د KAISER PERMANENTE د کارولو مدیریت او د سرچینو مدیریت پروګرام

مشخصات:

• د کارونې مدیریت او د سرچینو مدیریت پروګرام
• د کالیفورنیا د روغتیا او خوندیتوب کوډ (H&SC)/Knox-Keene د روغتیا پاملرنې خدماتو پلان قانون سره موافقت
• د منظم پاملرنې پلان NCQA اعتبار، CMS، DMHC، او DHCS معیارونو ته غاړه ایښودل
• د دولت او فدرالي مقرراتو سره موافقت لپاره د معلوماتو راټولول
• منظم غړي او د متخصصینو د رضایت سروې

د محصول کارولو لارښوونې

1. د استفادې مدیریت او د سرچینو مدیریتview:
   د کارونې مدیریت (UM) او د سرچینو مدیریت (RM) برنامه د قانوني اړتیاو او اعتبار ورکولو معیارونو سره مطابقت تضمینوي. د معلوماتو راټولول او سروې د پاملرنې د ښه والي لپاره د ساحو په پیژندلو کې مرسته کوي.
2. طبي مناسبیت:
   د بیړنیو حالتونو پرته د ځینو خدماتو لپاره مخکینۍ اجازه اړینه ده. - پلان ډاکټران مختلف ډوله پاملرنې وړاندیز کوي ، پشمول د ځانګړي پاملرنې. - بهر ته راجع کول کیدی شي کله چې اړین خدمتونه په پلان کې شتون نلري.
3. د خدماتو جواز:
   د داخل بستر او بهر ناروغانو خدماتو لپاره مخکینۍ اجازې ته اړتیا ده چې د غړي پالن لخوا پوښل شوي. - وړاندیز کونکي باید د مخابراتو کې ذکر شوي د پای نیټې څخه دمخه مجاز خدمات وړاندې کړي.

FAQ:

• پوښتنه: مخکینی اجازه څه وخت اړینه ده؟
  ځواب: د بیړنیو حالتونو پرته د ځینو روغتیایی خدماتو لپاره مخکینۍ اجازه اړینه ده.
• پوښتنه: زه څنګه کولی شم د جواز حالت چیک کړم؟
  ځواب: د اداري او ناروغ مسلو سره د مرستې لپاره د MSCC سره اړیکه ونیسئ یا د راجع کولو پوښتنو لپاره د اجازې فورمه کې لیست شوي شمیرې ته زنګ ووهئ.

اوورview

اوورview د کارونې مدیریت او د سرچینو مدیریت پروګرام

KFHP، KFH، او TPMG د کارونې مدیریت (UM) او د سرچینو مدیریت (RM) مسولیت شریکوي. KFHP، KFH، او TPMG په ګډه کار کوي ترڅو د مخکینۍ څارنې، تحلیل، او بیا له لارې RM چمتو او همغږي کړي.view زموږ غړو ته د ډاکټرانو، روغتونونو، او نورو روغتیایی متخصصینو او چمتو کونکو لخوا د بهر بستر ناروغانو او داخل بستر خدماتو بشپړ لړۍ لپاره د سرچینو کارول. RM د خدماتو واک اغیزه نه کوي. په هرصورت، KP د چمتو کونکو لخوا وړاندې شوي خدماتو کارول په هغه ډیټا سیټونو کې شاملوي چې موږ یې د RM له لارې مطالعه کوو.

UM یوه پروسه ده چې د KP لخوا د یو شمیر انتخابي روغتیا پاملرنې خدماتو لپاره کارول کیږي چې د درملنې چمتو کونکي لخوا غوښتنه کیږي ترڅو معلومه کړي چې غوښتل شوي خدمت په طبي لحاظ ښودل شوی او مناسب دی که نه. که غوښتل شوی خدمت په طبي لحاظ څرګند او مناسب وي، خدمت مجاز دی او غړی به خدمتونه په کلینیکي توګه په مناسب ځای کې د غړي د روغتیا پوښښ شرایطو سره سم ترلاسه کړي. UM، فعالیتونه او دندو شامل دي احتمالي (مخکې له اجازې)، بیرته ستنیدونکي (د بیا بیا ادعاګانې)view)، یا هممهاله بیاview (په داسې حال کې چې غړی د روغتیا پاملرنې خدمتونه ترالسه کوي). د غوښتنې د تصویب، تعدیل، ځنډولو، یا رد کولو پریکړې په بشپړ یا برخه کې د مناسبیت او اشارې پراساس دي. د دې معلومول چې ایا خدمت په طبي ډول ښودل شوی او مناسب دی د فعاله تمرین کونکو ډاکټرانو په ګډون رامینځته شوي معیارونو پراساس دی. معیارونه د سالم کلینیکي اصولو او پروسو سره مطابقت لريviewایډ او په کال کې تصویب شوی او د اړتیا سره سم تازه شوی.

د KP کارول بیاview برنامه او پروسې د کالیفورنیا د روغتیا او خوندیتوب کوډ (H&SC)/Knox-Keene د روغتیا پاملرنې خدماتو پلان قانون کې شامل قانوني اړتیاوې تعقیبوي. برسېره پردې، د UM پروسه د منظم پاملرنې پالن NCQA اعتبار، CMS، DMHC، او DHCS معیارونو سره سمون لري.

