрир ва навсозӣ. CPG-ро тавассути тамос бо MSCC ё табиби нақшаи муроҷиаткунанда дастрас кардан мумкин аст.

Хидматрасонии дорухона/Формуляри маводи мухаддир

KP барномаи фармасевтии босифат ва камхарҷро таҳия кардааст, ки терапевтҳо ва идоракунии формуляриро дар бар мегирад. Кумитаи дорусозии минтақавӣ ва терапевтӣ (P&T) reviews ва истифодаи усулҳои бехавф, самараноктарин ва камхарҷи табобати маводи мухаддирро мусоидат мекунад ва "Таҷрибаҳои беҳтарин" -ро бо тамоми минтақаҳои КП мубодила мекунад. Раванди арзёбии Формулярии Кумитаи минтақавии P&T барои таҳияи формулаи дахлдори доруи KP (Формуляр) барои истифода аз ҷониби таҷрибаомӯзони КП истифода мешавад. Табибони шартномавӣ ташвиқ карда мешаванд, ки ҳангоми таъини доруҳо ба аъзоён (дар ин ҷо дастрас) ба Формуляри минтақавии маводи мухаддир истифода баранд ва ба он муроҷиат кунанд. http://kp.org/formulary). Сиёсати фарогирии маводи мухаддир ва имтиёзҳоро дар инҷо пайдо кардан мумкин аст: https://kpnortherncal.policytech.com/ дар зери фасли, Сиёсати дорусозӣ: Манфиатҳои фарогирии маводи мухаддир.

• Барои аъзоёни KP Medi-Cal бидуни фарогирии алтернативӣ, доруворӣ, лавозимот ва иловаҳои аз ҷиҳати тиббӣ зарурӣ аз ҷониби DHCS фаро гирифта мешаванд, на KP. Фарогирӣ ба дастурҳои Рӯйхати маводи мухаддири шартномавии DHCS ва меъёрҳои фарогирии Medi-Cal асос ёфтааст. Формуляри маводи мухаддири DHCS, ки Рӯйхати маводи мухаддири шартномавӣ номида мешавад, метавонад аз тариқи онлайн дастрас шавад: https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/cdl/.

Манфиатҳои дорусозӣ
Хидматрасонии дорухонаҳо барои Аъзоёне дастрас аст, ки нақшаҳои фоида доранд, ки фарогирии барномаи дорувории дорухатро таъмин мекунанд. Барои маълумот дар бораи нақшаҳои имтиёзҳои мушаххаси аъзоён, лутфан бо MSCC тамос гиред.

Пур кардани рецептҳо

• Формулярро метавон дар формати ҷустуҷӯшаванда онлайн дастрас кард. Он рӯйхати доруҳоеро пешниҳод мекунад, ки барои истифодаи умумӣ аз ҷониби духтурони таъиншуда тасдиқ карда шудаанд. Барои дастрасӣ ба версияи онлайни Формуляр дар Интернет ё дархост кардани нусхаи коғазӣ, лутфан ба дастурҳои охири ин бахш муроҷиат кунед.
• Дорухонаҳои KP доруҳоеро, ки аз ҷониби табибони ғайринақшавӣ навишта шудаанд, фаро намегиранд, ба шарте ки иҷозат барои нигоҳубин аз ҷониби ин табиби ғайринақшавӣ дода нашуда бошад. Лутфан ба аъзоён хотиррасон кунед, ки ҳангоми пур кардани дорухат онҳо бояд нусхаи иҷозати худро ба дорухонаи KP биёранд. Дар ҳолатҳои маҳдуд, аъзоён метавонанд тарҳи нақшаи фоида дошта бошанд, ки дорухатҳои провайдерҳои ғайридавлатии KP, ба монанди доруҳои психотропӣ ё доруҳои IVF-ро дар бар мегиранд.
• Интизор меравад, ки табибон доруҳоеро, ки ба Формуляр дохил карда шудаанд, таъин кунанд, агар ҳадди аққал яке аз истисноҳои дар "Таъиноти доруҳои ғайрирасмӣ" дар ин бахш овардашуда риоя нашавад. Агар зарурати таъин кардани доруи ғайрирасмӣ вуҷуд дошта бошад, дар рецепт бояд сабаби истисно нишон дода шавад.
• Узв метавонад тавассути тамос бо пизишки KP-и худ мустақиман тавассути паёмнависии бехатар ё тавассути MSCC истиснои расмиро дархост кунад ва маъмулан дар давоми 2 рӯзи корӣ аз лаҳзаи гирифтани дархост посух, аз ҷумла сабаби ҳама гуна радкуниро мегирад.
• Аъзоён барои пардохти нархи пурраи доруҳои худ масъул хоҳанд буд, агар доруҳои дархостшуда (i) доруҳои ғайрирасмӣ, ки аз рӯи вазъи саломатии онҳо талаб карда нашудаанд, (ii) аз фарогирӣ хориҷ карда шудаанд (яъне, истифодаи косметикӣ) ё (iii) таъин нашудаанд аз ҷониби провайдери ваколатдор ё нақша. Ҳама гуна саволҳо бояд ба MSCC равона карда шаванд.

