Праграма кіравання выкарыстаннем і рэсурсамі KAISER PERMANENTE

тэхнічныя характарыстыкі:

• Праграма кіравання выкарыстаннем і рэсурсамі
• Адпаведнасць Каліфарнійскаму кодэксу аховы здароўя і бяспекі (H&SC)/Закону аб плане медыцынскіх паслуг Нокса-Кіна
• Прытрымліванне плана кіраванага догляду Акрэдытацыя NCQA, стандарты CMS, DMHC і DHCS
• Збор даных для адпаведнасці дзяржаўным і федэральным нормам
• Апытанні задаволенасці пастаянных членаў і практыкуючых спецыялістаў

Інструкцыя па ўжыванні прадукту

1. Кіраванне выкарыстаннем і кіраванне рэсурсамі скончанаview:
   Праграма кіравання выкарыстаннем (UM) і кіравання рэсурсамі (RM) забяспечвае адпаведнасць заканадаўчым патрабаванням і стандартам акрэдытацыі. Збор даных і апытанні дапамагаюць вызначыць вобласці, якія трэба палепшыць у сыходзе.
2. Медыцынская адпаведнасць:
   Для некаторых паслуг патрабуецца папярэдні дазвол, за выключэннем надзвычайных сітуацый. – Лекары Plan Physicians прапануюць розныя віды дапамогі, у тым ліку спецыялізаваную. – Знешнія рэкамендацыі могуць быць зроблены, калі неабходныя паслугі недаступныя ў рамках Плана.
3. Аўтарызацыя паслуг:
   Для стацыянарных і амбулаторных паслуг, ахопленых планам удзельніка, патрабуецца папярэдні дазвол. – Пастаўшчыкі павінны аказваць аўтарызаваныя паслугі да заканчэння тэрміну дзеяння, названага ў паведамленні.

FAQ:

• Пытанне: калі патрабуецца папярэдняе дазвол?
  A: Патрабуецца папярэдні дазвол для некаторых медыцынскіх паслуг, за выключэннем надзвычайных сітуацый.
• Q: Як я магу праверыць стан аўтарызацыі?
  A: Звярніцеся да MSCC для атрымання дапамогі з адміністрацыйнымі пытаннямі і праблемамі пацыентаў або патэлефануйце па нумары, пазначаным у форме аўтарызацыі, каб атрымаць пытанні аб накіраванні.

Скончанаview

Скончанаview кіравання выкарыстаннем і праграмы кіравання рэсурсамі

KFHP, KFH і TPMG падзяляюць адказнасць за кіраванне выкарыстаннем (UM) і кіраванне рэсурсамі (RM). KFHP, KFH і TPMG працуюць разам, каб забяспечыць і каардынаваць RM праз рэтраспектыўны маніторынг, аналіз і рэview выкарыстання рэсурсаў для поўнага спектру амбулаторных і стацыянарных паслуг, якія аказваюцца нашым удзельнікам лекарамі, бальніцамі і іншымі медыцынскімі работнікамі і пастаўшчыкамі. RM не ўплывае на аўтарызацыю службы. Аднак KP уключае выкарыстанне паслуг, якія аказваюцца пастаўшчыкамі, у наборы даных, якія мы вывучаем праз RM.

UM - гэта працэс, які выкарыстоўваецца KP для пэўнай колькасці медыцынскіх паслуг, запытаных лечыць пастаўшчыком, каб вызначыць, ці з'яўляецца запытаная паслуга па медыцынскіх паказаннях і мэтазгоднай. Калі запытаная паслуга прызначана па медыцынскіх паказаннях і адпаведная, паслуга дазволена, і Удзельнік атрымае паслугі ў клінічна адпаведным месцы ў адпаведнасці з умовамі медыцынскага страхавання Удзельніка. UM, дзейнасць і функцыі ўключаюць перспектыву (да аўтарызацыі), рэтраспектыву (прэтэнзіі паўторнаview), або адначасовы паўторview (пакуль Удзельнік атрымлівае дапамогу) медыцынскіх паслуг. Рашэнні зацвердзіць, змяніць, адкласці або адхіліць запыт поўнасцю або часткова грунтуюцца на мэтазгоднасці і ўказанні. Вызначэнне таго, ці з'яўляецца паслуга медыцынскім паказаннем і мэтазгоднай, грунтуецца на крытэрыях, распрацаваных з удзелам актыўна практыкуючых лекараў. Крытэрыі адпавядаюць абгрунтаваным клінічным прынцыпам і працэсамviewвыдаецца і зацвярджаецца штогод і абнаўляецца па меры неабходнасці.

КП ў выкарыстанні рэview праграма і працэсы адпавядаюць заканадаўчым патрабаванням, якія змяшчаюцца ў Каліфарнійскім кодэксе аховы здароўя і бяспекі (H&SC)/Акце Нокса-Кіна аб планах медыцынскіх паслуг. Акрамя таго, працэс UM адпавядае плану кіраванай дапамогі, акрэдытацыі NCQA, стандартам CMS, DMHC і DHCS.

Збор даных і даследаванні

• KP збірае даныя UM у адпаведнасці з дзяржаўнымі і федэральнымі правіламі і патрабаваннямі акрэдытацыі. Ацэнка дадзеных UM вызначае вобласці для паляпшэння стацыянарнай і амбулаторнай дапамогі.
• KP рэгулярна праводзіць даследаванні задаволенасці членаў і спецыялістаў-практыкаў, каб вызначыць заканамернасці, тэндэнцыі і магчымасці для паляпшэння прадукцыйнасці, звязаныя з працэсамі UM.
• Супрацоўнікі UM таксама кантралююць і збіраюць інфармацыю аб мэтазгоднасці і прызначэнні медыцынскіх паслуг і рашэнняў аб ахопе на аснове выплат. Адпаведна ліцэнзаваныя медыцынскія работнікі кантралююць усе працэсы UM і RM.

Медыцынская мэтазгоднасць

• Пры прыняцці рашэнняў UM KP абапіраецца на пісьмовыя крытэрыі мэтазгоднасці і паказанняў, распрацаваныя ў супрацоўніцтве з практыкуючымі ўрачамі. Крытэрыі заснаваны на абгрунтаваных клінічных дадзеных і распрацаваны ў адпаведнасці з устаноўленай палітыкай і адпаведнасцю заканадаўчым патрабаванням. Рашэнні аб адмове, адтэрміноўцы або мадыфікацыі паслуг, запытаных пастаўшчыком, прымаюць толькі медыцынскія работнікі, якія маюць належную ліцэнзію. Усе рашэнні UM пісьмова паведамляюцца лекару, які запытвае. Кожнае апавяшчэнне аб адмове UM уключае клінічнае тлумачэнне прычын рашэння і крытэрыяў або рэкамендацый, якія выкарыстоўваюцца для вызначэння мэтазгоднасці і прызначэння дапамогі або паслуг. Рашэнні UM ніколі не грунтуюцца на фінансавых стымулах або ўзнагароджанняхviewING UM лекар.
• План Лекары пазначаны як UM reviewЯны могуць быць урачамі-лідэрамі старонніх даведачных службаў, урачамі-экспертамі і спецыялістамі (напрыклад, DME) і/або членамі спецыяльных саветаў або камітэтаў урачоў (напрыклад, службы па трансплантацыі органаў, аўтызму). Гэтыя лекары маюць дзеючыя неабмежаваныя ліцэнзіі на медыцынскую практыку ў Каліфорніі і адпаведную адукацыю, падрыхтоўку і клінічны вопыт, звязаны з запытанай медыцынскай паслугай. Пры неабходнасці праводзіцца кансультацыя з сертыфікаванымі ўрачамі адпаведнай спецыяльнасці, каб даць рэкамендацыі адносна рашэння UM.