د معلوماتو راټولول او سروې

• KP د ریاست او فدرالي مقرراتو او د اعتبار ورکولو اړتیاو سره مطابقت کولو لپاره د UM ډیټا راټولوي. د UM ډیټا ارزونه د داخل بستر او بهر ناروغانو پاملرنې کې د ښه والي لپاره ساحې پیژني.
• KP په منظم ډول د غړو او متخصصینو د رضایت سروې ترسره کوي ترڅو نمونې، رجحانات، او د UM پروسو پورې اړوند د فعالیت ښه کولو فرصتونه وپیژني.
• د UM کارمندان د روغتیا پاملرنې خدماتو او ګټو پراساس د پوښښ پریکړو د مناسبیت او اشارې په اړه معلومات هم څاري او راټولوي. په مناسب ډول جواز لرونکي روغتیایی متخصصین د UM او RM ټولې پروسې نظارت کوي.

طبي مناسبیت

• د UM پریکړو کولو کې، KP د مناسبیت او نښې په لیکلو معیارونو تکیه کوي چې د تمرین کونکي ډاکټرانو په همکارۍ رامینځته شوي. معیارونه د سالم کلینیکي شواهدو پراساس دي او د تاسیس شوي پالیسیو او د قانوني غوښتنو سره موافقت لخوا رامینځته شوي. یوازې د مناسب جواز لرونکي روغتیا پاملرنې متخصصین د چمتو کونکي لخوا غوښتل شوي خدماتو رد کولو، ځنډولو یا بدلولو لپاره UM پریکړې کوي. د UM ټولې پریکړې په لیکلي ډول غوښتل شوي ډاکټر ته لیږل کیږي. د هر UM انکار خبرتیا کې د پریکړې د دلایلو کلینیکي توضیحات او د پاملرنې یا خدماتو مناسبیت او اشارې ټاکلو لپاره کارول شوي معیارونه یا لارښوونې شاملې دي. د UM پریکړې هیڅکله د مالي هڅونې یا بیاکتنې لپاره د انعامونو پراساس نديviewد UM ډاکټر سره.
• پلان ډاکټران د UM re په توګه نومول شويviewers کیدای شي د بهر د راجع کولو خدماتو لپاره د ډاکټرانو مشران وي، د معالج متخصصین او متخصصین (د بیلګې په توګه، DME)، او / یا د معالج متخصص بورډونو یا کمیټو غړي (د بیلګې په توګه، د عضوي لیږد، آټیزم خدمتونه). دا ډاکټران په کالیفورنیا کې د درملو تمرین کولو لپاره اوسني ، غیر محدود جوازونه لري او د غوښتل شوي روغتیا پاملرنې خدماتو پورې اړوند مناسب تعلیم ، روزنه او کلینیکي تجربه لري. کله چې اړتیا وي، د اړونده فرعي ځانګړتیاو کې د بورډ تصدیق شوي ډاکټرانو سره مشوره د UM پریکړې په اړه د سپارښتنې لپاره اخیستل کیږي.

راجع کول او واک ورکول

عمومي معلومات

• مخکینۍ اجازه یو UM پروسه ده چې د ځینې روغتیا پاملرنې خدماتو لپاره اړینه ده. په هرصورت، د غړو لپاره کوم مخکینۍ اجازې ته اړتیا نشته چې د بیړني پاملرنې غوښتنه کوي. 1
• د پلان ډاکټران لومړني طبي، د چلند روغتیا، د ماشومانو، او OB-GYN پاملرنې او همدارنګه د ځانګړي پاملرنې وړاندیز کوي. په هرصورت، د پلان ډاکټران ممکن یو غړی غیر پلان چمتو کونکي ته راجع کړي کله چې غړی د پوښښ خدماتو او/یا تجهیزاتو ته اړتیا ولري چې په پالن کې شتون نلري یا په چټکۍ سره چمتو نشي. د بهر د راجع کولو پروسه د تاسیساتو په کچه رامینځته کیږي او د بهرنی خدماتو لپاره معاون ډاکټران-ان-چیف (APICs) د بیا لپاره مسؤل دي.viewد مناسبیت، اشارې، او د خدماتو شتون چې د هغې لپاره د راجع کولو غوښتنه شوې.
• د غیر پلان چمتو کونکي (بهر حواله) ته د راجع کولو غوښتنه د مخکیني اجازې سره مخ ده او د محلي تاسیساتو په کچه اداره کیږي. یوځل چې حواله وسپارل شي، دا بیا دیviewد تاسیساتو او APICs لخوا د بهرنی راجع کولو لپاره ed ترڅو معلومه کړي چې ایا خدمتونه په پالن کې شتون لري. که داسې نه وي، APIC به د غوښتونکي ډاکټر یا ټاکل شوي متخصص سره د دوی د کلینیکي قضاوت پراساس مناسبیت او اشاره تایید کړي او د بهر ریفرل غوښتنه تصویب کړي. د ځانګړو خدماتو لپاره بهر ته راجع کول لکه DME، د جامد عضوي او د هډوکي میرو ټرانسپلانټ، او د آټیزم سپیکٹرم اختلال لپاره د چلند روغتیا درملنه د ځانګړي UM معیارونو په کارولو سره د مخکینۍ اجازې تابع دي. دا د روغتیا پاملرنې خدماتو غوښتنې بیا ديviewد تخصصي بورډونو او د معالج متخصصینو لخوا د مناسبیت او اشارې لپاره ed.
• کله چې KP د یو غړي لپاره ریفرل تصویبوي، بهر چمتو کونکی د طبي پاملرنې اړیکو لپاره لیکلی اجازه ترلاسه کوي، کوم چې د راجع شوي پلان ډاکټر نوم، د مجاز خدماتو کچه او ساحه، او د لیدنو شمیر او/یا د درملنې موده په ګوته کوي. غړی یو لیک ترلاسه کوي چې دا په ګوته کوي چې د غړي لپاره راجع تصویب شوی ترڅو یو مشخص بهر چمتو کونکي وګوري. هر ډول اضافي خدمتونه د واک له ساحې څخه بهر باید دمخه تصویب ولري. د اضافي خدماتو لپاره د تایید ترلاسه کولو لپاره، بهر چمتو کوونکی باید د راجع شوي ډاکټر سره اړیکه ونیسي.
• اجازه ورکړل شوي خدمتونه باید وړاندې شي مخکې لدې چې د اختیار موده پای ته ورسیږي یا د KP څخه د خبرتیا دمخه چې اجازه لغوه کیږي. د ختمیدو نیټه د طبي پاملرنې ارتباط او/یا د ناروغ د لیږد راجع کولو فورمه کې د اختیار په توګه یادونه شوې.
• د اداري او ناروغ مسلو په حل کې د مرستې لپاره (د بیلګې په توګه، د غړو ګټې او وړتیا)، مهرباني وکړئ د MSCC سره اړیکه ونیسئ. د اجازې د وضعیت یا د راجع کولو پروسې په اړه پوښتنو لپاره، مهرباني وکړئ د راجع کولو په فورمه کې لیست شوي د راجع کولو پوښتنو لپاره شمیرې ته زنګ ووهئ.

