KAISER PERMANENTE Manwal sa Tag-iya sa Programa sa Pagdumala sa Paggamit ug Pagdumala sa Resource

Pagsunod sa California's Health and Safety Code (H&SC)/Knox-Keene Health Care Service Plan Act
Pagsunod sa plano sa pagdumala sa pag-atiman NCQA accreditation, CMS, DMHC, ug DHCS nga mga sumbanan

Pagkolekta sa datos alang sa pagsunod sa mga regulasyon sa estado ug pederal
Regular nga Member ug practitioner satisfaction surveys

Mga Instruksyon sa Paggamit sa Produkto

Pagdumala sa Paggamit ug Pagdumala sa Resource Overview:
Ang Utilization Management (UM) ug Resource Management (RM) nga programa nagsiguro sa pagsunod sa statutory requirements ug accreditation standards. Ang pagkolekta sa datos ug mga surbey makatabang sa pag-ila sa mga dapit alang sa pagpalambo sa pag-atiman.
Medikal nga Kaangayan:
Ang una nga pagtugot gikinahanglan alang sa pipila nga mga serbisyo gawas sa mga emerhensya. – Plano Ang mga Doktor nagtanyag sa lain-laing mga matang sa pag-atiman, lakip na ang espesyal nga pag-atiman. – Ang mga referral sa gawas mahimong himoon kung ang gikinahanglan nga mga serbisyo wala magamit sulod sa Plano.

Awtorisasyon sa mga Serbisyo:
Ang una nga pagtugot gikinahanglan alang sa inpatient ug outpatient nga mga serbisyo nga sakop sa plano sa Miyembro. – Ang mga providers kinahanglang mohatag ug awtorisado nga mga serbisyo sa dili pa ang expiration date nga gihisgotan sa komunikasyon.

FAQ:

P: Kanus-a gikinahanglan ang una nga pagtugot?
A: Ang una nga pagtugot gikinahanglan alang sa pipila ka mga serbisyo sa pag-atiman sa panglawas gawas sa mga emerhensya.
P: Unsaon nako pagsusi ang status sa pagtugot?
A: Kontaka ang MSCC alang sa tabang sa mga isyu sa administratibo ug pasyente o tawagan ang numero nga nalista sa porma sa Awtorisasyon para sa Mga Pangutana sa Referral.

Tapos naview

Tapos naview sa Utilization Management ug Resource Management Program

Ang KFHP, KFH, ug TPMG nag-ambit sa responsibilidad alang sa Utilization Management (UM) ug Resource Management (RM). Ang KFHP, KFH, ug TPMG magtinabangay sa paghatag ug pag-coordinate sa RM pinaagi sa retrospective monitoring, analysis, ug review sa paggamit sa mga kahinguhaan alang sa usa ka bug-os nga han-ay sa outpatient ug inpatient nga mga serbisyo nga gihatag sa atong mga Miyembro sa mga doktor, ospital, ug uban pang mga healthcare practitioner ug providers. Ang RM dili makaapekto sa pagtugot sa serbisyo. Hinuon, gilakip sa KP ang paggamit sa mga serbisyo nga gihatag sa mga Provider sa mga set sa datos nga among gitun-an pinaagi sa RM.

Ang UM usa ka proseso nga gigamit sa KP alang sa usa ka pinili nga gidaghanon sa mga serbisyo sa pag-atiman sa panglawas nga gipangayo sa nag-atiman nga provider aron matino kung ang gihangyo nga serbisyo medikal nga gipakita ug angay. Kung ang gipangayo nga serbisyo medikal nga gipakita ug angay, ang serbisyo gitugutan ug ang Miyembro makadawat sa mga serbisyo sa usa ka klinikal nga angay nga lugar nga nahiuyon sa mga termino sa sakup sa kahimsog sa Miyembro. Ang UM, mga kalihokan ug mga gimbuhaton naglakip sa prospective (sa wala pa ang pagtugot), retrospective (claims review), o dungan nga review (samtang ang Miyembro nagdawat ug pag-atiman) sa mga serbisyo sa pag-atiman sa panglawas. Ang mga desisyon sa pag-apruba, pagbag-o, paglangan, o pagdumili sa hangyo gibase sa kinatibuk-an o bahin sa pagkaangay ug timailhan. Ang determinasyon kung ang usa ka serbisyo medikal nga gipakita ug angay gibase sa mga pamatasan nga gihimo uban ang pag-apil sa mga aktibo nga nagpraktis nga mga doktor. Ang mga pamatasan nahiuyon sa maayo nga klinikal nga mga prinsipyo ug proseso reviewed ug aprobahan kada tuig ug updated kon gikinahanglan.

Ang paggamit sa KP review Ang programa ug mga proseso nagsunod sa mga kinahanglanon sa balaod nga anaa sa California's Health and Safety Code (H&SC)/Knox-Keene Health Care Service Plan Act. Dugang pa, ang proseso sa UM nagsunod sa gidumala nga plano sa pag-atiman nga akreditasyon sa NCQA, CMS, DMHC, ug mga sumbanan sa DHCS.

Pagkolekta ug mga Surbey sa Datos

Gikolekta sa KP ang datos sa UM aron pagtuman sa mga regulasyon sa estado ug pederal ug mga kinahanglanon sa akreditasyon. Ang ebalwasyon sa datos sa UM nagpaila sa mga dapit alang sa pagpalambo sa inpatient ug outpatient nga pag-atiman.
Ang KP nagpahigayon og mga survey sa katagbawan sa Miyembro ug practitioner sa regular nga basehan aron mahibal-an ang mga sumbanan, uso, ug mga oportunidad alang sa pagpalambo sa performance nga may kalabutan sa mga proseso sa UM.

Ang mga kawani sa UM usab nagmonitor ug nagkolekta og impormasyon mahitungod sa kaangayan ug timailhan sa mga serbisyo sa pag-atiman sa panglawas ug mga desisyon sa coverage nga gibase sa mga benepisyo. Ang angay nga lisensyado nga mga propesyonal sa pag-atiman sa panglawas nagdumala sa tanan nga mga proseso sa UM ug RM.

Medikal nga Kaangayan

Sa paghimo og mga desisyon sa UM, ang KP nagsalig sa sinulat nga mga sukdanan sa pagkahaum ug timailhan nga naugmad sa pakigtambayayong sa nagpraktis nga mga doktor. Ang mga pamatasan gibase sa maayo nga klinikal nga ebidensya ug gipalambo sa natukod nga mga palisiya ug pagsunod sa mga kinahanglanon sa balaod. Ang tukma nga lisensyado nga mga propesyonal sa pag-atiman sa panglawas lamang ang naghimo sa mga desisyon sa UM sa pagdumili, paglangan, o pag-usab sa mga serbisyo nga gihangyo sa provider. Ang tanan nga mga desisyon sa UM gipahibalo pinaagi sa pagsulat sa naghangyo nga doktor. Ang matag pahibalo sa pagdumili sa UM naglakip sa usa ka klinikal nga katin-awan sa mga hinungdan sa desisyon ug ang mga sukdanan o mga giya nga gigamit sa pagtino sa pagkaangay ug timailhan sa pag-atiman o mga serbisyo. Ang mga desisyon sa UM wala gayud gibase sa pinansyal nga mga insentibo o mga ganti ngadto sa reviewsa doktor sa UM.

Plano nga mga Doktor nga gitudlo isip UM reviewMahimong mga lider sa doktor alang sa Outside Referral Services, mga eksperto sa doktor ug mga espesyalista (eg, DME), ug/o mga miyembro sa mga board o komite sa espesyalista sa doktor (eg, Organ Transplant, Autism Services). Kini nga mga doktor adunay kasamtangan, walay pugong nga mga lisensya sa pagpraktis sa medisina sa California ug adunay angay nga edukasyon, pagbansay, ug klinikal nga kasinatian nga may kalabutan sa gipangayo nga serbisyo sa pag-atiman sa panglawas. Kung gikinahanglan, ang konsultasyon sa mga doktor nga sertipikado sa board sa kauban nga sub-espesyalidad makuha aron makahimo usa ka rekomendasyon bahin sa usa ka desisyon sa UM.