Накіраванне і аўтарызацыя

Агульная інфармацыя

• Папярэдняя аўтарызацыя - гэта працэс адзінага паведамлення, неабходны для пэўных медыцынскіх паслуг. Аднак для Удзельнікаў, якія звяртаюцца па экстраную дапамогу, папярэдняга дазволу не патрабуецца.1
• Лекары Plan Physicians прапануюць першасную медыцынскую, паводніцкую, педыятрычную і акушэрскую гінеколагі, а таксама спецыялізаваную дапамогу. Аднак лекары плана могуць накіраваць удзельніка да пастаўшчыка, які не ўваходзіць у план, калі ўдзельніку патрабуюцца пакрытыя паслугі і/або матэрыялы, якія недаступныя ў плане або не могуць быць прадастаўлены неадкладна. Працэс накіравання звонку пачынаецца на ўзроўні ўстановы, і памочнікі галоўнага ўрача (APIC) па знешніх паслугах (накіраванні) нясуць адказнасць заviewing мэтазгоднасці, указанні і даступнасці паслуг, для якіх было запытана накіраванне.
• Запыт аб накіраванні да пастаўшчыка, які не ўваходзіць у План (па-за рэкамендацыямі), падлягае папярэдняй аўтарызацыі і кіруецца на ўзроўні мясцовай установы. Пасля таго, як накіраванне пададзена, яно паўторнаviewрэдагуецца ўстановай і APIC для знешніх рэкамендацый, каб вызначыць, ці даступныя паслугі ў плане. У адваротным выпадку APIC пацвердзіць мэтазгоднасць і паказанні з урачом або прызначаным спецыялістам, які запытвае, на аснове іх клінічнага меркавання і зацвердзіць запыт старонняга накіравання. Знешнія накіраванні на пэўныя паслугі, такія як DME, трансплантацыя цвёрдых органаў і касцявога мозгу і паводніцкае лячэнне расстройстваў аўтыстычнага спектру, падлягаюць папярэдняму дазволу з выкарыстаннем пэўных крытэрыяў UM. Гэтыя запыты на медыцынскія паслугі адноўленыviewрэдагавацца на мэтазгоднасць і па паказаннях спецыяльнымі саветамі і лекарамі-экспертамі.
• Калі KP зацвярджае накіраванне для ўдзельніка, знешні пастаўшчык атрымлівае пісьмовы дазвол на аказанне медыцынскай дапамогі, у якім падрабязныя звесткі пра імя ўрача плана, які накіраваў яго, узровень і аб'ём дазволеных паслуг, а таксама колькасць наведванняў і/або працягласць лячэння. Удзельнік атрымлівае ліст, у якім паведамляецца, што накіраванне было зацверджана для Удзельніка на прыём да пэўнага старонняга пастаўшчыка. Любыя дадатковыя паслугі, якія не ўваходзяць у сферу аўтарызацыі, павінны атрымаць папярэдняе ўзгадненне. Каб атрымаць адабрэнне на дадатковыя паслугі, знешні пастаўшчык павінен звязацца з лекарам, які накіраваў вас.
• Аўтарызаваныя паслугі павінны быць аказаны да заканчэння тэрміну дзеяння аўтарызацыі або да паведамлення ад KP аб тым, што аўтарызацыя анулявана. Тэрмін прыдатнасці адзначаецца ў паведамленні аб дазволе на медыцынскую дапамогу і/або ў форме накіравання пацыента на перавод.
• Каб атрымаць дапамогу ў вырашэнні адміністрацыйных пытанняў і пытанняў, звязаных з пацыентамі (напрыклад, льготы ўдзельнікам і права на ўдзел), звярніцеся ў MSCC. Для атрымання інфармацыі аб статусе аўтарызацыі або па пытаннях працэсу накіравання, калі ласка, патэлефануйце па нумары пытанняў па накіраванні, указаным у форме аўтарызацыі.

1Неадкладны медыцынскі стан азначае (i), як гэта вызначана ў Каліфарнійскім кодэксе аховы здароўя і бяспекі 1317.1 для ўдзельнікаў, якія падпадаюць пад дзеянне Закона Нокса-Кіна (a) медыцынскі стан, які выяўляецца вострымі сімптомамі дастатковай ступені цяжкасці (уключаючы моцную боль), так што адсутнасць Неадкладная медыцынская дапамога можа прывесці да сур'ёзнай небяспекі для здароўя Удзельніка або сур'ёзнага парушэння функцый арганізма або сур'ёзнай дысфункцыі любога органа або часткі цела; або (b) псіхічнае расстройства, якое выяўляецца вострымі сімптомамі дастатковай ступені, што робіць Удзельніка непасрэдную небяспеку для сябе ці іншых, або адразу не можа забяспечыць або выкарыстоўваць ежу, жыллё або адзенне з-за псіхічнага расстройства; або (ii) як гэта вызначана дзеючым заканадаўствам (уключаючы, але не абмяжоўваючыся, Закон аб экстранай медыцынскай дапамозе і актыўнай працоўнай дзейнасці (EMTALA) у 42 Кодэксе Злучаных Штатаў 1395dd і нарматыўныя акты да яго)

Аўтарызацыя паслуг

Патрабуецца папярэдні дазвол у якасці ўмовы аплаты любых стацыянарных і амбулаторных паслуг (за выключэннем экстраных службаў), якія ў іншым выпадку ахопліваюцца планам льгот Удзельніка. У выпадку, калі Удзельніку былі аказаны дадатковыя паслугі без папярэдняга дазволу (акрамя доследнай або эксперыментальнай тэрапіі або іншых паслуг, якія не пакрываюцца пакрыццём), Пастаўшчыку будзе аплачана прадастаўленне такіх паслуг у ліцэнзаванай бальніцы неадкладнай дапамогі, калі паслугі былі звязаны да службаў, якія былі раней аўтарызаваны і калі выкананы ўсе наступныя ўмовы:

1. Паслугі былі неабходныя з медыцынскай пункту гледжання на момант іх аказання;
2. Паслугі аказваліся пасля звычайнага працоўнага часу КП; і
3. Сістэма, якая прадугледжвае наяўнасць прадстаўніка КП або альтэрнатыўны спосаб сувязі праз электронную сістэму, уключаючы галасавую або электронную пошту, не была даступная. Напрыкладample, KP не змагла/не адказала на запыт аб аўтарызацыі на працягу 30 хвілін пасля таго, як запыт быў зроблены.

УВАГА: Дазвол ад KP патрабуецца, нават калі KP з'яўляецца другасным плацельшчыкам.

Прыём у бальніцу, акрамя службы хуткай дапамогі
Урач плана можа накіраваць Удзельніка ў бальніцу для шпіталізацыі без папярэдняга паўторнага UMview. Супрацоўнікі РМ праводзяць першапачатковы рэview на працягу 24 гадзін пасля паступлення з выкарыстаннем крытэрыяў знаходжання ў стацыянары для пацверджання адпаведнага ўзроўню медыцынскай дапамогі і прадастаўлення паслуг. Адказныя каардынатары па догляду за пацыентамі па накіраванні KP (PCC-CM) нясуць адказнасць за апавяшчэнне лечыць лекара аб паўторнымview вынік.