1 د بیړني طبي حالت معنی (i) لکه څنګه چې د کالیفورنیا روغتیا او خوندیتوب کوډ 1317.1 کې د غړو لپاره د ناکس کیین قانون تابع دي (a) یو طبي حالت چې ځان د کافي شدت د شدید نښو نښانو لخوا څرګندیږي (د سخت درد په شمول) لکه د نشتوالي. سمدستي طبي پاملرنې په معقول ډول تمه کیدی شي چې د غړو روغتیا په جدي خطر کې واچوي، یا جدي د بدن په کارونو کې نیمګړتیا، یا د کوم بدن غړي یا برخې جدي اختلال؛ یا (ب) یو رواني اختلال چې ځان د کافي شدت د شدید نښو نښانو لخوا څرګندیږي چې دا غړي د ځان یا نورو لپاره سمدستي خطر رامینځته کوي ، یا د رواني اختلال له امله سمدلاسه د خوړو ، سرپناه یا جامو چمتو کولو یا کارولو توان نلري؛ یا (ii) لکه څنګه چې په بل ډول د تطبیق وړ قانون لخوا تعریف شوی (په شمول مګر د اضطراري طبي درملنې او فعال کار قانون (EMTALA) پورې محدود ندي په 42 د متحده ایالاتو کوډ 1395dd او د هغې پلي کولو مقرراتو کې)

د خدماتو واک ورکول

مخکینۍ اجازه د هر داخل بستر او بهر ناروغانو خدماتو (د بیړنیو خدماتو پرته) لپاره د تادیې شرط په توګه اړینه ده چې په بل ډول د غړي د ګټو پالن لخوا پوښل شوي. په هغه حالت کې چې غړي ته اضافي خدمتونه پرته له مخکینۍ اجازې (د تحقیقاتي یا تجربوي درملنې یا نور پوښښ شوي خدماتو پرته) وړاندې شوي وي ، چمتو کونکي ته به د جواز لرونکي حاد پاملرنې روغتون کې د ورته خدماتو چمتو کولو لپاره پیسې ورکړل شي که چیرې خدمات اړوند وي. هغو خدماتو ته چې مخکې یې اجازه ورکړې وه او کله چې ټول لاندې شرایط پوره شي:

1. خدمتونه په هغه وخت کې چې دوی چمتو شوي په طبي لحاظ اړین وو.
2. خدمتونه د خیبرپښتونخواه د عادي کاري ساعتونو وروسته چمتو شوي؛ او
3. یو سیسټم چې د خیبرپښتونخوا د استازي شتون یا د بریښنایی سیسټم له لارې د تماس بدیل وسیله چمتو کوي، په شمول د غږ میل یا بریښنایی میل، شتون نه درلود. د مثال لپارهampل، KP نشي کولی / د غوښتنې وروسته په 30 دقیقو کې د واک ورکولو غوښتنې ته ځواب ونه وایه.

یادونه: د خېبرپښتونخوا څخه اجازت ضروري دی حتی کله چې KP ثانوي تادیه کونکی وي.