Referral ug Awtorisasyon

Kinatibuk-ang Impormasyon

Ang una nga pagtugot usa ka proseso sa UM nga gikinahanglan alang sa pipila nga mga serbisyo sa pag-atiman sa kahimsog. Bisan pa, wala’y una nga pagtugot ang gikinahanglan alang sa mga Miyembro nga nangita emerhensya nga pag-atiman.1
Ang Plan Physicians nagtanyag sa panguna nga medikal, kahimsog sa pamatasan, pediatric, ug OB-GYN nga pag-atiman ingon man espesyal nga pag-atiman. Bisan pa, ang mga Plano sa Doktor mahimong mag-refer sa usa ka Miyembro sa usa ka dili plano nga Provider kung ang Miyembro nanginahanglan mga sakop nga serbisyo ug/o mga suplay nga wala magamit sa Plano o dili mahatag dayon. Ang proseso sa mga referral sa gawas naggikan sa lebel sa pasilidad ug ang Assistant Physicians-In-Chief (APICs) alang sa Outside Services (Referrals) ang responsable sa pag-usab.viewsa kaangayan, timailhan, ug pagkaanaa sa mga serbisyo diin gihangyo ang usa ka referral.

Ang hangyo alang sa usa ka referral sa usa ka dili Plano nga tighatag (Outside Referrals) gipailalom sa una nga pagtugot ug gidumala sa lebel sa lokal nga pasilidad. Sa higayon nga ang referral gisumite, kini pag-usabviewed sa pasilidad ug sa APICs para sa Outside Referrals aron mahibal-an kung ang mga serbisyo anaa sa Plano. Kung dili, ang APIC mokumpirma sa pagkahaum ug timailhan sa naghangyo nga doktor o gitudlo nga espesyalista base sa ilang klinikal nga paghukom ug aprobahan ang hangyo sa Outside Referral. Ang mga Referral sa gawas alang sa piho nga mga serbisyo sama sa DME, solid organ ug bone marrow transplants, ug pagtambal sa kahimsog sa pamatasan alang sa autism spectrum disorder gipailalom sa una nga pagtugot gamit ang piho nga pamatasan sa UM. Kini nga mga hangyo sa serbisyo sa pag-atiman sa panglawas gi-reviewed alang sa kaangayan ug timailhan sa mga specialty board ug mga eksperto sa doktor.
Kung giaprobahan sa KP ang mga Referral alang sa usa ka Miyembro, ang tagagawas nga tighatag makadawat usa ka sinulat nga Awtorisasyon alang sa komunikasyon sa Pag-atiman sa Medikal, nga nagdetalye sa ngalan sa nag-refer nga Plano nga Doktor, ang lebel ug sakup sa mga serbisyo nga gitugotan, ug ang gidaghanon sa mga pagbisita ug/o gidugayon sa pagtambal. Ang Miyembro nakadawat ug sulat nga nagpaila nga ang referral naaprobahan para sa Miyembro aron makakita ug espesipikong gawas nga Provider. Ang bisan unsang dugang nga mga serbisyo nga lapas sa sakup sa pagtugot kinahanglan adunay una nga pagtugot. Aron makadawat og pagtugot alang sa dugang nga mga serbisyo, ang gawas nga Provider kinahanglan nga mokontak sa nag-refer nga doktor.

Ang awtorisado nga mga serbisyo kinahanglang ihatag sa dili pa matapos ang pagtugot o sa dili pa ang pahibalo gikan sa KP nga kanselado ang pagtugot. Ang petsa sa pag-expire natala sa Awtorisasyon alang sa komunikasyon sa Pag-atiman sa Medisina ug/o sa porma sa Referral sa Pagbalhin sa Pasyente.
Alang sa tabang sa pagsulbad sa mga isyu sa administratibo ug pasyente (pananglitan, mga benepisyo sa miyembro ug eligibility), palihog kontaka ang MSCC. Para sa status sa pagtugot o mga pangutana bahin sa proseso sa referral, palihog tawagi ang numero para sa Referral Questions nga nalista sa Authorization form.

1 Ang usa ka emerhensiyang medikal nga kondisyon nagpasabut nga (i) ingon nga gipasabut sa California Health & Safety Code 1317.1 para sa mga Miyembro nga gipailalom sa Knox-Keene Act (a) usa ka medikal nga kondisyon nga nagpadayag sa kaugalingon pinaagi sa mga mahait nga mga simtomas sa igo nga kagrabe (lakip ang grabe nga kasakit) ingon nga ang pagkawala sa ang diha-diha nga medikal nga atensyon makatarunganon nga gilauman nga moresulta sa pagbutang sa kahimsog sa Miyembro sa grabe nga peligro, o grabe nga pagkadaot sa mga gimbuhaton sa lawas, o grabe nga pagkadaot sa bisan unsang organo o bahin sa lawas; o (b) sa usa ka mental disorder nga manifests sa iyang kaugalingon pinaagi sa mahait nga mga simtoma sa igo kagrabe nga kini naghatag sa Member sa usa ka diha-diha nga kakuyaw sa ilang kaugalingon o sa uban, o diha-diha dayon dili makahimo sa paghatag alang sa, o paggamit, pagkaon, kapuy-an o sinina tungod sa mental disorder; o (ii) ingon nga gihubit sa magamit nga balaod (lakip apan dili limitado sa Emergency Medical Treatment ug Active Labor Act (EMTALA) sa 42 United States Code 1395dd ug ang mga regulasyon sa pagpatuman niini)

Awtorisasyon sa mga Serbisyo

Ang una nga pagtugot gikinahanglan isip usa ka kondisyon sa pagbayad alang sa bisan unsang inpatient ug outpatient nga mga serbisyo (walay labot ang mga serbisyo sa emerhensya) nga nasakop sa plano sa benepisyo sa usa ka Miyembro. Kung adunay dugang nga mga serbisyo nga gihatag sa Miyembro nga wala’y una nga pagtugot (gawas sa mga pag-imbestiga o eksperimental nga mga terapiya o uban pang dili nasakup nga mga serbisyo), ang Provider mabayran alang sa paghatag sa ingon nga mga serbisyo sa usa ka lisensyado nga ospital sa acute care kung ang mga serbisyo adunay kalabotan sa mga serbisyo nga kaniadto gitugutan ug kung ang tanan nga mosunod nga mga kondisyon natuman:

Ang mga serbisyo medikal nga gikinahanglan sa panahon nga kini gihatag;
Ang mga serbisyo gihatag human sa normal nga oras sa negosyo sa KP; ug
Usa ka sistema nga naghatag alang sa pagkaanaa sa usa ka representante sa KP o usa ka alternatibong paagi sa pagkontak pinaagi sa usa ka elektronik nga sistema, lakip ang voice mail o electronic mail, wala magamit. Kay example, KP dili / wala makatubag sa usa ka hangyo alang sa pagtugot sa sulod sa 30 minuto pagkahuman gihimo ang hangyo.

NOTA: Ang pagtugot gikan sa KP gikinahanglan bisan kung si KP ang sekondaryang nagbayad.

Pag-admit sa Ospital Gawas sa Mga Serbisyo sa Emerhensya
Ang usa ka Plano nga Doktor mahimong mag-refer sa usa ka Miyembro sa usa ka ospital alang sa pag-admit nga wala pa ang UM review. Ang kawani sa RM nagpahigayon og inisyal nga review sulod sa 24 ka oras nga admission gamit ang hospital stay criteria para makumpirma ang angay nga lebel sa pag-atiman ug ang paghatag sa mga serbisyo. Ang KP Referral Patient Care Coordinator Case Managers (PCC-CMs) maoy responsable sa pagpahibalo sa nagtambal nga doktor sa review resulta.