Таъин намудани доруҳои ғайрирасмӣ
Доруҳои ғайрирасмӣ доруҳое мебошанд, ки ҳанӯз аз нав истифода нашудаандviewed, ва он маводи мухаддир, ки аз нав шудаастviewed, вале аз ҷониби Кумитаи минтақавии P&T мақоми ғайрирасмӣ додааст. Бо вуҷуди ин, ҳолатҳои дар поён овардашуда метавонанд имкон диҳанд, ки доруи ғайрирасмӣ аз ҷониби манфиати дорувории аъзо фаро гирифта шавад.

• Аъзоёни нав
  Дар ҳолати зарурӣ ва нақшаи имтиёзҳои аъзо пешбинӣ шудааст, аъзои нав метавонанд барои таъминоти аввалия (то 100 рӯз барои Аъзои тиҷоратӣ ва ҳадди аққал як моҳ таъминоти доруворӣ барои Аъзои Medicare) ҳама гуна дорувории қаблан таъиншудаи “ғайриформулӣ” фаро гирифта шаванд, то вақти узвият барои таъини мулоқот бо провайдери KP. Агар узв провайдери KP-ро дар давоми 90 рӯзи аввали бақайдгирӣ набинад, онҳо бояд нархи пурраи ҳама гуна пур кардани доруҳои ғайрирасмӣ пардохт кунанд.
• Аъзоёни мавҷуда
  Доруи ғайрирасмӣ метавонад барои як узв таъин карда шавад, агар онҳо аллергия, таҳаммулнопазирӣ ё табобат бо ҳама алтернативаҳои Формулярӣ дошта бошанд ё эҳтиёҷоти махсусе дошта бошанд, ки аз узв гирифтани доруи ғайрирасмӣ талаб мекунад. Барои идома додани гирифтани доруҳои ғайрирасмӣ, ки дар доираи фоидаи доруҳои худ фаро гирифта шудаанд, бояд сабаби истисно дар дорухат нишон дода шавад.

ШАРҲ:
Умуман, дар дорухонаҳои KP доруҳои ғайрирасмӣ захира карда намешаванд. Аз ин рӯ, пеш аз таъин кардани доруи ғайрирасмӣ, ба дорухона занг занед, то боварӣ ҳосил кунед, ки дору дар он макон мавҷуд аст. Формуляри KP-ро дар ин ҷо пайдо кардан мумкин аст http://kp.org/formulary.