Прыём ва ўстанову кваліфікаванага медсястры (SNF)

• Калі ўзровень абслугоўвання з'яўляецца праблемай або іншыя паслугі лепш адпавядаюць клінічным патрэбам Удзельніка, PCC-CM паведаміць пра гэта ўрачу, які прызначае/лечыць лекара, каб абмеркаваць альтэрнатыўныя планы лячэння, уключаючы паступленне ў SNF.
• Урач плана можа накіраваць удзельніка для атрымання кваліфікаванай дапамогі ў SNF. Дазвол на абслугоўванне кіруецца PCC-CM і ўключае апісанне канкрэтных, зацверджаных метадаў лячэння і іншых неабходных з медыцынскай пункту гледжання паслуг кваліфікаванага медсястры ў адпаведнасці з рэкамендацыямі Medicare.
• Першапачатковыя дазволы на аказанне кваліфікаванай дапамогі заснаваны на медыцынскіх патрэбах Удзельніка на момант паступлення, перавагах Удзельніка і статусе прыдатнасці. PCC-CM інфармуе ўдзельніка аб дазволенай і меркаванай працягласці знаходжання. Клінічны стан Удзельніка і ацэнка лекара будуць інфармаваць канчатковае вызначэнне падчас курса абслугоўвання Удзельніка ў SNF.
• SNF можа запытаць падаўжэнне дазволу на працяг знаходжання. Гэты запыт падаецца каардынатару SNF Care. Гэты запыт паўторнаviewна прадмет прыдатнасці і паказанняў і можа быць адмоўлена, калі пацыент не адпавядае крытэрам кваліфікаваных паслуг у адпаведнасці з рэкамендацыямі Medicare. Каардынатар па догляду за SNF праводзіць паўторны зварот па тэлефоне або на месцыviewне радзей аднаго разу ў тыдзень для ацэнкі клінічнага стану ўдзельніка і ўзроўню патрэбаў у сыходзе, а таксама для вызначэння мэтазгоднасці працягу дазволу. У залежнасці ад патрэб Удзельніка ў кваліфікаваным абслугоўванні і права на атрыманне ільгот можа быць ухвалена больш дзён SNF. Калі дазволены дадатковыя дні, SNF атрымае пісьмовы дазвол ад KP.

Іншыя паслугі, звязаныя са знаходжаннем у SNF, дазволеныя, калі ўрач-удзельнік плана або іншы спецыяліст, прызначаны KP, выразна заказвае такія паслугі. Гэтыя паслугі могуць уключаць у сябе, але не абмяжоўваючыся імі, наступныя элементы:

• Лабараторныя і радыялагічныя паслугі
• Спецыяльныя матэрыялы або DME
• Транспарт хуткай дапамогі (калі ўдзельнік адпавядае крытэрыям)

Для аплаты патрабуюцца нумары аўтарызацыі

• KP патрабуе, каб нумары аўтарызацыі былі ўключаны ва ўсе прэтэнзіі, пададзеныя не толькі SNF, але і ўсімі дапаможнымі пастаўшчыкамі, якія прадастаўляюць паслугі членам KP (напрыклад, пастаўшчыкамі мабільнай радыялогіі).
• Гэтыя нумары аўтарызацыі павінны быць прадастаўлены SNF пастаўшчыку дапаможных паслуг, пажадана падчас абслугоўвання. Паколькі нумары аўтарызацыі могуць змяняцца, нумар аўтарызацыі, указаны ў прэтэнзіі, павінен быць сапраўдным на дату аказання паслугі. Звярніце ўвагу, што правільны нумар аўтарызацыі для пастаўшчыкоў дапаможных паслуг можа быць не апошнім аўтарызацыяй, выдадзеным SNF.
• SNF нясе адказнасць за прадастаўленне правільнага нумара(-аў) аўтарызацыі ўсім пастаўшчыкам дапаможных паслуг падчас абслугоўвання. Калі персанал SNF не ўпэўнены ў правільным нумары аўтарызацыі, звярніцеся да каардынатара па догляду за SNF KP для пацверджання.

Хатняе здароўе/Хоспіс
Паслугі аховы здароўя і хоспіса патрабуюць папярэдняга дазволу ад KP. Абодва медыцынскія паслугі на даму і хоспісы павінны адпавядаць наступным крытэрыям, каб быць зацверджанымі:

• Лекар плана павінен заказваць і накіроўваць запыты на хатняе здароўе і паслугі хоспіса
• Пацыент з'яўляецца адпаведным удзельнікам
• Паслугі прадастаўляюцца па льготных інструкцыях
• Хвораму патрабуецца догляд па месцы жыхарства хворага. Месцам пражывання пацыента лічыцца любое месца, якое пацыент выкарыстоўвае ў якасці дома
• Хатняе асяроддзе - гэта бяспечная і прыдатная абстаноўка для задавальнення патрэб пацыента і прадастаўлення медыцынскіх або хоспісных паслуг
• Існуе разумнае чаканне, што клінічныя патрэбы пацыента могуць быць задаволены Пастаўшчыком

Хатнія крытэрыі аховы здароўя
Для аказання медыцынскіх паслуг на даму патрабуецца папярэдні дазвол. Крытэрыі ахопу ўключаюць:

• Паслугі неабходныя з медыцынскай пункту гледжання з улікам клінічнага стану Удзельніка
• Пацыент прывязаны да дома, што вызначаецца як немагчымасць пакінуць дом без дапамогі дапаможных прыстасаванняў, спецыяльнага транспарту або дапамогі іншага чалавека.
• Пацыент можа лічыцца недаатрыманым дома, калі адсутнасць дома адбываецца рэдка і на кароткія адлегласці. Пацыент не лічыцца прывязаным да дома, калі адсутнасць транспарту або няздольнасць кіраваць аўтамабілем з'яўляецца прычынай прывязкі да дома
• Пацыент і/або асоба, якая ажыццяўляе догляд, жадаюць прыняць удзел у плане лячэння і працаваць над дасягненнем канкрэтных мэтаў лячэння

Крытэрыі хоспіснай дапамогі
Для хоспіснай дапамогі патрабуецца папярэдні дазвол. Крытэрыі ахопу ўключаюць:

• Пацыент сертыфікаваны як невылечна хворы і адпавядае крытэрам рэкамендацый па льготах для паслуг хоспіса.

Трывалае медыцынскае абсталяванне (DME)/пратэзаванне і артапедыя (P&O)
Патрабуецца папярэдні дазвол для DME і P&O. KP ацэньвае запыты на аўтарызацыю на адпаведнасць, але не абмяжоўваючыся імі:

• Патрэбы ўдзельніка ў доглядзе
• Прымяненне канкрэтных рэкамендацый па льготах
• Для атрымання дадатковай інфармацыі аб замове DME, калі ласка, звярніцеся да прызначанага кіраўніка справы KP

Паслугі псіхіятрычнай бальніцы, акрамя службы хуткай дапамогі
Лекары плана прымаюць удзельнікаў у псіхіятрычныя ўстановы, звярнуўшыся да каардынатара па накіраванні KP Psychiatry/Call Center. Пасля таго як ложак будзе забяспечаны, KP згенеруе пацверджанне аўтарызацыі для пастаўшчыка аб'екта.