Admission sa Skilled Nursing Facility (SNF)

Kung ang lebel sa pag-atiman usa ka isyu o ubang mga serbisyo nga mas makatubag sa mga klinikal nga panginahanglan sa Miyembro, usa ka PCC-CM ang magpahibalo sa nag-order/nagtambal nga doktor aron hisgutan ang mga alternatibong plano sa pagtambal, lakip ang pagpasulod sa usa ka SNF.
Ang usa ka Plano nga Doktor mahimong mag-refer sa usa ka Miyembro alang sa usa ka hanas nga lebel sa pag-atiman sa usa ka SNF. Ang awtorisasyon sa serbisyo gidumala sa usa ka PCC-CM ug naglakip sa usa ka deskripsyon sa espesipiko, giaprobahan nga mga terapiya ug uban pang medikal nga gikinahanglan nga hanas nga mga serbisyo sa pag-atiman sa matag Medicare Guidelines.
Ang inisyal nga mga pagtugot sa kahanas sa pag-atiman gibase sa medikal nga panginahanglan sa Miyembro sa panahon sa pag-admit, mga benepisyo sa Miyembro, ug kahimtang sa pagka-kwalipikado. Ang Miyembro gipahibalo sa usa ka PCC-CM kung unsa ang ilang gitugotan ug gipaabot nga gidugayon sa pagpabilin. Ang klinikal nga kahimtang sa Miyembro ug pagsusi sa doktor magpahibalo sa katapusang determinasyon sa panahon sa kurso sa pag-atiman sa Miyembro sa SNF.
Ang SNF mahimong mohangyo og extension sa pagtugot alang sa padayon nga pagpabilin. Kini nga hangyo gisumite sa SNF Care Coordinator. Kini nga hangyo mao ang reviewed alang sa kaangayan ug timailhan ug mahimong ibalibaran kung ang pasyente wala makaabot sa mga batid nga serbisyo sa mga pamatasan sa matag Giya sa Medicare. Ang SNF Care Coordinator nagpahigayon sa telephonic o onsite reviews labing menos kada semana aron sa pagtimbang-timbang sa klinikal nga kahimtang sa Miyembro, ug lebel sa panginahanglan sa pag-atiman, ug aron matino kung ang pagpadayon sa pagtugot angay ba. Base sa mga panginahanglan sa kahanas sa pag-atiman sa Miyembro ug pagka-kwalipikado sa benepisyo, daghang mga adlaw sa SNF ang mahimong maaprobahan. Kung gitugutan ang dugang nga mga adlaw, ang SNF makadawat og sinulat nga pagtugot gikan sa KP.

Ang ubang mga serbisyo nga nalangkit sa pagpabilin sa SNF gitugutan kung ang Member's Plan Physician o uban pang espesyalista nga gitudlo sa KP tin-aw nga nagmando sa maong mga serbisyo. Kini nga mga serbisyo mahimong maglakip, apan dili limitado sa, sa mosunod nga mga butang:

Mga serbisyo sa laboratoryo ug radiology
Espesyal nga mga suplay o DME
Transportasyon sa ambulansya (kon ang Miyembro makatuman sa mga criteria)

Ang mga Numero sa Awtorisasyon Gikinahanglan alang sa Pagbayad

Ang KP nagkinahanglan nga ang mga numero sa pagtugot iapil sa tanang mga pag-angkon nga gisumite dili lamang sa mga SNF kondili sa tanang mga ancillary providers nga naghatag og mga serbisyo ngadto sa KP Members (pananglitan, mobile radiology vendors).
Kini nga mga numero sa pagtugot kinahanglang ihatag sa SNF ngadto sa naghatag ug mga tighatag sa serbisyo, mas maayo sa panahon sa serbisyo. Tungod kay ang mga numero sa pagtugot mahimong mausab, ang numero sa pagtugot nga gitaho sa pag-angkon kinahanglan balido alang sa petsa sa serbisyo nga gihatag. Palihug timan-i nga ang husto nga numero sa awtorisasyon para sa mga tighatag sa serbisyo mahimong dili ang pinakabag-o nga pagtugot nga gihatag sa SNF.

Responsibilidad sa SNF ang paghatag sa hustong (mga) numero sa awtorisasyon sa tanang mga tighatag sa serbisyo sa panahon sa serbisyo. Kung ang mga kawani sa SNF dili sigurado sa husto nga numero sa pagtugot, palihug kontaka ang SNF Care Coordinator sa KP alang sa pagkumpirma.

Mga Serbisyo sa Panglawas sa Balay/Hospice
Ang mga serbisyo sa kahimsog sa panimalay ug hospice nanginahanglan una nga pagtugot gikan sa KP. Ang mga serbisyo sa kahimsog sa panimalay ug hospice kinahanglan nga makab-ot ang mga musunud nga pamatasan aron maaprobahan:

Ang Plano nga Doktor kinahanglang mag-order ug magdumala sa mga hangyo alang sa panglawas sa panimalay ug mga serbisyo sa hospice

Ang pasyente usa ka kwalipikado nga Miyembro
Ang mga serbisyo gihatag pinaagi sa mga giya sa benepisyo
Ang pasyente nanginahanglan pag-atiman sa lugar nga gipuy-an sa pasyente. Ang bisan unsang lugar nga gigamit sa pasyente ingon usa ka balay giisip nga pinuy-anan sa pasyente

Ang palibot sa balay usa ka luwas ug angay nga kahimtang aron matubag ang mga panginahanglanon sa pasyente ug mahatagan ang kahimsog sa balay o serbisyo sa hospice
Adunay makatarunganon nga pagdahum nga ang mga klinikal nga panginahanglanon sa pasyente mahimong matubag sa Provider

Pamantayan nga Piho sa Panglawas sa Panimalay
Kinahanglan ang una nga pagtugot alang sa mga serbisyo sa pag-atiman sa kahimsog sa balay. Ang mga criteria alang sa coverage naglakip sa:

Ang mga serbisyo medikal nga gikinahanglan alang sa klinikal nga kahimtang sa Miyembro
Ang pasyente wala na sa balay, nga gihubit ingon usa ka kawalay katakus sa pagbiya sa balay nga wala ang tabang sa mga aparato nga nagsuporta, espesyal nga transportasyon, o tabang sa laing tawo.
Ang usa ka pasyente mahimong isipon nga wala na sa balay kung ang mga pag-absent sa balay panagsa ra ug gamay ra ang distansya. Ang usa ka pasyente dili makonsiderar nga homebound kung ang kakuwang sa transportasyon o kakuwang sa pagmaneho mao ang hinungdan sa pagka-confine sa balay

Ang pasyente ug/o (mga) caregiver andam nga moapil sa plano sa pag-atiman ug magtrabaho ngadto sa piho nga mga tumong sa pagtambal

Mga Pamantayan sa Pag-atiman sa Hospice
Kinahanglan ang una nga pagtugot alang sa Pag-atiman sa Hospice. Ang mga criteria alang sa coverage naglakip sa:

Ang pasyente gipamatud-an nga adunay sakit nga wala’y katapusan ug nakab-ot ang mga pamatasan sa mga panudlo sa benepisyo alang sa mga serbisyo sa hospice.

Durable Medical Equipment (DME)/ Prosthetics and Orthotics (P&O)
Kinahanglan ang Una nga Awtorisasyon para sa DME ug P&O. Gisusi sa KP ang mga hangyo sa pagtugot alang sa pagkahaum base sa, apan dili limitado sa:

Gikinahanglan ang pag-atiman sa Miyembro
Ang paggamit sa piho nga mga giya sa kaayohan

Para sa dugang nga impormasyon sa pag-order sa DME, palihog kontaka ang gi-assign nga KP Case Manager

Mga Serbisyo sa Psychiatric Hospital Gawas sa Mga Serbisyo sa Emerhensya
Plano nga mga Doktor modawat sa mga Miyembro sa psychiatric nga mga pasilidad pinaagi sa pagkontak sa KP Psychiatry/Call Center Referral Coordinator. Kung makuha na ang usa ka higdaanan, ang KP maghimo usa ka kumpirmasyon sa pagtugot alang sa Provider sa pasilidad.