• Дорухонаҳо
  Дорухонаҳои KP хидматҳои гуногунро пешниҳод мекунанд, аз ҷумла: пур кардани дорухатҳои нав, интиқоли дорухатҳо аз дорухонаи дигар, пешниҳоди пур кардани доруҳо ва машваратҳои доруворӣ.
• Пуркунии телефон ва интернет
  • Аъзоён метавонанд бо занги рақами пуркунии дорухона, ки дар тамғаи дорухаташон навишта шудаанд, пур кардани дорухатҳои боқимонда ё бидуни пур кардани доруҳоро талаб кунанд. Ҳама дархостҳои телефонӣ бояд бо номи аъзо, MRN, рақами телефони рӯзона, рақами дорухат ва маълумоти корти кредитӣ ё дебетӣ ҳамроҳ карда шаванд.
  • Аъзоён инчунин метавонанд тавассути дастрасӣ ба узви KP дорухатҳои худро онлайн пур кунанд webсайт дар http://www.kp.org/refill.
• Фармоиши почта
  • Аъзоёне, ки имтиёзи дорувории рецептӣ доранд, ҳуқуқ доранд аз хидмати KP "Репрет тавассути почта" истифода баранд. Барои маълумоти бештар дар бораи дорухатҳои почтаи электронӣ, лутфан бо дорухонаи почтаи электронӣ тамос гиред 888-218-6245.
  • Танҳо доруҳои нигоҳубин бояд барои интиқол тавассути почта фармоиш дода шаванд. Доруҳои шадид ба монанди антибиотикҳо ё доруҳои дардовар бояд тавассути дорухонаи KP дастрас карда шаванд, то ки таъхир дар табобат пешгирӣ карда шавад.
• Доруҳои истифодаи маҳдуд
  Баъзе доруҳо (яъне, химиотерапия) танҳо аз ҷониби мутахассисони тасдиқшудаи KP таъин карда мешаванд. Доруҳои маҳдуд дар Формуляр қайд карда шудаанд. Агар шумо дар бораи таъин кардани доруҳои маҳдуд ягон савол дошта бошед, лутфан ба дорухонаи асосӣ дар муассисаи маҳаллии КП занг занед.
• Ҳолатҳои фавқулодда
  • Агар доруҳои таъҷилӣ лозим бошад, вақте ки дорухонаҳои KP кушода нестанд, Аъзоён метавонанд дорухонаҳоро берун аз КП истифода баранд. Азбаски аъзо дар ин вазъият бояд нархи пурраи чаканаро пардохт кунад, ба онҳо бояд дастур дода шавад, ки варақаи даъворо аз KP.org зеркашӣ кунанд ё ба Хидматҳои узв занг зананд. 800-464-4000 (TTY: 711) барои гирифтани варақаи даъво барои ҷуброн кардани арзиши дорухат бо назардошти ҳама гуна пардохтҳо, суғуртаи муштарак ва/ё тарҳҳо
    (баъзан Ҳиссаи арзиши аъзоён номида мешавад), ки метавонад татбиқ шавад.
  • Масъулияти шумо барои пешниҳоди даъвоҳои муфассал оид ба хадамот ба Аъзоён ба таври пурра ва саривақтии мувофиқи Шартномаи худ, Дастури мазкури Таъминкунанда ва қонуни амалкунанда мебошад. KFHP барои пардохти даъвоҳо тибқи Шартномаи шумо масъул аст. Лутфан таваҷҷӯҳ намоед, ки ин Дастури провайдер пешниҳоди даъвоҳоро барои маҳсулоти пурра суғурташуда ё худмаблағгузоришуда, ки аз ҷониби Ширкати суғуртаи Kaiser Permanente (KPIC) идора карда мешавад, баррасӣ намекунад.

Ҳуҷҷатҳо / Сарчашмаҳо

KAISER PERMANENTE Барномаи идоракунии истифода ва идоракунии захираҳо [pdf] Дастури соҳиби Барномаи идоракунии истифода ва идоракунии захираҳо, Барномаи идоракунӣ ва идоракунии захираҳо, Барномаи идоракунии захираҳо, Барномаи идоракунӣ, барнома

Иқтибосҳо

• Дастури корбар