Неаварыйны транспарт
Каб абслугоўваць нашых Удзельнікаў і каардынаваць дапамогу з нашымі пастаўшчыкамі, у KP ёсць кругласутачны, 24 дзён на тыдзень, цэнтралізаваны аддзел медыцынскай транспарціроўкі пад назвай «HUB» для каардынацыі і планавання неэкстранай медыцынскай транспарціроўкі. Да HUB можна дабрацца па адрасе 800-438-7404.

Неэкстраны медыцынскі транспарт (фургон/фургон на інвалідным вазку)
Паслугі неадкладнага медыцынскага транспарту патрабуюць папярэдняга дазволу ад KP. Пастаўшчыкі павінны патэлефанаваць у KP HUB, каб запытаць неэкстраную медыцынскую транспарціроўку.

• Неэкстраная медыцынская транспарціроўка можа або не можа быць ахопленай перавагай для Удзельніка. У аплаце можа быць адмоўлена ў неэкстранай медыцынскай транспарціроўцы, калі KP не выдала папярэдняга дазволу і транспарціроўка не была ўзгоднена праз HUB.

Транспарт хуткай дапамогі без экстранай дапамогі

• Транспарціроўка машыны хуткай дапамогі, якая не праводзіцца ў надзвычайных сітуацыях, павінна быць дазволена і каардынавана KP HUB. Калі Удзельніку патрабуецца неэкстраная дастаўка машынай хуткай дапамогі ў медыцынскі цэнтр KP або любое іншае месца, вызначанае KP, Пастаўшчыкі могуць звязацца з KP, каб арганізаваць транспарціроўку Удзельніка праз HUB. Пастаўшчыкі не павінны звязвацца непасрэдна з якой-небудзь кампаніяй хуткай медыцынскай дапамогі, каб арганізаваць аўтарызаваную неэкстраную транспарціроўку Удзельніка.
• Транспарціроўка машынай хуткай дапамогі, якая не праводзіцца ў надзвычайных сітуацыях, можа быць, а можа і не быць льготай для Удзельніка. У аплаце можа быць адмоўлена ў транспарціроўцы Удзельніка машынай хуткай дапамогі, калі KP не выдала папярэдняга дазволу і транспарціроўка не была ўзгоднена праз HUB.

Трансферы ў медыцынскі цэнтр КП

• Калі ў сувязі са змяненнем стану Удзельніка, Удзельніку патрабуецца больш інтэнсіўны ўзровень догляду, чым можа забяспечыць ваша ўстанова, вы можаце запытаць перавод Удзельніка ў медыцынскі цэнтр KP. Каардынатар па догляду або ўпаўнаважаная асоба арганізуе адпаведную транспарціроўку праз медыцынскі транспартны цэнтр КП.
• Пераводы ў медыцынскі цэнтр KP павінны ажыццяўляцца ўстановай пасля вуснай размовы з адпаведным персаналам KP, напрыклад, урачом TPMG SNF або ўрачом аддзялення хуткай дапамогі. Звярніцеся да каардынатара па догляду, каб атрымаць бягучы спіс тэлефонных нумароў для пераводу ў аддзяленне хуткай дапамогі.
• Калі ўдзельніка адпраўляюць у аддзяленне хуткай медыцынскай дапамогі на машыне хуткай медыцынскай дапамогі 911, і пазней KP вызначыла, што транспарт 911 або візіт у аддзяленне неадкладнай дапамогі не быў неабходным з медыцынскай пункту гледжання, KP можа не быць абавязана аплачваць транспарт хуткай дапамогі.

Неабходная інфармацыя для перадачы ў КП
Калі ласка, адпраўце Удзельніку наступную пісьмовую інфармацыю:

1. Імя кантактнай асобы ўдзельніка (члена сям'і або ўпаўнаважанага прадстаўніка) і нумар тэлефона
2. Запоўненая форма пераводу паміж установамі
3. Кароткі анамнез (анамнез і фізікалагічны аналіз, рэзюмэ пры выпісцы і/або паступленне)
4. Бягучы медыцынскі статус, у тым ліку існуючая праблема, якія прымаюцца лекі і жыццёва важныя паказчыкі
5. Копія папярэдняй дырэктывы пацыента/распараджэння лекара аб лячэнні для падтрымання жыцця (POLST)
6. Любая іншая адпаведная медыцынская інфармацыя, напрыклад, лабараторыя/рэнтген

Калі Удзельнік павінен вярнуцца на аб'ект, з якога быў створаны, KP прадаставіць наступную пісьмовую інфармацыю:

1. Дыягностыка (паступленне і выпіска)
2. Дадзеныя лекі; замоўлены новыя лекі
3. Праведзены лабараторыі і рэнтген
4. Праведзена(я) лячэнне(я).
5. Рэкамендацыі па далейшаму лячэнню; новыя заказы

Інструкцыі для ўдзельнікаў наведвання

• Члены КП, якія атрымліваюць доступ да звычайных і спецыяльных медыцынскіх паслуг падчас наведвання іншага рэгіёну КП, называюцца «выезднымі членамі». Пэўныя планы аховы здароўя КП дазваляюць удзельнікам атрымліваць нетэрміновую і неадкладную дапамогу падчас паездак у іншыя рэгіёны КП. Рэгіён КП, які наведвае Удзельнік, называецца рэгіёнам «Хост», а рэгіён, у якім зарэгістраваны Удзельнік, — яго «Хатнім».
• Запрошаныя ўдзельнікі KPNC падпарадкоўваюцца патрабаванням UM і папярэдняга дазволу, выкладзеным у дакументах аб пакрыцці наведвальных удзельнікаў.

Ваш першы крок, калі KP накіравала да вас запрошанага члена:

• Review пасведчанне здароўя ўдзельніка. Рэгіён КП «Галоўная» адлюстроўваецца на пярэднім баку карты. Пацвердзіце «Хатні» рэгіён Удзельніка MRN.
• Праверце льготы «Хатняга» рэгіёну, правамоцнасць і долю выдаткаў праз Інтэрнэт-партнёр. або патэлефанаваўшы ў Кантакт-цэнтр абслугоўвання ўдзельнікаў рэгіёну «Хатні» (нумар указаны на ідэнтыфікацыйнай картцы).
• Калі ў Удзельніка няма карткі здароўя, патэлефануйце ў «Хатні» рэгіён Удзельніка па нумары, указаным у табліцы ў канцы гэтага раздзела.
• Паслугі аплачваюцца ў адпаведнасці з кантрактнымі перавагамі Удзельніка, якія могуць падлягаць выключэнню ў якасці наведвальнага Удзельніка. Пастаўшчыкі павінны ідэнтыфікаваць Удзельніка як наведвальнага Удзельніка пры праверцы пераваг у рэгіёне «Дом».

MRN KP, указаны ў аўтарызацыі KP, не будзе супадаць з MRN на пасведчанні асобы KP удзельніка:

• Запрошаныя члены патрабуюць ад KPNC стварыць MRN «Хаста» для ўсіх дазволаў. * Пры зносінах з KPNC па пытаннях аўтарызацыі спасылайцеся на MRN «Хаста». «Хатні» MRN варта выкарыстоўваць толькі ў прэтэнзіях, як падрабязна апісана.
• Падрадчыкі заўсёды павінны правяраць асобу любога Удзельніка, запытваючы пасведчанне асобы з выявай перад аказаннем паслуг.

Выключэнне: для аўтарызацыі DME звяртайцеся ў рэгіён «Хатні» па нумары ніжэй.