د بیړنیو خدماتو پرته په روغتون کې داخلیدل
د پلان ډاکټر کولی شي یو غړی د UM بیا مخکې د داخلیدو لپاره روغتون ته راجع کړيview. د RM کارمندان یو ابتدايي بیاکتنه ترسره کويview د داخلیدو په 24 ساعتونو کې د روغتون د پاتې کیدو معیارونو په کارولو سره د مناسبې پاملرنې او خدماتو چمتو کولو تصدیق کولو لپاره. د خیبرپښتونخوا د ریفرل د ناروغانو د پاملرنې همغږي کوونکي د قضیې مدیران (PCC-CMs) د بیا درملنې معالج ډاکټر ته د خبر ورکولو مسؤلیت لري.view پایله

د ماهر نرسنګ اسانتیا (SNF) ته داخله

• که چیرې د پاملرنې کچه یوه مسله وي یا نور خدمتونه د غړي کلینیکي اړتیاوې په ښه توګه پوره کوي، د PCC-CM به امر / درملنې ډاکټر ته خبر ورکړي چې د بدیل درملنې پالنونو په اړه بحث وکړي، په شمول SNF ته داخلیدل.
• د پلان ډاکټر کولی شي یو غړی د SNF د مهارت کچې پاملرنې لپاره راجع کړي. د خدماتو اجازه د PCC-CM لخوا اداره کیږي او د طبي لارښوونو سره سم د ځانګړو، تصویب شوي درملنې او د طبي پلوه اړین مهارت لرونکي نرسینګ خدماتو توضیحات شامل دي.
• د لومړني مهارت لرونکي پاملرنې واکونه د داخلیدو په وخت کې د غړي طبي اړتیاو، د غړو ګټو، او د وړتیا حالت پراساس دي. غړي ته د PCC-CM لخوا خبر ورکول کیږي چې د دوی مجاز او اټکل شوي د اوسیدو موده څومره وي. د غړي کلینیکي حالت او د ډاکټر ارزونه به په SNF کې د غړي د پاملرنې کورس په جریان کې وروستنۍ پریکړه خبر کړي.
• SNF ممکن د دوامدار پاتې کیدو لپاره د اجازې تمدید غوښتنه وکړي. دا غوښتنه د SNF پاملرنې همغږي کونکي ته سپارل کیږي. دا غوښتنه بیا دهviewد مناسبیت او اشارې لپاره ed او ممکن رد شي کله چې ناروغ د طبي لارښودونو سره سم د ماهر خدماتو معیارونه پوره نکړي. د SNF پاملرنې همغږي کوونکی تلیفون یا آن سایټ بیا ترسره کويviewلږترلږه په اونۍ کې د غړو کلینیکي حالت ارزونه، او د پاملرنې اړتیاو کچه، او دا معلومه کړي چې آیا د اجازې دوام مناسب دی. د غړو د ماهر پاملرنې اړتیاو او د ګټې وړتیا پر بنسټ، د SNF نورې ورځې ممکن تصویب شي. که اضافي ورځې اجازه ورکړل شي، SNF به د خیبرپښتونخوا څخه لیکلي اجازه ترلاسه کړي.

د SNF پاتې کیدو سره تړلي نور خدمتونه هغه وخت اجازه ورکول کیږي کله چې یا د غړو پلان فزیشن یا د KP لخوا ټاکل شوی نور متخصص په څرګند ډول د ورته خدماتو امر وکړي. پدې خدماتو کې ممکن لاندې توکي شامل وي مګر محدود ندي:

• لابراتوار او رادیولوژی خدمات
• ځانګړي توکي یا DME
• امبولانس ټرانسپورټ (کله چې غړی معیارونه پوره کوي)

د تادیې لپاره د جواز شمیرې اړین دي

• KP غوښتنه کوي چې نه یوازې د SNFs لخوا وړاندې شوي ټولو ادعاګانو کې د اختیار شمیره شامله وي بلکه د ټولو اړونده چمتو کونکو لخوا چې د KP غړو ته خدمات وړاندې کوي (د مثال په توګه د ګرځنده راډیولوژی پلورونکي).
• دا د جواز شمیرې باید د SNF لخوا د وړاندیز کونکي معاون خدماتو چمتو کونکي ته ورکړل شي، په غوره توګه د خدمت په وخت کې. ځکه چې د جواز شمیرې ممکن بدلون ومومي، د ادعا په اړه راپور شوي د واک شمیره باید د چمتو شوي خدماتو نیټې لپاره اعتبار ولري. مهرباني وکړئ په یاد ولرئ چې د معاون خدماتو چمتو کونکو لپاره د اعتبار سم شمیر ممکن د SNF لپاره وروستی جواز نه وي.
• دا د SNF مسؤلیت دی چې د خدمت په وخت کې ټولو اړونده خدماتو چمتو کونکو ته د اعتبار ورکولو سمه شمیره چمتو کړي. که د SNF پرسونل د سمې اجازې شمیرې څخه ډاډه نه وي، مهرباني وکړئ د تایید لپاره د KP د SNF پاملرنې همغږي کونکي سره اړیکه ونیسئ.