Non-Emergent nga Transportasyon
Aron makaserbisyo sa atong mga Miyembro ug makig-coordinate sa pag-atiman sa atong mga Provider, ang KP adunay 24-oras, 7-adlaw-matag-semana, sentralisadong departamento sa transportasyong medikal nga gitawag og "HUB", aron makig-coordinate ug mag-iskedyul sa dili emerhensya nga medikal nga transportasyon. Ang HUB mahimong maabot sa 800-438-7404.

Non-Emergency Medical Transport (Gurney Van/Wheechair Van)
Ang mga serbisyo sa Non-Emergency Medical Transport nanginahanglan ug una nga pagtugot gikan sa KP. Kinahanglang tawagan sa mga provider ang KP HUB aron mangayo ug dili emerhensya nga medikal nga transportasyon.

Ang dili emerhensya nga medikal nga transportasyon mahimo o dili mahimong usa ka sakop nga benepisyo para sa Miyembro. Mahimong ibalibaran ang pagbayad alang sa dili emerhensya nga medikal nga transportasyon gawas kung ang KP nag-isyu og una nga pagtugot ug ang transportasyon gi-coordinate pinaagi sa HUB.

Non-Emerhensya nga Transportasyon sa Ambulansya

Ang dili emerhensya nga transportasyon sa ambulansya kinahanglan nga awtorisado ug koordinar sa KP HUB. Kung ang usa ka Miyembro nanginahanglan dili pang-emerhensya nga transportasyon sa ambulansya sa usa ka KP Medical Center o bisan unsang lokasyon nga gitudlo sa KP, ang mga Provider mahimong mokontak sa KP aron mahikay ang transportasyon sa Miyembro pinaagi sa HUB. Ang mga tighatag kinahanglan dili direktang kontakon ang bisan unsang kompanya sa ambulansya aron mahikay ang usa ka awtorisado nga dili emerhensya nga transportasyon sa ambulansya sa usa ka Miyembro.
Ang dili-emerhensya nga transportasyon sa ambulansya mahimo o dili mahimong usa ka sakop nga benepisyo para sa Miyembro. Mahimong dumilian ang pagbayad alang sa transportasyon sa ambulansya sa usa ka Miyembro gawas kung ang KP nag-isyu og una nga pagtugot ug ang transportasyon gi-coordinate pinaagi sa HUB.

Pagbalhin sa usa ka KP Medical Center

Kung, tungod sa usa ka pagbag-o sa kahimtang sa usa ka Miyembro, ang Miyembro nanginahanglan usa ka labi ka intensive nga lebel sa pag-atiman kaysa sa mahatag sa imong pasilidad, mahimo nimong hangyoon ang pagbalhin sa Miyembro sa usa ka KP Medical Center. Ang Coordinator sa Pag-atiman o gipili ang maghikay sa angay nga transportasyon pinaagi sa HUB sa medikal nga transportasyon sa KP.
Ang mga pagbalhin ngadto sa KP Medical Center kinahanglang himoon sa pasilidad human sa verbal nga komunikasyon uban sa angay nga kawani sa KP, sama sa usa ka doktor sa TPMG SNF o sa doktor sa Emergency Department. Kontaka ang usa ka Care Coordinator alang sa kasamtangan nga listahan sa mga numero sa telepono alang sa mga pagbalhin sa emergency department.
Kung ang usa ka Miyembro ipadala sa Departamento sa Emerhensya pinaagi sa usa ka ambulansya sa 911 ug sa ulahi gitino sa KP nga ang 911 nga transportasyon sa ambulansya o pagbisita sa departamento sa emerhensya dili kinahanglan medikal, ang KP mahimong dili obligado nga magbayad alang sa transportasyon sa ambulansya.

Gikinahanglan nga Impormasyon alang sa Pagbalhin sa KP
Palihug ipadala ang mosunod nga sinulat nga impormasyon ngadto sa Miyembro:

Ngalan sa contact person sa Miyembro (miyembro sa pamilya o awtorisadong representante) ug numero sa telepono
Nakompleto ang inter-facility transfer form

Mubo nga kasaysayan (kasaysayan ug pisikal, katingbanan sa paggawas, ug/o pag-angkon nga nota)
Ang kahimtang sa medikal karon, lakip ang pagpresentar sa problema, mga tambal karon, ug hinungdanon nga mga timailhan
Usa ka kopya sa Advance Directive/Physician Orders sa pasyente alang sa Life Sustaining Treatment (POLST)

Bisan unsang uban pang may kalabotan nga medikal nga impormasyon, pananglitan, lab/x-ray

Kung ang Miyembro mobalik sa gigikanan nga pasilidad, ang KP mohatag sa mosunod nga sinulat nga impormasyon:

Diagnosis (pagdawat ug pagpagawas)

Gihatag nga tambal; bag-ong mga tambal nga gi-order
Gihimo ang mga lab ug x-ray
Gihatag ang (mga) pagtambal

Mga rekomendasyon alang sa umaabot nga pagtambal; bag-ong mga order

Mga Giya sa Pagbisita sa Miyembro

Ang mga Miyembro sa KP nga nag-access sa naandan ug espesyal nga serbisyo sa kahimsog samtang sila nagbisita sa laing rehiyon sa KP gitawag nga "pagbisita nga mga Miyembro." Ang pila ka plano sa benepisyo sa kahimsog sa KP nagtugot sa mga Miyembro nga makadawat dili dinalian ug dili emerhensya nga pag-atiman samtang nagbiyahe sa ubang mga rehiyon sa KP. Ang KP nga rehiyon nga gibisitahan sa Miyembro gitawag nga "Host" nga rehiyon, ug ang rehiyon diin ang usa ka Miyembro nagpalista mao ang ilang "Balay" nga rehiyon.

Ang Pagbisita sa mga Miyembro sa KPNC nailalom sa UM ug mga kinahanglanon sa wala pa nga pagtugot nga gilatid sa mga dokumento sa pagsakup sa mibisita nga Miyembro.

Ang imong unang lakang sa dihang ang mibisita nga Miyembro gi-refer kanimo ni KP:

Review ang Member's Health ID Card. Ang KP "Home" nga rehiyon gipakita sa nawong sa kard. Kumpirma ang "Balay" nga rehiyon sa Member sa MRN.

I-verify ang mga benepisyo sa rehiyon sa "Balay", eligibility, ug cost-share pinaagi sa Online Affiliate. o pinaagi sa pagtawag sa “Home” nga rehiyon sa Member Services Contact Center (numero nga gihatag sa identification card).
Kung wala ang Miyembro sa ilang Health ID Card, tawagan ang “Home” nga rehiyon sa Miyembro sa numero nga gihatag sa lamesa sa katapusan niini nga seksyon.
Ang mga serbisyo nasakup sumala sa mga benepisyo sa kontrata sa Miyembro, nga mahimong ipailalom sa mga dili apil isip mibisita nga Miyembro. Kinahanglang ilhon sa mga provider ang Miyembro isip usa ka mibisita nga Miyembro sa dihang magpamatuod sa mga benepisyo sa rehiyon sa "Balay".

Ang KP MRN nga giila sa KP authorization dili motakdo sa MRN sa mibisita nga KP ID card sa Miyembro:

Ang Bisita nga mga Miyembro nagkinahanglan sa KPNC nga magtukod ug “Host” MRN para sa tanang pagtugot. * Kung nakigsulti sa KPNC bahin sa mga butang sa pagtugot, i-reference ang "Host" MRN. Ang "Balay" nga MRN kinahanglan nga gamiton lamang sa mga pag-angkon, ingon sa detalyado.
Ang mga kontratista kinahanglan kanunay nga magmatuod sa bisan kinsa nga Miyembro nga identidad pinaagi sa paghangyo og picture ID sa dili pa mohatag og mga serbisyo.

PAGSULAY: para sa DME authorizations, kontaka ang “Home” region sa numero sa ubos.