Тэлефонныя цэнтры рэгіянальнага абслугоўвання ўдзельнікаў
Паўночная Каліфорнія	(800)-464-4000
Паўднёвая Каліфорнія	(800)-464-4000
Каларада	800-632-9700
Грузія	888-865-5813
Гаваі	800-966-5955
Сярэдняя Атлантыка	800-777-7902
Паўночна-заходні	800-813-2000
Вашынгтон (раней Group Health)	888-901-4636

Неадкладная прыёмная дапамога і паслугі; Палітыка рэпатрыяцыі бальніц

У адпаведнасці з дзеючым заканадаўствам, члены КП пакрываюцца экстранай дапамогай для стабілізацыі іх клінічнага стану. Неадкладны медыцынскі стан азначае (i), як гэта вызначана ў Каліфарнійскім кодэксе аховы здароўя і бяспекі 1317.1 для членаў Knox-Keene (a) медыцынскі стан, які выяўляецца вострымі сімптомамі дастатковай ступені цяжкасці (уключаючы моцную боль), так што адсутнасць неадкладнай медыцынскай дапамогі можа разумна чакаць, што гэта прывядзе да сур'ёзнай небяспекі для здароўя Удзельніка або сур'ёзнага парушэння функцый арганізма або сур'ёзнай дысфункцыі любога органа цела або частка або (b) псіхічнае расстройства, якое выяўляецца вострымі сімптомамі дастатковай ступені цяжкасці, якія ствараюць непасрэдную небяспеку для самога сябе або іншых, або непасрэдна не могуць забяспечыць або выкарыстоўваць ежу, жыллё або адзенне з-за псіхічных засмучэнне; або (ii) як гэта вызначана дзеючым заканадаўствам (уключаючы, але не абмяжоўваючыся, Закон аб экстранай медыцынскай дапамозе і актыўнай працы (EMTALA) у 42 Кодэксе Злучаных Штатаў 1395dd і нарматыўных актах да яго).

Службы экстранай дапамогі для абследавання і стабілізацыі Удзельніка, які пакутуе ад экстранага стану здароўя, як вызначана вышэй, не патрабуюць папярэдняга дазволу.

Аварыйныя службы 

• Калі ў Каліфорніі прадастаўляюцца экстранныя службы для абследавання і стабілізацыі стану пацыента, яны пакрываюцца ў сітуацыях, калі існавала надзвычайная сітуацыя (як вызначана вышэй).
• Пасля стабілізацыі стану пацыента лечыць лекар павінен звязацца з KP для атрымання дазволу на аказанне далейшага догляду або ажыццяўленне пераводу

Экстраная прэтэнзія
Пры апрацоўцы рахунку да аплаты будуць улічвацца наступныя абставіны:

• Ці ахопліваюцца паслугі і расходныя матэрыялы планам льгот удзельніка
• Удзельнікі маюць розныя планы льгот, і некаторыя льготы могуць не ахопліваць працяг або наступнае лячэнне ў пазапланавай установе. Такім чынам, Пастаўшчык павінен звярнуцца ў Emergency Prospective Re KPview Праграма (EPRP) перад прадастаўленнем паслуг пасля стабілізацыі.

Надзвычайная Перспектыўная Review Праграма (EPRP)
EPRP забяспечвае агульнадзяржаўную сістэму апавяшчэнняў аб экстраных службах для членаў. Для экстранай шпіталізацыі папярэдні дазвол не патрабуецца. Постстабілізацыйная дапамога ва ўстановах, якія не ўваходзяць у план, павінна атрымаць папярэдні дазвол EPRP. Неабходна звязацца з EPRP перад паступленнем Удзельніка са стабілізацыяй ва ўстановы, якія не ўваходзяць у План. KP можа арганізаваць неабходную з медыцынскай пункту гледжання працяглую шпіталізацыю ва ўстанове або перавесці ўдзельніка ў іншую бальніцу пасля таго, як член стабілізуецца.

Калі Удзельнік звяртаецца ў аддзяленне неадкладнай дапамогі для лячэння, мы чакаем, што Пастаўшчык правядзе яго сартаванне і лячэнне ў адпаведнасці з патрабаваннямі EMTALA, а таксама звязацца з EPRP пасля стабілізацыі Удзельніка або пачацця стабілізацыйнай дапамогі.* Пастаўшчык можа звязацца з EPRP у любы час час, у тым ліку да стабілізацыі ў той ступені, у якой гэта юрыдычна і клінічна неабходна, каб атрымаць адпаведную інфармацыю аб гісторыі хваробы канкрэтнага пацыента, якая можа дапамагчы Пастаўшчыку ў яго намаганнях па стабілізацыі і любой наступнай дапамозе пасля стабілізацыі. EPRP мае доступ да гісторыі хваробы ўдзельніка, у тым ліку да нядаўніх вынікаў аналізаў, якія могуць дапамагчы паскорыць дыягностыку і даць інфармацыю для далейшага лячэння.

Згодна з правіламі EMTALA, пастаўшчыкі могуць, але не абавязаны, звязацца з EPRP пасля пачатку стабілізацыйнага лячэння, але да фактычнай стабілізацыі стану пацыента, калі такі кантакт не прывядзе да затрымкі неабходнага догляду або іншым чынам не нашкодзіць пацыенту.

ЭПРП
800-447-3777 Даступны 7 дзён на тыдзень 24 гадзіны ў суткі

EPRP даступны 24 гадзіны ў суткі кожны дзень года і забяспечвае: 

• Доступ да клінічнай інфармацыі, каб дапамагчы Пастаўшчыку ў ацэнцы стану Удзельніка і дазволіць нашым лекарам і лечачым урачам у установе хутка вызначыць адпаведнае лячэнне для Удзельніка
• Дыскусія паміж урачамі хуткай дапамогі наконт стану ўдзельніка
• Дазвол на догляд пасля стабілізацыі або дапамога ў арганізацыі адпаведнага альтэрнатыўнага догляду

Постстабілізацыйная дапамога
Калі падчас тэлефоннага званка ёсць узаемная дамоўленасць аб прадастаўленні паслуг пасля стабілізацыі, EPRP упаўнаважае Пастаўшчыка аказваць узгодненыя паслугі і выдасць пацвярджаючы нумар аўтарызацыі. Па запыце EPRP таксама прадаставіць па факсу або іншым электронным сродкам пісьмовае пацверджанне аўтарызаваных паслуг і нумар пацверджання. KP адправіць копію дазволу ў офіс прадпрыемства на працягу 24 гадзін пасля рашэння аб дазволе. Гэты нумар аўтарызацыі павінен быць уключаны ў заяўку на аплату аўтарызаваных паслуг. Нумар аўтарызацыі патрабуецца для аплаты разам з усёй разумна актуальнай інфармацыяй, якая датычыцца паслуг пасля стабілізацыі ў прэтэнзіі ў адпаведнасці з інфармацыяй, прадстаўленай EPRP у якасці асновы для аўтарызацыі.