کور روغتیا/روغتون خدمات
د کور روغتیا او د هسپتال خدمتونه د KP څخه مخکینۍ اجازه غواړي. د کور روغتیا او هسپتال دواړه خدمتونه باید لاندې معیارونه پوره کړي ترڅو تصویب شي:

• د پلان ډاکټر باید د کور روغتیا او د هسپتال خدماتو غوښتنې امر او لارښوونه وکړي
• ناروغ یو وړ غړی دی
• خدمتونه د ګټو لارښودونو لخوا چمتو کیږي
• ناروغ د ناروغ د اوسیدو ځای کې پاملرنې ته اړتیا لري. هر هغه ځای چې ناروغ د کور په توګه کاروي د ناروغ د اوسیدو ځای ګڼل کیږي
• د کور چاپیریال یو خوندي او مناسب ترتیب دی چې د ناروغ اړتیاوې پوره کړي او د کور روغتیا یا د روغتون خدمتونه چمتو کړي
• یو معقول تمه شتون لري چې د ناروغ کلینیکي اړتیاوې د چمتو کونکي لخوا پوره شي

د کور روغتیا ځانګړي معیارونه
د کور د روغتیا پاملرنې خدماتو لپاره مخکینۍ اجازه اړینه ده. د پوښښ لپاره معیارونه شامل دي:

• خدمتونه په طبي لحاظ د غړي د کلینیکي حالت لپاره اړین دي
• ناروغ په کور کې بند دی، کوم چې د ملاتړي وسایلو، ځانګړي ټرانسپورټ، یا د بل کس له مرستې پرته د کور پریښودلو توان نلري.
• یو ناروغ ممکن په کور کې پاتې وګڼل شي که چیرې له کور څخه غیر حاضري کمه وي او لنډ واټن وي. یو ناروغ د کور دننه نه ګڼل کیږي که چیرې د ټرانسپورټ نشتوالی یا د موټر چلولو نشتوالی په کور کې د بندیدو لامل وي
• ناروغ او/یا پالنه کوونکي د پاملرنې په پلان کې برخه اخیستو ته لیواله دي او د درملنې ځانګړي اهدافو په لور کار کوي

د روغتون د پاملرنې معیارونه
د هسپاسیس پاملرنې لپاره مخکینۍ اجازه اړینه ده. د پوښښ لپاره معیارونه شامل دي:

• ناروغ د لنډمهاله ناروغ په توګه تصدیق شوی او د هسپاسیس خدماتو لپاره د ګټو لارښودونو معیارونه پوره کوي.

دوامداره طبي تجهیزات (DME) / پروسټیټکس او آرتوټیک (P&O)
د DME او P&O لپاره مخکینۍ اجازه اړینه ده. KP د مناسبیت لپاره د اجازې غوښتنې ارزونه په دې اساس کوي، مګر محدود ندي:

• د غړي پاملرنې ته اړتیا لري
• د ځانګړو ګټو لارښوونو پلي کول
• د DME امر کولو په اړه د نورو معلوماتو لپاره، مهرباني وکړئ د ټاکل شوي د KP د قضیې مدیر سره اړیکه ونیسئ

د رواني روغتون خدمتونه د بیړني خدماتو پرته
د پلان ډاکټران د KP د رواني ناروغیو / د کال سنټر ریفرل کوآرډینیټر سره په تماس کې غړو ته د رواني ناروغیو په مرکزونو کې داخلوي. یوځل چې بستر خوندي شي، KP به د تاسیساتو چمتو کونکي لپاره د تایید تصدیق تولید کړي.

غیر عاجل ترانسپورت
خپلو غړو ته د خدمت کولو او زموږ د چمتو کونکو سره د پاملرنې همغږي کولو لپاره، KP په اونۍ کې 24 ساعته، 7 ورځې، د مرکزي طبي ترانسپورت څانګه لري چې د "HUB" په نوم یادیږي، د غیر عاجل طبي ټرانسپورټ همغږۍ او مهالویش لپاره. HUB ته رسیدلی شي 800-438-7404.

غیر عاجل طبي ټرانسپورټ (ګورني وان / ویلچیر وین)
د بېړني طبي ټرانسپورټ خدمتونه د KP څخه مخکینۍ اجازه غواړي. چمتو کونکي باید د KP HUB ته زنګ ووهي ترڅو د غیر عاجل طبي ټرانسپورټ غوښتنه وکړي.

• غیر عاجل طبي ټرانسپورټ ممکن د غړو لپاره پوښښ ګټه وي یا نه وي. د غیر عاجل طبي ټرانسپورټ لپاره تادیه رد کیدی شي پرته لدې چې KP یو مخکینۍ اجازه صادره کړي او ټرانسپورټ د HUB له لارې همغږي شوی وي.

غیر عاجل امبولانس ترانسپورت

• غیر عاجل امبولانس ټرانسپورټ باید د KP HUB لخوا اجازه ورکړل شي او همغږي شي. که یو غړی د KP طبي مرکز یا کوم بل ځای ته چې د KP لخوا ټاکل شوي غیر عاجل امبولانس ټرانسپورټ ته اړتیا ولري، چمتو کونکي کولی شي د KP سره اړیکه ونیسي ترڅو د HUB له لارې د غړي ترانسپورت تنظیم کړي. وړاندیز کونکي باید د کوم امبولانس شرکت سره مستقیم اړیکه ونلري ترڅو د غړي غیر عاجل امبولانس ترانسپورت تنظیم کړي.
• غیر عاجل امبولانس ټرانسپورټ ممکن د غړو لپاره پوښښ ګټه وي یا نه وي. د یو غړي د امبولانس ټرانسپورټ لپاره تادیه رد کیدی شي پرته لدې چې KP یو مخکینۍ اجازه صادره کړي او ټرانسپورټ د HUB له لارې همغږي شوی وي.