Mga Call Center sa Serbisyo sa Miyembro sa Rehiyon
Amihanang California	(800)-464-4000
Habagatang California	(800)-464-4000
Colorado	800-632-9700
Georgia	888-865-5813
Hawaii	800-966-5955
Taliwala Atlantiko	800-777-7902
Amihanan-kasadpan	800-813-2000
Washington (kanhi Group Health)	888-901-4636

Emergency Admission ug Serbisyo; Patakaran sa Pagpauli sa Ospital

Nahiuyon sa magamit nga balaod, ang mga Miyembro sa KP nasakup alang sa emerhensya nga pag-atiman aron mapalig-on ang ilang klinikal nga kahimtang. Ang usa ka emerhensiyang medikal nga kondisyon nagpasabut nga (i) ingon nga gipasabut sa California Health & Safety Code 1317.1 para sa Knox-Keene Members (a) usa ka medikal nga kondisyon nga gipakita sa kaugalingon pinaagi sa mga mahait nga mga simtomas sa igo nga kagrabe (lakip ang grabe nga kasakit) nga ang pagkawala sa diha-diha nga medikal nga pagtagad mahimo makatarunganon nga gilauman nga moresulta sa pagbutang sa kahimsog sa Miyembro sa grabe nga peligro, o grabe nga pagkadaot sa mga gimbuhaton sa lawas, o grabe nga pagkadaot sa bisan unsang organ o bahin sa lawas. o (b) usa ka sakit sa pangisip nga nagpakita sa iyang kaugalingon pinaagi sa mahait nga mga simtomas sa igo nga kagrabe nga kini naghatag sa Miyembro sa usa ka diha-diha nga kakuyaw sa ilang kaugalingon o sa uban, o diha-diha dayon dili makahimo sa paghatag alang, o paggamit, pagkaon, kapuy-an, o sinina tungod sa sakit sa pangisip. ; o (ii) ingon nga gihubit sa magamit nga balaod (lakip apan dili limitado sa Emergency Medical Treatment ug Active Labor Act (EMTALA) sa 42 United States Code 1395dd ug ang mga regulasyon sa pagpatuman niini).

Mga Serbisyong Pang-emerhensya sa pag-screen ug pagpalig-on sa usa ka Miyembro nga nag-antos sa usa ka emerhensiyang medikal nga kondisyon sama sa gihubit sa ibabaw wala magkinahanglan og una nga pagtugot.

Mga Serbisyo sa Emergency

Kung ang Serbisyo sa Emerhensya gihatag aron masusi ug ma-stabilize ang usa ka pasyente sa California, nasakup sila sa mga sitwasyon kung adunay usa ka kahimtang sa emerhensya (sama sa gipasabut sa ibabaw)
Sa higayon nga ang usa ka pasyente ma-stabilize, ang nag-atiman nga doktor gikinahanglan nga makigkomunikar sa KP alang sa pagtugot sa paghatag og dugang nga pag-atiman o sa epekto sa pagbalhin

Emergency Claim
Ang mosunod nga mga kahimtang pagaisipon sa diha nga ang bayranan giproseso alang sa pagbayad:

Kung ang mga serbisyo ug mga suplay nasakup sa ilawom sa plano sa benepisyo sa Miyembro
Ang mga miyembro adunay lain-laing mga plano sa benepisyo, ug pipila ka mga plano sa benepisyo mahimong dili maglakip sa pagpadayon o pag-follow-up nga pagtambal sa usa ka pasilidad nga wala sa plano. Busa, ang Provider kinahanglan nga mokontak sa KP's Emergency Prospective Review Program (EPRP) sa dili pa maghatag serbisyo sa post-stabilization.

Emergency Prospective Review Programa (EPRP)
Naghatag ang EPRP og sistema sa pagpahibalo sa tibuok estado nga may kalabotan sa mga serbisyo sa emerhensya para sa mga Miyembro. Wala kinahanglana ang una nga pagtugot alang sa emerhensya nga pag-admit. Ang pag-atiman sa post-stabilization sa usa ka pasilidad nga wala sa plano kinahanglan adunay una nga pagtugot sa EPRP. Kinahanglang kontakon ang EPRP sa dili pa madawat ang usa ka gipalig-on nga Miyembro sa pasilidad nga dili Plano. Ang KP mahimong maghikay alang sa medikal nga gikinahanglan nga padayon nga pagpaospital sa pasilidad o ibalhin ang Miyembro sa laing ospital human ma-stabilize ang Miyembro.

Kung ang usa ka Miyembro mopresentar sa usa ka emergency room alang sa pagtambal, among gilauman nga ang Provider mosulay ug motratar sa Miyembro pinaagi sa mga kinahanglanon sa EMTALA, ug mokontak sa EPRP sa higayon nga ang Miyembro ma-stabilize o ma-stabilize ang pag-atiman nga nasugdan na.* Ang Provider mahimong mokontak sa EPRP sa bisan unsang panahon, lakip na sa wala pa ang pag-stabilize sa gidak-on nga legal ug sa klinikal nga angay, aron makadawat og may kalabutan nga impormasyon sa kasaysayan sa medikal nga espesipiko sa pasyente nga mahimong makatabang sa Provider sa mga paningkamot sa pag-stabilize niini ug sa bisan unsang mosunod nga pag-atiman sa post-stabilization. Ang EPRP adunay access sa kasaysayan sa medikal nga Miyembro, lakip ang bag-o nga mga resulta sa pagsulay, nga makatabang sa pagpadali sa pagdayagnos ug pagpahibalo sa dugang nga pag-atiman.

Ubos sa mga regulasyon sa EMTALA Ang mga tighatag mahimo, apan dili kinahanglan, mokontak sa EPRP sa higayon nga masugdan ang pag-stabilize sa pag-atiman apan sa wala pa ang aktwal nga pag-stabilize sa pasyente kung ang ingon nga pagkontak dili makalangan sa kinahanglan nga pag-atiman o kung dili makadaot sa pasyente.

EPRP
800-447-3777 Magamit 7 ka adlaw sa usa ka semana 24 oras sa usa ka adlaw

Ang EPRP anaa 24 oras kada adlaw, kada adlaw sa tuig ug naghatag ug:

Pag-access sa klinikal nga impormasyon aron matabangan ang Provider sa pagtimbang-timbang sa kahimtang sa usa ka Miyembro ug aron ang among mga doktor ug ang mga nag-atiman nga mga doktor sa pasilidad dali nga mahibal-an ang angay nga pagtambal alang sa Miyembro.

Panaghisgot sa emerhensiya nga doktor ngadto sa emerhensiya bahin sa kahimtang sa usa ka Miyembro
Awtorisasyon sa post-stabilization nga pag-atiman o tabang sa paghimo sa angay nga alternatibo nga mga kahikayan sa pag-atiman

Pag-atiman Human sa Pag-stabilize
Kung adunay panagsabot sa usag usa sa panahon sa tawag sa telepono bahin sa paghatag sa mga serbisyo sa post-stabilization, ang EPRP magtugot sa Provider sa paghatag sa gikasabutan nga mga serbisyo ug mag-isyu ug numero sa pagtugot sa pagkumpirma. Kung gihangyo, ang EPRP maghatag usab, pinaagi sa fax o uban pang elektronik nga paagi, usa ka sinulat nga kumpirmasyon sa mga serbisyo nga gitugotan ug ang numero sa pagkumpirma. Magpadala ang KP ug kopya sa pagtugot sa opisina sa negosyo sa pasilidad sulod sa 24 oras sa desisyon sa pagtugot. Kini nga numero sa pagtugot kinahanglan ilakip sa pag-angkon alang sa pagbayad alang sa mga awtorisado nga serbisyo. Ang numero sa pagtugot gikinahanglan alang sa pagbayad, uban sa tanang makatarunganon nga may kalabutan nga impormasyon nga may kalabutan sa mga serbisyo sa post-stabilization sa pagsumite sa pag-angkon nga nahiuyon sa impormasyon nga gihatag sa EPRP isip basehan sa pagtugot.