• EPRP павінен быў пацвердзіць, што Удзельнік мае права на атрыманне санкцыянаваных паслуг пасля стабілізацыі, якія аказваліся да прадастаўлення паслуг пасля стабілізацыі, і меў льготы.
• Калі EPRP дае дазвол на паступленне ва ўстанову пацыента з клінічнай стабільнасцю, менеджэр па знешніх паслугах KP будзе сачыць за абслугоўваннем гэтага ўдзельніка ва ўстанове да выпіскі або пераводу.
• EPRP можа запатрабаваць пераводу ўдзельніка ва ўстанову, прызначаную KP, для далейшага догляду або EPRP можа дазволіць пэўныя паслугі пасля стабілізацыі ў вашай установе. У многіх выпадках такія паслугі пасля стабілізацыі будуць аказвацца пад кіраўніцтвам лекара, які з'яўляецца членам медыцынскага персаналу вашай установы і які заключыў кантракт з KP на кіраванне доглядам за нашымі членамі, якія знаходзяцца на лячэнні ў грамадскіх бальніцах.
• EPRP можа адмовіць у аўтарызацыі для некаторых або ўсіх паслуг пасля стабілізацыі. Вусная адмова ў аўтарызацыі будзе пацверджана пісьмова. Калі EPRP адмаўляе ў дазволе на запытаную дапамогу пасля стабілізацыі, KP не нясе фінансавай адказнасці за паслугі, калі Пастаўшчык, тым не менш, вырашыць аказаць дапамогу. Калі ўдзельнік настойвае на атрыманні такога несанкцыянаванага постстабілізацыйнага сыходу ад установы, мы настойліва рэкамендуем, каб установа запатрабавала, каб удзельнік падпісаў форму фінансавай адказнасці, прызнаючы і прымаючы на ​​сябе сваю адзіную фінансавую адказнасць за кошт несанкцыянаванага постстабілізацыйнага сыходу. і/або паслугі.
• Калі ўдзельнік дапушчаны да ўстановы ў рамках стабілізацыйнага працэсу і ўстанова яшчэ не была ў кантакце з EPRP, установа павінна звязацца з мясцовым менеджарам па знешніх паслугах па адпаведным нумары (гл. кантактную інфармацыю ў гэтым Кіраўніцтве пастаўшчыка) каб абмеркаваць дазвол на працяг прыёму, а таксама любы дадатковы адпаведны постстабілізацыйны догляд, як толькі стан Удзельніка стабілізуецца.

Паралельны Review

• Офіс і планавыя ўрачы Службы выкарыстання знешніх рэсурсаў Паўночнай Каліфорніі (NCAL OURS) правядуць адначасовае паўторнаеviews у супрацоўніцтве з аб'ектамі. Рэview можа быць зроблена па тэлефоне або на месцы ў адпаведнасці з пратаколамі аб'екта і КП на месцы рэview палітыку і працэдуру, калі гэта дастасавальна.
• Папярэдняе дазвол не патрабуецца для пазапланавых бальніц, якія аказваюць паслугі абследавання і стабілізацыі ў Каліфорніі. Менеджэры знешніх паслуг працуюць з урачамі, каб адначасова ацэньваць мэтазгоднасць і паказанні пазапланавай дапамогі. KP будзе садзейнічаць пераводу і каардынаваць бесперапынны догляд, неабходны Удзельнікам, якія вызначаюцца як клінічна стабільныя для пераводу ў бальніцу KFH або кантрактную бальніцу.
• Пры выяўленні праблем з выкарыстаннем KP будзе супрацоўнічаць з установай для распрацоўкі і ўкаранення пратаколаў, якія прызначаны для паляпшэння прадастаўлення паслуг нашым удзельнікам. Для далейшага паляпшэння і супрацоўніцтва будзе створаны сумесны працэс маніторынгу.

NCAL OURS і пастаўшчыкі супрацоўнічаюць у адначасовым пераўтварэнніview мерапрыемствы, якія ўключаюць, але не абмяжоўваюцца імі:

• маніторынг працягласці знаходжання / візітаў
• прадастаўленне дазволу на дзень / паслугу, пераатэстацыя, абгрунтаванне
• наведванне канферэнцый па догляду за пацыентамі і сустрэч па рэабілітацыі
• з выкарыстаннем параўнальнага аналізу супольнасці для паступлення і сярэдняй працягласці знаходжання (ALOS)
• пастаноўка мэт пацыентаў для ўдзельнікаў
• правядзенне візітаў або справаздач па тэлефоне, па меры неабходнасці
• распрацоўка планаў догляду

Кантактная інфармацыя цэнтра кіравання справамі

Канкрэтная кантактная інфармацыя NCAL OURS наступная:

• Асноўная тэлефонная лінія: 925-926-7303
• Бясплатная тэлефонная лінія: 1-888-859-0880
• электронны факс: 1-877-327-3370

Офіс NCAL OURS знаходзіцца ў Уолнат-Крык і забяспечвае падтрымку ўсім членам КП Паўночнай Каліфорніі, якія паступілі ў любыя бальніцы, якія не ўваходзяць у КП, у тым ліку тых членаў, якія паступілі за межы зоны абслугоўвання КП і за межы краіны.

Адмовы і апеляцыі пастаўшчыка

• Інфармацыю аб адмове або аб працэдурах апеляцыі можна атрымаць праз Інтэрнэт-партнёр або звярнуўшыся ў аддзел падтрымкі прыняцця рашэнняў аб пакрыцці (CDSU) або кантактны цэнтр абслугоўвання ўдзельнікаў (MSCC). Калі ласка, звярніцеся да пісьмовага паведамлення аб адмове, каб даведацца пра адпаведную кантактную інфармацыю, або звярніцеся да MSCC.
• Калі робіцца адмова, пастаўшчыку адпраўляецца ліст аб адмове UM, які суправаджаецца імем і нумарам тэлефона асобы, якая прымае рашэнне. Усе рашэнні адносна мэтазгоднасці і паказанняў прымаюцца лекарамі або клініцыстамі з ліцэнзіяй (у адпаведнасці з паслугамі паводніцкага здароўя). Да асоб, якія прымаюць рашэнні ўрачоў UM, адносяцца, але не абмяжоўваючыся імі, урач DME глampions, APICs for Outside Services, Pediatric Development Disabilities Office, іншыя сертыфікаваныя лекары або спецыялісты па паводзінах.
• Калі ўрач або спецыяліст па паводзінах не згодны з рашэннем адносна мэтазгоднасці і паказанняў, пастаўшчык можа звязацца з асобай, якая прымае рашэнні UM, на тытульнай старонцы ліста, або з галоўным урачом для абмеркавання ў мясцовай установе. Пастаўшчыкі могуць таксама звязацца з аддзелам выдачы, які пазначаны ў лісце, каб атрымаць дадатковую інфармацыю.

Планаванне выпіскі

• Такія пастаўшчыкі, як бальніцы і стацыянарныя псіхіятрычныя ўстановы, павінны прадастаўляць членам паслугі па планаванні выпіскі і супрацоўнічаць з KP для забеспячэння своечасовай і належнай выпіскі, калі лечыць лекар вызначыць, што ўдзельнік больш не мае патрэбы ў неадкладнай стацыянарнай дапамозе.
• Пастаўшчыкі павінны прызначыць персанал для забеспячэння актыўнага, пастаяннага планавання выпіскі. Паслугі па планаванні выпіскі павінны пачынацца пасля паступлення Удзельніка і быць завершаны да адпаведнай з медыцынскай пункту гледжання даты выпіскі. Планіроўшчык выпіскі Пастаўшчыка павінен быць у стане вызначыць бар'еры для выпіскі і вызначыць прыблізную дату выпіскі. Па запыце KP пастаўшчыкі будуць прадстаўляць дакументацыю аб працэсе планавання разраду.
• Планіроўшчык выпіскі пастаўшчыка па ўзгадненні з каардынатарам па доглядзе арганізуе і каардынуе транспарціроўку, DME, наступныя сустрэчы, адпаведныя накіраванні ў грамадскія службы і любыя іншыя паслугі, запытаныя KP.
• Пастаўшчык павінен запытаць папярэдні дазвол на неабходны з медыцынскай пункту гледжання наступны догляд пасля выпіскі.