د KP طبي مرکز ته لیږدول

• که، د غړي په حالت کې د بدلون له امله، غړی ستاسو د اسانتیاوو په پرتله خورا جدي پاملرنې ته اړتیا لري، تاسو کولی شئ د KP طبي مرکز ته د غړي د لیږد غوښتنه وکړئ. د پاملرنې همغږي کونکی یا ډیزاینر به د خیبرپښتونخوا د طبي ترانسپورت مرکز له لارې مناسب ټرانسپورټ تنظیم کړي.
• د KP طبي مرکز ته لیږد باید د مناسب KP کارمندانو سره د شفاهي اړیکو وروسته د تاسیساتو لخوا ترسره شي، لکه د TPMG SNF معالج یا د بیړني څانګې ډاکټر. د بیړني څانګې لیږد لپاره د تلیفون شمیرو اوسني لیست لپاره د پاملرنې همغږي کونکي سره اړیکه ونیسئ.
• که چیرې یو غړی د 911 امبولانس له لارې ایمرجنسي ډیپارټمنټ ته لیږل کیږي او وروسته د KP لخوا ټاکل کیږي چې د 911 امبولانس ټرانسپورټ یا د بیړني څانګې لیدنه په طبي لحاظ اړینه نه وه، KP ممکن د امبولانس ټرانسپورټ لپاره د پیسو ورکولو مکلف نه وي.

KP ته د لیږد لپاره اړین معلومات
مهرباني وکړئ لاندې لیکلي معلومات غړي ته واستوئ:

1. د غړي د تماس کس نوم (د کورنۍ غړی یا مجاز استازی) او د تلیفون شمیره
2. د اسانتیاوو د لیږد فورمه ډکه کړه
3. لنډ تاریخ (تاریخ او فزیکي، د رخصتۍ لنډیز، او/یا اعتراف یادښت)
4. اوسنی طبي حالت، په شمول د ستونزې شتون، اوسني درمل، او حیاتي نښې
5. د ژوند پایښت درملنې (POLST) لپاره د ناروغ د مخکینۍ لارښوونې / ډاکټر امرونو یوه کاپي
6. کوم بل اړوند طبي معلومات، د بیلګې په توګه، لابراتوار/ایکس رے

که چیرې غړی بیرته اصلي ځای ته راستانه شي، KP به لاندې لیکلي معلومات چمتو کړي:

1. تشخیص (اعتراف او اخراج)
2. ورکړل شوي درمل؛ نوي درمل امر شوي
3. لابراتوارونه او ایکس رې ترسره شوي
4. درملنه ورکول کیږي
5. د راتلونکي درملنې لپاره سپارښتنې؛ نوي امرونه

د غړو لیدنې لارښوونې

• د خېبرپښتونخوا غړي چې د خېبرپښتونخوا بلې سیمې ته د تګ په وخت کې معمول او ځانګړي روغتیايي خدماتو ته لاس رسی لري د "لیدنې غړو" په نوم یادیږي. د KP د روغتیا ګټو ځینې پلانونه غړو ته اجازه ورکوي چې د خیبرپښتونخوا نورو سیمو ته د سفر پرمهال غیر عاجل او غیر عاجل پاملرنې ترلاسه کړي. د خېبرپښتونخوا هغه سیمه چې د غړي لخوا لیدل کیږي د "میزبان" سیمې په توګه راجع کیږي، او هغه سیمه چیرې چې یو غړی نومول کیږي د دوی "کور" سیمه ده.
• KPNC ته د غړو لیدنه د UM او مخکینۍ اجازې اړتیاو تابع دي چې د لیدنې غړي پوښښ اسنادو کې بیان شوي.

ستاسو لومړی ګام کله چې د KP لخوا تاسو ته د لیدنې غړي راجع شوي وي:

• Review د غړي روغتیایی تذکره. د KP "کور" سیمه د کارت په مخ کې ښودل کیږي. د غړي "کور" سیمه MRN تایید کړئ.
• د آنلاین وابسته له لارې د "کور" سیمې ګټې، وړتیا، او د لګښت شریکول تایید کړئ. یا د "کور" سیمې د غړو خدماتو تماس مرکز ته زنګ وهئ (د پیژندنې په کارت کې ورکړل شوې شمیره).
• که غړی خپل روغتیایی تذکره ونه لری، د غړی "کور" سیمې ته په هغه شمیره زنګ ووهئ چې د دې برخې په پای کې په جدول کې ورکړل شوی.
• خدمتونه د غړي د قرارداد ګټو سره سم پوښل شوي، کوم چې کیدای شي د لیدونکي غړي په توګه د اخراج تابع وي. چمتو کونکي باید غړی د لیدنې غړي په توګه وپیژني کله چې د "کور" سیمې سره ګټې تایید کړي.