Ang EPRP kinahanglan nga nagpamatuod nga ang Miyembro angayan ug adunay benepisyo nga coverage alang sa awtorisado nga post-stabilization nga mga serbisyo nga gihatag sa wala pa ang probisyon sa post-stabilization nga mga serbisyo.
Kung gitugutan sa EPRP ang pagpasulod sa usa ka membro nga lig-on sa klinika sa pasilidad, ang Manager sa Kaso sa Outside Services sa KP mosunod sa pag-atiman sa Miyembro sa pasilidad hangtod sa paggawas o pagbalhin.
Ang EPRP mahimong mohangyo nga ang Miyembro ibalhin sa usa ka pasilidad nga gitudlo sa KP alang sa padayon nga pag-atiman o ang EPRP mahimong magtugot sa pipila ka serbisyo sa post-stabilization sa imong pasilidad. Sa daghang mga kaso, ang maong mga serbisyo sa post-stabilization igahatag ubos sa pagdumala sa usa ka doktor nga membro sa medical staff sa imong pasilidad ug kinsa nakigkontrata sa KP aron pagdumala sa pag-atiman sa atong mga Miyembro nga gitambalan sa mga ospital sa komunidad.

Mahimong isalikway sa EPRP ang pagtugot alang sa pipila o tanan nga serbisyo sa post-stabilization. Ang berbal nga pagdumili sa pagtugot makumpirma sa pagsulat. Kung ang EPRP magdumili sa pagtugot alang sa gihangyo nga post-stabilization nga pag-atiman, ang KP walay pinansyal nga responsibilidad alang sa mga serbisyo kung ang Provider sa gihapon mopili sa paghatag sa pag-atiman. Kung ang Miyembro moinsistir sa pagdawat sa ingon nga dili awtorisado nga post-stabilization nga pag-atiman gikan sa pasilidad, kami kusganong nagrekomendar nga ang pasilidad nagkinahanglan nga ang Miyembro mopirma sa usa ka pinansyal nga responsibilidad nga porma sa pag-ila ug pagdawat sa iyang bugtong pinansyal nga liability alang sa gasto sa dili awtorisado nga post-stabilization nga pag-atiman ug/o mga serbisyo.
Kung ang Miyembro madawat sa pasilidad isip kabahin sa proseso sa pagpalig-on ug ang pasilidad wala pa makontak sa EPRP, ang pasilidad kinahanglang mokontak sa lokal nga Outside Services Case Manager sa tukma nga numero (tan-awa ang impormasyon sa pagkontak niini nga Manwal sa Provider) aron hisgutan ang pagtugot alang sa padayon nga pag-admit ingon man ang bisan unsang dugang nga angay nga post-stabilization nga pag-atiman sa higayon nga ang kahimtang sa Miyembro mapalig-on.

Kadungan ni Review

Ang Northern California Outside Utilization Resource Services (NCAL OURS) Office ug Plan Physicians magpahigayon og dungan ngaviews sa kolaborasyon sa mga pasilidad. Ang review mahimong himoon pinaagi sa telepono o on site subay sa mga protocol sa pasilidad ug onsite re sa KPview palisiya ug pamaagi, kung mahimo.

Wala kinahanglana ang una nga pagtugot alang sa wala sa plano nga mga ospital nga naghatag mga serbisyo sa screening ug pag-stabilize sa California. Ang Outside Services Case Managers nakigtambayayong sa mga doktor aron dungan nga pagtimbang-timbang sa kaangayan ug timailhan sa wala-sa-plano nga pag-atiman. Ang KP mopadali sa pagbalhin ug mokoordinar sa padayon nga pag-atiman nga gikinahanglan sa mga Miyembro nga determinado nga mahimong clinically stable alang sa pagbalhin ngadto sa KFH o contracting hospital.
Kung nahibal-an ang mga problema sa paggamit, ang KP makigtambayayong sa pasilidad aron mapalambo ug ipatuman ang mga protocol nga gituyo aron mapaayo ang paghatag sa mga serbisyo alang sa among mga Miyembro. Usa ka hiniusang proseso sa pag-monitor ang himuon aron maobserbahan alang sa padayon nga pag-uswag ug kooperasyon.

NCAL OURS ug ang mga Provider nagtinabangay sa dungan nga review mga kalihokan nga naglakip, apan dili limitado sa:

pagmonitor sa gidugayon sa pagpabilin/pagbisita
paghatag ug day/service authorization, recertification, justification
pagtambong sa mga komperensya sa pag-atiman sa pasyente ug mga miting sa rehabilitasyon

paggamit sa benchmarking sa komunidad alang sa mga admisyon ug average nga gitas-on sa pagpabilin (ALOS)
paghimo sa mga tumong sa pasyente alang sa mga Miyembro
pagpahigayon sa mga pagbisita o mga taho sa telepono, kung gikinahanglan

pagpalambo sa mga plano sa pag-atiman

Impormasyon sa Pagkontak sa Hub sa Pagdumala sa Kaso

Ang piho nga impormasyon sa pagkontak alang sa NCAL OURS mao ang mosunod:

Panguna nga Linya sa Telepono: 925-926-7303

Libre nga linya sa telepono: 1-888-859-0880
eFax: 1-877-327-3370

Ang opisina sa NCAL OURS nahimutang sa Walnut Creek, nga naghatag suporta alang sa tanan nga mga Miyembro sa KP sa Amihanang California nga gi-admit sa bisan unsang non-KP nga ospital, lakip ang mga Miyembro nga gi-admit sa gawas sa lugar sa serbisyo sa KP ug sa gawas sa nasud.

Mga Pagdumili ug Pag-apela sa Taghatag

Ang impormasyon bahin sa pagdumili o mga pamaagi sa pag-apelar anaa pinaagi sa Online Affiliate o pinaagi sa pagkontak sa Coverage Decision Support Unit (CDSU) o Member Services Contact Center (MSCC). Palihog tan-awa ang sinulat nga pahibalo sa pagdumili alang sa magamit nga impormasyon sa pagkontak o kontaka ang MSCC.
Sa diha nga ang usa ka pagdumili gihimo, ang Provider gipadala sa usa ka UM denial letter inubanan sa ngalan ug direkta nga numero sa telepono sa naghimo sa desisyon. Ang tanan nga mga desisyon bahin sa pagkaangay ug timailhan gihimo sa mga doktor o mga lisensyado nga clinician (kon angay alang sa mga serbisyo sa kahimsog sa pamatasan). Ang mga tighimog desisyon sa doktor sa UM naglakip apan dili limitado sa, DME physician champions, APICs for Outside Services, Pediatric Developmental Disabilities Office, uban pang board-certified physicians, o behavioral health practitioner.
Kung ang doktor o tigpraktis sa kahimsog sa pamatasan dili mouyon sa usa ka desisyon bahin sa pagkaangay ug indikasyon, ang Provider mahimong mokontak sa UM decision-maker sa cover page sa sulat o sa Physician-in-Chief para sa diskusyon sa lokal nga pasilidad. Ang mga provider mahimo usab nga mokontak sa nag-isyu nga departamento nga giila sa sulat alang sa dugang nga impormasyon.

Pagplano sa Pagdiskarga

Ang mga providers sama sa mga ospital ug inpatient psychiatric nga pasilidad gilauman nga maghatag ug mga serbisyo sa pagplano sa pagdiskarga para sa mga Miyembro ug makigtambayayong sa KP aron maseguro ang tukma sa panahon ug tukma nga pag-discharge sa dihang matino sa nag-atiman nga doktor nga ang miyembro wala na magkinahanglan ug grabeng pag-atiman sa lebel sa inpatient.
Ang mga tighatag kinahanglan nga magtudlo sa mga kawani aron maghatag aktibo, padayon nga pagplano sa pagdiskarga. Ang mga serbisyo sa pagplano sa pagdiskarga kinahanglang magsugod sa pagdawat sa Miyembro ug makompleto sa tukma nga medikal nga petsa sa paggawas. Ang tigplano sa pag-discharge sa Provider kinahanglang makaila sa mga babag sa pag-discharge ug makatino sa gibanabana nga petsa sa paggawas. Sa hangyo sa KP, ang mga Provider mosumiter og dokumentasyon sa proseso sa pagdiskarga.
Ang tigplano sa pagdiskarga sa Provider, sa konsultasyon sa Care Coordinator, maghikay ug mag-coordinate sa transportasyon, DME, follow-up appointment, tukma nga mga referral sa serbisyo sa komunidad, ug bisan unsang ubang serbisyo nga gipangayo sa KP.