UM інфармацыя

Каб палегчыць нагляд KP UM, у Пастаўшчыка можа быць запатрабавана даць супрацоўнікам KP UM інфармацыю аб аб'екце Пастаўшчыка. Такая дадатковая інфармацыя можа ўключаць у сябе, але не абмяжоўваючыся імі, наступныя дадзеныя:

• Колькасць паступленняў у стацыянар
• Колькасць паўторных шпіталізацый за апошнія 7 дзён
• Колькасць паступленняў у аддзяленне неадкладнай дапамогі
• Тып і колькасць праведзеных працэдур
• Колькасць кансультацый
• Колькасць памерлых членаў
• Колькасць выкрыццяў
• АЛОС
• Забеспячэнне якасці/Peer Review Працэс
• Колькасць спраў рэviewed
• Канчатковыя меры, прынятыя па кожным выпадкуviewed
• Сяброўства ў камітэце (удзел, які адносіцца да членаў і толькі ў адпаведнасці з умовамі вашага кантракта)
• Выкарыстанне психофармакологических сродкаў
• KP можа запытаць іншую адпаведную інфармацыю

Кіраванне справамі

• Каардынатары па догляду працуюць з пастаўшчыкамі, якія лечаць, каб распрацаваць і рэалізаваць планы па догляду за ўдзельнікамі з вострымі, хранічнымі захворваннямі або траўмамі. Персанал вядзення спраў KP можа ўключаць медсясцёр і сацыяльных работнікаў, якія дапамагаюць арганізаваць догляд у найбольш прыдатных умовах і дапамагаюць каардынаваць іншыя рэсурсы і паслугі.
• PCP па-ранейшаму нясе адказнасць за кіраванне агульным абслугоўваннем члена. Пастаўшчык нясе адказнасць за адпраўку ўрача, які накіраваў яго, у тым ліку асноўнага лекара, аб любых кансультацыях або лячэнні, праведзеным Удзельнікам. Гэта ўключае ў сябе любыя запыты на аўтарызацыю або ўключэнне Удзельніка ў праграму кіравання справамі.

Кіраўніцтва па клінічнай практыцы

Кіраўніцтва па клінічнай практыцы (CPG)

• Клінічныя практычныя рэкамендацыі (CPG) - гэта клінічныя спасылкі, якія выкарыстоўваюцца для навучання і падтрымкі клінічных рашэнняў практыкуючых лекараў на месцы аказання паслуг па лячэнні вострых, хранічных і паводніцкіх захворванняў. Выкарыстанне CPG практыкуючымі лекарамі з'яўляецца дыскрэцыйным. Тым не менш, CPG могуць дапамагчы пастаўшчыкам у прадастаўленні Удзельнікам дапамогі на аснове фактычных дадзеных, якая адпавядае прафесійна прызнаным стандартам медыцынскай дапамогі.
• Распрацоўка CPG вызначаецца і расстаўляецца прыярытэт у адпаведнасці з усталяванымі крытэрыямі, якія ўключаюць некалькі пацыентаў, якія пакутуюць ад пэўнага стану/патрэбы, праблемы з якасцю медыцынскай дапамогі і празмерныя адрозненні ў клінічнай практыцы, нарматыўныя пытанні, інтарэсы плацельшчыкаў, кошт, аперацыйныя патрэбы, мандаты кіраўніцтва і прэрагатывы.
• Лекары і іншыя практыкуючыя спецыялісты ўдзельнічаюць у вызначэнні тэм CPG, а таксама ў распрацоўцы, рэview, і адабрэнне ўсіх CPG. Каманда CPG уключае асноўную міждысцыплінарную групу лекараў, якія прадстаўляюць медыцынскія спецыяльнасці, найбольш закранутыя тэмай CPG, а таксама выкладчыкаў аховы здароўя, фармацэўтаў і іншых медыцынскіх работнікаў.
• CPG фінансуюцца і зацвярджаюцца адной або некалькімі групамі кіраўнікоў клінік, а таксама медыцынскім дырэктарам па рэкамендацыях. Усталяваныя кіруючыя прынцыпы рэгулярна пераглядаюццаviewвыд і абноўлены. CPG можна атрымаць, звярнуўшыся да MSCC або да лекара плана, які накіроўвае вас.

Аптэчныя паслугі / Формуляр лекаў

KP распрацавала якасную, эканамічна эфектыўную фармацэўтычную праграму, якая ўключае тэрапеўтычныя сродкі і кіраванне фармулярамі. Рэгіянальны камітэт па фармацыі і тэрапіі (P&T) reviewі прапагандуе выкарыстанне самых бяспечных, найбольш эфектыўных і эканамічна эфектыўных лекавых сродкаў, а таксама дзеліцца «лепшым вопытам» з усімі рэгіёнамі КП. Працэс ацэнкі Фармуляра рэгіянальнага P&T камітэта выкарыстоўваецца для распрацоўкі адпаведнага Фармуляра лекаў КП (Формуляра) для выкарыстання практыкамі КП. Практыкуючым лекарам, якія працуюць па кантракце, рэкамендуецца выкарыстоўваць і спасылацца на рэгіянальны фармуляр лекаў пры прызначэнні лекаў членам (даступны на http://kp.org/formulary). Палітыку страхавання лекаў і льгот можна знайсці па адрасе: https://kpnortherncal.policytech.com/ у раздзеле Аптэчная палітыка: перавагі страхавання лекаў.

• Для ўдзельнікаў KP Medi-Cal без альтэрнатыўнага асноўнага страхавання неабходныя з медыцынскай пункту гледжання лекі, расходныя матэрыялы і харчовыя дабаўкі пакрываюцца DHCS, а не KP. Пакрыццё заснавана на рэкамендацыях DHCS Contract List і крытэрыях пакрыцця Medi-Cal. Фармуляр наркотыкаў DHCS, які называецца Кантрактны спіс лекаў, можна атрымаць у Інтэрнэце па адрасе: https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/cdl/.

Перавагі аптэкі
Аптэчныя паслугі даступныя для ўдзельнікаў, якія маюць планы льгот, якія забяспечваюць пакрыццё праграмы лекаў, якія адпускаюцца па рэцэпце. Для атрымання інфармацыі аб канкрэтных планах пераваг удзельнікаў, калі ласка, звяжыцеся з MSCC.