د KP MRN د KP په اختیار کې پیژندل شوی به د لیدل شوي غړي KP شناختي کارت کې د MRN سره سمون ونلري:

• د لیدنې غړي KPNC ته اړتیا لري چې د ټولو واکونو لپاره "کوربه" MRN رامینځته کړي. * کله چې د KPNC سره د اجازې مسلو په اړه اړیکه ونیسئ، "کوربه" MRN ته مراجعه وکړئ. د "کور" MRN باید یوازې په ادعاوو کې وکارول شي، لکه څنګه چې توضیح شوي.
• قراردادیان باید تل د خدماتو وړاندې کولو دمخه د عکس ID غوښتنه کولو سره د هر غړي هویت تصدیق کړي.

استثنا: د DME جوازونو لپاره، په لاندې شمیره د "کور" سیمې سره اړیکه ونیسئ.

د سیمه ایزو غړو خدماتو تلیفون مرکزونه
شمالي کالیفورنیا	(۶۳۶)-۲۷۲-۹۴۷۱
جنوبي کالیفورنیا	(۶۳۶)-۲۷۲-۹۴۷۱
کولوراډو	800-632-9700
ګرجستان	888-865-5813
هاوایی	800-966-5955
وچ اتلانتیک	800-777-7902
شمال لویدیځ	800-813-2000
واشنګټن (پخوا د ګروپ روغتیا)	888-901-4636

بیړني داخله او خدمات؛ د روغتون د بیرته ستنیدو پالیسي

د تطبیق شوي قانون سره سم، د خیبرپښتونخوا غړي د بیړني پاملرنې لپاره پوښل شوي ترڅو د دوی کلینیکي حالت ثبات کړي. د بیړني طبي حالت معنی (i) لکه څنګه چې د کالیفورنیا روغتیا او خوندیتوب کوډ 1317.1 کې د ناکس کیین غړو لپاره تعریف شوی (a) یو طبي حالت چې ځان د کافي شدت د شدید نښو نښانو لخوا څرګندیږي (د شدید درد په شمول) لکه د سمدستي طبي پاملرنې نشتوالی په معقول ډول تمه کیږي چې د غړي روغتیا په جدي خطر کې واچوي، یا په بدن کې جدي زیان دندې، یا د کوم بدني ارګان یا برخې جدي اختلال یا (ب) یو رواني اختلال چې ځان د کافي شدت د شدید نښو نښانو لخوا څرګندیږي چې دا غړي د ځان یا نورو لپاره سمدستي خطر رامینځته کوي ، یا سمدلاسه نشي کولی د چمتو کولو یا کارولو توان ولري ، خواړه، سرپناه، یا جامې د رواني اختلال له امله؛ یا (ii) لکه څنګه چې په بل ډول د تطبیق شوي قانون لخوا تعریف شوي (په شمول مګر د اضطراري طبي درملنې او فعال کار قانون (EMTALA) پورې محدود ندي په 42 د متحده ایالاتو کوډ 1395dd او د هغې پلي کونکي مقررات.

بیړني خدمتونه د یو غړي د سکرین او ثبات لپاره چې د بیړني طبي حالت سره مخ دي لکه څنګه چې پورته تعریف شوي مخکینۍ اجازې ته اړتیا نلري.

بیړني خدمتونه 

• که بیړني خدمتونه په کالیفورنیا کې د ناروغ سکرین او ثبات لپاره چمتو شوي وي، دوی په داسې شرایطو کې پوښل کیږي کله چې بیړني حالت (لکه څنګه چې پورته تعریف شوی) شتون لري.
• یوځل چې یو ناروغ ثبات ومومي، د درملنې ډاکټر ته اړتیا ده چې د منظورۍ لپاره د KP سره اړیکه ونیسي ترڅو نور پاملرنې چمتو کړي یا د لیږد اغیزه وکړي

بیړنۍ ادعا
لاندې شرایط به په پام کې ونیول شي کله چې بل د تادیې لپاره پروسس کیږي:

• ایا خدمتونه او اکمالات د غړو د ګټو پلان لاندې پوښل شوي
• غړي د ګټو مختلف پالنونه لري، او د ګټې ځینې پالنونه ممکن په غیر پلان شوي تاسیساتو کې دوامدار یا تعقیب درملنه پوښښ نکړي. نو ځکه، چمتو کوونکی باید د KP د بیړني احتمالي بیا سره اړیکه ونیسيview پروګرام (EPRP) مخکې له دې چې د ثبات وروسته خدمتونه وړاندې کړي.

د بیړني احتمالي Review پروګرام (EPRP)
EPRP د غړو لپاره د بیړنیو خدماتو پورې اړوند د دولت په کچه د خبرتیا سیسټم چمتو کوي. د بیړنیو داخلو لپاره مخکینۍ اجازې ته اړتیا نشته. په غیر پلان شوي تاسیساتو کې د ثبات وروسته پاملرنې باید د EPRP لخوا مخکینۍ اجازه ولري. EPRP باید مخکې له دې چې یو باثباته غړي غیر پلان شوي تاسیساتو ته داخل شي اړیکه ونیول شي. KP کولی شي په تاسیساتو کې د طبي پلوه اړین دوامداره روغتون کې بستر کولو بندوبست وکړي یا د غړی له ثبات وروسته بل روغتون ته انتقال کړي.