Kinahanglang mangayo ang Provider og una nga pagtugot alang sa medikal nga kinahanglanon nga pag-follow-up nga pag-atiman pagkahuman sa paggawas.

Impormasyon sa UM

Aron mapadali ang pagdumala sa KP UM, ang Provider mahimong hangyoon sa paghatag og impormasyon sa staff sa KP UM mahitungod sa pasilidad sa Provider. Ang maong dugang nga impormasyon mahimong maglakip, apan dili limitado sa, sa mosunod nga datos:

Gidaghanon sa mga inpatient admission

Gidaghanon sa inpatient readmissions sulod sa miaging 7 ka adlaw
Gidaghanon sa admission sa departamento sa emerhensya
Uri ug gidaghanon sa mga pamaagi nga gihimo

Gidaghanon sa mga konsulta
Gidaghanon sa namatay nga mga Miyembro
Gidaghanon sa mga autopsy

ALOS
Quality Assurance/Peer Review Proseso
Gidaghanon sa mga kaso reviewed
Katapusan nga aksyon nga gihimo alang sa matag kaso reviewed
Committee Membership (pag-apil ingon nga kini may kalabotan sa mga Miyembro ug pinaagi lamang sa mga termino sa imong kontrata)
Paggamit sa mga ahente sa psychopharmacological
Ang ubang may kalabutan nga impormasyon mahimong pangayoon ni KP

Pagdumala sa Kaso

Ang mga Care Coordinator nakigtambayayong sa mga nag-atiman sa mga Provider aron sa pagpalambo ug pagpatuman sa mga plano sa pag-atiman alang sa mga miyembro nga grabe ang sakit, kanunay nga nasakit, o nasamdan. Ang mga kawani sa pagdumala sa kaso sa KP mahimong maglakip sa mga nars ug mga social worker, nga nagtabang sa paghan-ay sa pag-atiman sa labing tukma nga kahimtang ug nagtabang sa pag-coordinate sa ubang mga kapanguhaan ug serbisyo.
Ang PCP padayong responsable sa pagdumala sa kinatibuk-ang pag-atiman sa Miyembro. Responsibilidad sa Provider ang pagpadala og mga report ngadto sa nag-refer nga doktor, lakip ang PCP, sa bisan unsang konsultasyon sa, o pagtambal nga gihatag ngadto sa Miyembro. Naglakip kini sa bisan unsang mga hangyo alang sa pagtugot o paglakip sa Miyembro sa usa ka programa sa pagdumala sa kaso.

Mga Giya sa Pagpraktis sa Klinikal

Mga Giya sa Pagpraktis sa Klinikal (CPGs)

Ang Clinical Practice Guidelines (CPGs) maoy mga clinical reference nga gigamit sa pag-edukar ug pagsuporta sa mga klinikal nga desisyon sa mga practitioner sa punto sa pag-atiman sa paghatag sa mga serbisyo sa acute, chronic, ug behavioral health. Ang paggamit sa mga CPG sa mga practitioner kay discretionary. Bisan pa, ang mga CPG makatabang sa mga Provider sa paghatag sa mga Miyembro sa pag-atiman nga gibase sa ebidensya nga nahiuyon sa giila sa propesyonal nga mga sumbanan sa pag-atiman.
Ang pag-uswag sa mga CPG gitino ug gihatagan og prayoridad sumala sa natukod nga pamatasan, nga naglakip sa daghang mga pasyente nga naapektuhan sa usa ka partikular nga kondisyon/panginahanglan, mga kabalaka sa kalidad sa pag-atiman ug sobra nga pagbag-o sa klinikal nga praktis, mga isyu sa regulasyon, interes sa nagbayad, gasto, mga panginahanglanon sa operasyon, mando sa pagpangulo, ug mga katungod.
Ang mga doktor ug uban pang mga practitioner nalambigit sa pag-ila sa mga hilisgutan sa CPG, ingon man usab sa pagpalambo, review, ug pag-endorso sa tanang CPG. Ang CPG team naglakip sa usa ka kinauyokan, multi-disciplinary nga grupo sa mga doktor nga nagrepresentar sa mga medikal nga espesyalidad nga labing apektado sa CPG nga hilisgutan, ingon man usab sa mga magtutudlo sa panglawas, pharmacist, o uban pang mga medikal nga propesyonal.
Ang mga CPG gi-sponsor ug gi-aprobahan sa usa o daghang mga grupo sa Clinical Chiefs, ingon man sa Direktor sa Medikal nga Giya. Ang natukod nga mga giya kanunay nga gi-reviewed ug updated. Magamit ang mga CPG pinaagi sa pagkontak sa MSCC o sa nag-refer nga Plano sa Doktor.

Mga Serbisyo sa Botika/Formaryo sa Droga

Nakahimo ang KP og usa ka kalidad, epektibo nga programa sa parmasyutika nga naglakip sa mga terapiya ug pagdumala sa pormula. Ang Regional Pharmacy and Therapeutics (P&T) Committee reviews ug nagpasiugda sa paggamit sa labing luwas, labing epektibo, ug epektibo nga mga terapiya sa tambal, ug nakigbahin sa "Pinakamaayong Praktis" sa tanang Rehiyon sa KP. Ang proseso sa pagtimbang-timbang sa Formulary sa Rehiyon nga Komite sa P&T gigamit sa paghimo sa angay nga KP Drug Formulary (Formulary) para magamit sa mga practitioner sa KP. Ang mga kontraktwal nga practitioner giawhag sa paggamit ug pag-refer sa Regional Drug Formulary sa dihang magreseta ug tambal para sa mga Miyembro (anaa sa http://kp.org/formulary). Ang mga polisiya sa Pagsakop sa Droga ug Benepisyo makita sa: https://kpnortherncal.policytech.com/ ubos sa seksyon, Mga Patakaran sa Parmasya: Mga Benepisyo sa Pagsakop sa Droga.

Para sa mga Miyembro sa KP Medi-Cal nga walay alternatibo, nag-unang coverage, medikal nga gikinahanglan nga mga tambal, suplay, ug mga suplemento gisakop sa DHCS, dili KP. Ang pagsakop gibase sa mga giya sa Listahan sa Droga sa Kontrata sa DHCS ug mga sukdanan sa pagsakup sa Medi-Cal. Ang DHCS Drug Formulary, nga gitawag og Contract Drug List, mahimong ma-access online sa: https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/cdl/.

Mga Benepisyo sa Botika
Ang mga serbisyo sa botika anaa alang sa mga Miyembro nga adunay mga plano sa benepisyo nga naghatag ug coverage alang sa programa sa gireseta nga tambal. Para sa impormasyon sa piho nga mga plano sa benepisyo sa miyembro, palihog kontaka ang MSCC.