Запаўненне рэцэптаў

• Фармуляр даступны ў Інтэрнэце ў фармаце з магчымасцю пошуку. У ім прадстаўлены спіс лекаў, дазволеных для агульнага ўжывання практыкуючымі лекарамі. Каб атрымаць доступ да онлайн-версіі Формуляра ў Інтэрнэце або запытаць папяровую копію, звярніцеся да інструкцый у канцы гэтага раздзела.
• Аптэкі KP не распаўсюджваюцца на рэцэпты, выпісаныя ўрачамі, якія не ўдзельнічаюць у планавым абслугоўванні, за выключэннем выпадкаў, калі быў выдадзены дазвол на лячэнне гэтым урачом. Нагадайце ўдзельнікам, што яны павінны прынесці копію сваіх дазволаў у аптэку KP пры атрыманні рэцэпту. У абмежаваных абставінах удзельнікі могуць мець план ільгот, які ахоплівае рэцэпты ад пастаўшчыкоў, якія не ўваходзяць у KP, напрыклад, на псіхатропныя прэпараты або прэпараты для ЭКА.
• Чакаецца, што практыкуючыя лекары будуць прызначаць прэпараты, уключаныя ў Фармуляр, калі не выканана хаця б адно з выключэнняў, пералічаных у раздзеле «Прызначэнне лекаў, якія не ўваходзяць у фармуляр», у гэтым раздзеле. Пры неабходнасці выпісвання нерэцэптурнага лекавага сродку прычына выключэння павінна быць указана ў рэцэпце.
• Удзельнік можа запытаць выключэнне з Фармуляра, звязаўшыся непасрэдна са сваім урачом КП праз бяспечную сістэму абмену паведамленнямі або праз MSCC, і звычайна атрымае адказ, уключаючы прычыну любой адмовы, на працягу 2 працоўных дзён з моманту атрымання запыту.
• Удзельнікі будуць несці адказнасць за аплату поўнага кошту сваіх лекаў, калі запытаныя лекі (i) з'яўляюцца нефармулярнымі прэпаратамі, якія не патрабуюцца па стане іх здароўя, (ii) выключаны з пакрыцця (напрыклад, выкарыстанне касметыкі) або (iii) не прызначаныя упаўнаважаным або тарыфным пастаўшчыком. З любымі пытаннямі звяртайцеся ў МСЦК.

Выпісванне нефармальных лекавых сродкаў
Нефармулярныя прэпараты - гэта тыя, якія яшчэ не перааформленыviewвыд, і тыя прэпараты, якія былі перапрацаваныviewвыд., але Рэгіянальны P&T камітэт атрымаў статус нефармуляра. Тым не менш, сітуацыі, апісаныя ніжэй, могуць дазволіць Удзельніку пакрыць лекі, якія не ўваходзяць у фармуляр.

• Новыя члены
  Калі гэта неабходна і прадугледжана планам льгот Удзельніка, новым Удзельнікам можа быць аплачана першапачатковая пастаўка (да 100 дзён для Камерцыйных Удзельнікаў і па меншай меры на месяц лекаў для Удзельнікаў Medicare) любых раней прызначаных «нефармулярных» лекаў, каб дазволіць Удзельніку час запісацца на прыём да пастаўшчыка КП. Калі ўдзельнік не звяртаецца да пастаўшчыка КП на працягу першых 90 дзён пасля рэгістрацыі, ён павінен заплаціць поўную цану за любыя папаўненні лекаў, якія не ўваходзяць у фармуляр.
• Існуючыя члены
  Нефармулярны прэпарат можа быць прызначаны Удзельніку, калі ў яго алергія, непераноснасць або неэфектыўнасць лячэння ўсімі фармулярнымі альтэрнатывамі або калі ў яго ёсць асаблівыя патрэбы, якія патрабуюць ад Удзельніка атрымання нефармулярнага прэпарата. Каб Удзельнік працягваў атрымліваць лекі, якія не ўваходзяць у фармуляр, ахопленыя яго льготамі, у рэцэпце павінна быць указана прычына выключэння.

УВАГА:
Як правіла, у аптэках КП нефармальныя прэпараты адсутнічаюць. Такім чынам, перш чым выпісаць рэцэпт на нефармальны прэпарат, патэлефануйце ў аптэку, каб пераканацца ў наяўнасці прэпарата на гэтым сайце. Формуляр КП можна знайсці па адрасе http://kp.org/formulary.

• Аптэкі
  Аптэкі KP прадастаўляюць разнастайныя паслугі, у тым ліку: выпісванне новых рэцэптаў, перадачу рэцэптаў з іншай аптэкі, папаўненне рэцэптаў і кансультацыі па леках.
• Папаўненне тэлефона і інтэрнэту
  • Удзельнікі могуць запытаць папаўненне сваіх рэцэптаў, з папаўненнем або без яго, патэлефанаваўшы па нумары папаўнення ў аптэцы, указаным на этыкетцы рэцэптаў. Усе запыты па тэлефоне павінны суправаджацца імем удзельніка, нумарам нумара нумара, дзённым нумарам тэлефона, нумарам рэцэпту і інфармацыяй аб крэдытнай або дэбетавай карце.
  • Удзельнікі таксама могуць папоўніць свае рэцэпты ў Інтэрнэце, зайшоўшы на KP Member webсайт на http://www.kp.org/refill.
• Заказ па пошце
  • Паслугай КП «Рэцэпт па пошце» могуць карыстацца ўдзельнікі, якія маюць льготы па рэцэптах. Для атрымання дадатковай інфармацыі адносна рэцэптаў па пошце звяртайцеся ў аптэку па пошце па адрасе 888-218-6245.
  • Па пошце варта заказваць толькі якія падтрымліваюць прэпараты. Рэцэпты неадкладных прэпаратаў, такіх як антыбіётыкі або абязбольвальныя, неабходна атрымаць у аптэцы KP, каб пазбегнуць затрымак у лячэнні.
• Наркотыкі з абмежаваным ужываннем
  Некаторыя прэпараты (напрыклад, хіміятэрапія) абмежаваныя для прызначэння толькі адобранымі спецыялістамі КП. Забароненыя прэпараты адзначаны ў Фармуляры. Калі ў вас ёсць якія-небудзь пытанні адносна прызначэння забароненых прэпаратаў, тэлефануйце ў галоўную аптэку мясцовага КП.
• Надзвычайныя сітуацыі
  • Калі неабходны тэрміновыя лекі, калі аптэкі KP не працуюць, удзельнікі могуць карыстацца аптэкамі за межамі KP. Паколькі ў гэтай сітуацыі Удзельнік павінен будзе заплаціць поўную рознічную цану, яму трэба праінструктаваць загрузіць форму прэтэнзіі на KP.org або патэлефанаваць у службу абслугоўвання Удзельнікаў па тэлефоне 800-464-4000 (TTY: 711), каб атрымаць форму прэтэнзіі на кампенсацыю кошту рэцэпту за вылікам любых даплат, сустрахавання і/або франшыз
    (часам называецца доляй у выдатках удзельнікаў), якая можа прымяняцца.
  • Вы нясеце адказнасць за прадстаўленне падрабязных прэтэнзій на паслугі, якія прадстаўляюцца Удзельнікам, у поўным аб'ёме і своечасова ў адпаведнасці з вашым Пагадненнем, гэтым Кіраўніцтвам пастаўшчыка і прыдатным заканадаўствам. KFHP нясе адказнасць за аплату прэтэнзій згодна з вашым Пагадненнем. Калі ласка, звярніце ўвагу, што ў гэтым Кіраўніцтве пастаўшчыка не разглядаецца падача прэтэнзій на цалкам застрахаваныя або самафінансаваныя прадукты, гарантаваныя або кіраваныя страхавой кампаніяй Kaiser Permanente (KPIC).

Дакументы / Рэсурсы

Праграма кіравання выкарыстаннем і рэсурсамі KAISER PERMANENTE [pdfКіраўніцтва карыстальніка Праграма кіравання выкарыстаннем і кіравання рэсурсамі, Праграма кіравання і кіравання рэсурсамі, Праграма кіравання рэсурсамі, Праграма кіравання, Праграма

Спасылкі

• Кіраўніцтва карыстальніка