Mga Reseta sa Pagpuno

Ang Pormularyo mahimong ma-access online sa usa ka mapangita nga pormat. Naghatag kini og lista sa mga tambal nga giaprobahan alang sa kinatibuk-ang paggamit pinaagi sa pagreseta sa mga practitioner. Para sa pag-access sa online nga bersyon sa Pormularyo sa Internet o sa paghangyo og papel nga kopya, palihog tan-awa ang mga instruksyon sa katapusan niini nga seksyon.
Ang mga botika sa KP wala maglakip sa mga reseta nga gisulat sa dili Plano nga mga Doktor gawas kung ang pagtugot alang sa pag-atiman sa dili Plano nga Doktor gi-isyu. Palihug pahinumdumi ang mga Miyembro nga kinahanglan silang magdala ug kopya sa ilang mga pagtugot sa botika sa KP kung pun-on ang reseta. Sa limitado nga mga kahimtang, ang mga miyembro mahimong adunay disenyo sa plano sa benepisyo nga naglangkob sa mga reseta gikan sa dili-KP nga mga Provider, sama sa psychotropic nga mga tambal o IVF nga mga tambal.
Ang mga practitioner gilauman nga magreseta sa mga tambal nga gilakip sa Formulary gawas kung ang bisan usa sa mga eksepsiyon nga gilista ubos sa "Pagreseta sa Dili-Formulary nga mga Droga" niini nga seksyon matuman. Kung adunay kinahanglan nga magreseta sa usa ka non-formulary nga tambal, ang eksepsiyon nga hinungdan kinahanglan nga ipakita sa reseta.
Ang usa ka Miyembro mahimong mangayo ug eksepsiyon sa Formulary pinaagi sa pagkontak sa ilang doktor sa KP direkta pinaagi sa luwas nga pagmemensahe o pinaagi sa MSCC ug kasagaran makadawat ug tubag, lakip ang rason sa bisan unsang pagdumili, sulod sa 2 ka Adlaw sa Negosyo gikan sa pagkadawat sa hangyo.
Ang mga miyembro mahimong responsable sa pagbayad sa tibuuk nga presyo sa ilang tambal kung ang gihangyo nga mga tambal mao ang (i) dili pormula nga mga tambal nga wala kinahanglana sa kahimtang sa ilang kahimsog, (ii) wala iapil sa pagkasakop (ie, paggamit sa kosmetiko), o (iii) wala gireseta. pinaagi sa usa ka awtorisado o Plano nga Provider. Ang bisan unsang pangutana kinahanglan idirekta sa MSCC.

Pagreseta sa Non-Formulary Drugs
Ang non-formulary nga mga tambal mao kadtong wala pa ma-reviewed, ug kadtong mga tambal nga na-reviewed apan gihatagan og non-formulary status sa Regional P&T Committee. Bisan pa, ang mga sitwasyon nga gilatid sa ubos mahimong magtugot sa usa ka non-formulary nga tambal nga masakop sa benepisyo sa tambal sa Miyembro.

Bag-ong mga Miyembro
Kung gikinahanglan ug ang plano sa benepisyo sa Miyembro naghatag, ang mga bag-ong Miyembro mahimong masakop alang sa usa ka inisyal nga suplay (hangtod sa 100 ka adlaw alang sa Komersyal nga mga Miyembro ug labing menos usa ka bulan nga suplay sa tambal alang sa mga Miyembro sa Medicare) sa bisan unsang gireseta kaniadto nga "dili-Formulary" nga tambal nga itugot ang oras sa Miyembro sa paghimo og appointment aron makigkita sa usa ka KP provider. Kung ang Miyembro wala makakita ug KP provider sulod sa unang 90 ka adlaw sa pagpalista, kinahanglang bayran nila ang tibuok presyo para sa bisan unsang pag-refill sa mga tambal nga dili pormula.
Anaa nga mga Miyembro
Ang usa ka non-formulary nga tambal mahimong ireseta para sa usa ka Miyembro kung sila adunay allergy, intolerance sa, o kapakyasan sa pagtambal sa tanan nga mga alternatibo sa Formulary o adunay espesyal nga panginahanglan nga nagkinahanglan nga ang Miyembro makadawat og non-formulary nga tambal. Alang sa Miyembro nga magpadayon sa pagdawat sa dili pormula nga tambal nga nasakup ubos sa ilang benepisyo sa droga, ang eksepsiyon nga rason kinahanglang ihatag sa reseta.

NOTA:
Kasagaran, ang mga tambal nga dili pormula wala gitipigan sa mga botika sa KP. Busa, sa dili pa magreseta sa usa ka non-formulary nga tambal, tawagan ang botika aron mapamatud-an nga ang tambal anaa sa kana nga site. Ang KP Formulary mahimong makit-an sa http://kp.org/formulary.

Mga botika
Ang mga botika sa KP naghatag og lain-laing mga serbisyo lakip ang: pagpuno sa bag-ong mga reseta, pagbalhin sa mga reseta gikan sa laing botika, ug paghatag og mga refill ug mga konsultasyon sa tambal.
Mga Pag-refill sa Telepono ug Internet
- Ang mga miyembro mahimong mohangyo og mga refill sa ilang mga reseta, aduna o wala nay nahabilin nga mga refill, pinaagi sa pagtawag sa numero sa refill sa botika sa ilang label sa reseta. Ang tanang hangyo sa telepono kinahanglang ubanan sa ngalan sa Miyembro, MRN, numero sa telepono sa adlaw, numero sa reseta, ug impormasyon sa credit o debit card.
- Mahimo usab nga pun-on sa mga miyembro ang ilang mga reseta online pinaagi sa pag-access sa Miyembro sa KP website sa http://www.kp.org/refill.
Mail Order
- Ang mga miyembro nga adunay benepisyo sa gireseta nga tambal angayan nga mogamit sa serbisyo sa KP "Reseta pinaagi sa Koreo". Para sa dugang nga impormasyon bahin sa mga reseta sa mail order palihog kontaka ang Mail Order Pharmacy sa 888-218-6245.
- Ang mga tambal sa pagmentinar lamang ang kinahanglan nga i-order alang sa pagpadala pinaagi sa koreo. Ang mahait nga mga reseta sama sa mga antibiotic o mga tambal sa kasakit kinahanglan nga makuha pinaagi sa usa ka botika sa KP aron malikayan ang pagkalangan sa pagtambal.
Gidili nga Paggamit sa mga Droga
Ang ubang mga tambal (pananglitan, chemotherapy) gilimitahan sa pagreseta lamang sa mga giaprobahan nga mga espesyalista sa KP. Ang gidili nga mga tambal natala sa Pormularyo. Kung naa kay pangutana bahin sa pagreseta sa mga gidili nga tambal, palihog tawagi ang nag-unang botika sa lokal nga pasilidad sa KP.
Mga Sitwasyon sa Emergency
- Kung gikinahanglan ang emerhensiyang tambal kung dili bukas ang mga botika sa KP, ang mga Miyembro mahimong mogamit sa mga botika sa gawas sa KP. Tungod kay ang Miyembro kinahanglang mobayad sa tibuok nga presyo sa retail niini nga sitwasyon, sila kinahanglang tudloan sa pag-download sa claim form sa KP.org o sa pagtawag sa Member Services sa 800-464-4000 (TTY: 711) aron makakuha og porma sa pag-angkon nga ibayad alang sa gasto sa reseta ubos sa bisan unsang copayments, co-insurance ug/o deductibles
  (usahay gitawag nga Member Cost Share) nga mahimong magamit.
- Imong responsibilidad ang pagsumite sa mga butang nga gipangayo alang sa mga serbisyo nga gihatag sa mga Miyembro sa usa ka kompleto ug tukma sa panahon nga paagi pinaagi sa imong Kasabutan, kini nga Manwal sa Provider, ug magamit nga balaod. Ang KFHP ang responsable sa pagbayad sa mga pag-angkon pinaagi sa imong Kasabutan. Palihug timan-i nga kini nga Manwal sa Tagahatag wala maghisgot sa pagsumite sa mga pag-angkon alang sa hingpit nga nakaseguro o gipondohan sa kaugalingon nga mga produkto nga gi-underwritten o gidumala sa Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC).

Mga Dokumento / Mga Kapanguhaan

KAISER PERMANENTE Pagdumala sa Paggamit ug Programa sa Pagdumala sa Resource [pdf] Manwal sa Tag-iya
Pagdumala sa Paggamit ug Programa sa Pagdumala sa Resource, Programa sa Pagdumala ug Pagdumala sa Resource, Programa sa Pagdumala sa Resource, Programa sa Pagdumala, Programa

Mga pakisayran

Manwal sa Gumagamit

KAISER PERMANENTE Pagdumala sa Paggamit ug Programa sa Pagdumala sa Resource