کله چې یو غړی د درملنې لپاره په بیړنۍ خونه کې حاضر وي، موږ تمه لرو چې چمتو کوونکی د EMTALA اړتیاوو سره سم د غړي درملنه او درملنه وکړي، او کله چې غړی ثبات یا د ثبات پاملرنې پیل شي نو د EPRP سره اړیکه ونیسي. وخت، د ثبات څخه مخکې تر هغه حد پورې چې په قانوني او کلینیکي توګه مناسب وي، د اړونده ناروغ ځانګړي طبي تاریخ معلوماتو ترلاسه کولو لپاره چې ممکن د چمتو کونکي سره د هغې په ثبات کې مرسته وکړي هڅې او د ثبات څخه وروسته هر ډول پاملرنه. EPRP د غړو طبي تاریخ ته لاس رسی لري، په شمول د وروستي ازموینې پایلې، کوم چې کولی شي د تشخیص ګړندۍ کولو کې مرسته وکړي او نور پاملرنې خبر کړي.

د EMTALA مقرراتو سره سم چمتو کونکي ممکن د EPRP سره اړیکه ونیسي یوځل چې د ثبات پاملرنې پیل شي مګر د ناروغ اصلي ثبات څخه مخکې که چیرې دا ډول اړیکه اړینه پاملرنه ونه ځنډوي یا ناروغ ته زیان ونه رسوي.

EPRP
800-447-3777 په اونۍ کې 7 ورځې 24 ساعته شتون لري

EPRP د ورځې 24 ساعته، د کال هره ورځ شتون لري او چمتو کوي: 

• کلینیکي معلوماتو ته لاسرسی د چمتو کونکي سره د غړي حالت ارزولو کې مرسته کول او زموږ ډاکټرانو او په تاسیساتو کې درملنه کونکي ډاکټرانو ته وړتیا ورکوي ترڅو ژر تر ژره د غړي لپاره مناسب درملنه وټاکي.
• د اضطراري ډاکټر څخه تر بیړني ډاکټر پورې د غړي حالت په اړه بحث
• د ثبات څخه وروسته د پاملرنې واک یا د مناسبو بدیل پاملرنې ترتیباتو په جوړولو کې مرسته

د ثبات وروسته پاملرنه
که چیرې د تلیفون کال په وخت کې د ثبات څخه وروسته خدماتو چمتو کولو په اړه دوه اړخیزه موافقه وي، EPRP به چمتو کونکي ته اجازه ورکړي چې موافقه شوي خدمتونه چمتو کړي او د تایید تایید شمیره صادر کړي. که غوښتنه وشي، EPRP به د فکس یا نورو بریښنایی وسیلو له لارې د مجاز خدماتو لیکلي تایید او د تایید شمیره هم چمتو کړي. KP به د اجازې یوه کاپي د تاسیساتو سوداګرۍ دفتر ته د واک ورکولو پریکړې څخه 24 ساعتونو کې واستوي. د دې جواز شمیره باید د مجاز خدماتو لپاره د تادیې ادعا سره شامله وي. د تادیې لپاره د اجازې شمیره اړینه ده، د ادعا د سپارلو په اړه د ثبات څخه وروسته خدماتو پورې اړوند ټولو معقول معلوماتو سره چې EPRP ته د جواز ورکولو اساس په توګه چمتو شوي معلومات سره مطابقت لري.

• EPRP باید تایید کړي چې غړی د ثبات وروسته وروسته مجاز خدماتو لپاره د ګټې پوښښ وړ و او د ثبات وروسته خدماتو چمتو کولو دمخه چمتو شوي.
• که چیرې EPRP تاسیساتو ته د کلینیکي پلوه باثباته غړي د داخلیدو اجازه ورکړي، د KP د بهر خدماتو قضیې مدیر به د رخصتۍ یا لیږد پورې په تاسیس کې د دې غړي پاملرنه تعقیب کړي.
• EPRP کولی شي غوښتنه وکړي چې غړی د KP لخوا ټاکل شوي تاسیساتو ته د دوامدار پاملرنې لپاره لیږدول کیږي یا EPRP ممکن ستاسو په تاسیس کې د ثبات وروسته ځینې خدمتونه اجازه ورکړي. په ډیری قضیو کې، د ثبات وروسته دا ډول خدمتونه به د یو ډاکټر تر مدیریت لاندې وړاندې شي چې ستاسو د تاسیساتو د طبي کارمندانو غړی وي او چا چې د KP سره تړون کړی ترڅو زموږ د غړو پاملرنې اداره کړي چې په ټولنیز روغتونونو کې درملنه کیږي.
• EPRP ممکن د ثبات څخه وروسته د ځینو یا ټولو خدماتو لپاره اجازه رد کړي. د واک لفظي انکار به په لیکلي ډول تایید شي. که چیرې EPRP د غوښتنې وروسته د ثبات پاملرنې لپاره اجازه رد کړي، نو KP به د خدماتو لپاره مالي مسؤلیت ونه لري که چیرې چمتو کوونکی بیا هم د پاملرنې چمتو کول غوره کړي. که چیرې غړی د تاسیساتو څخه د ثبات څخه وروسته دا ډول غیر مجاز پاملرنې ترلاسه کولو باندې ټینګار وکړي، موږ په کلکه وړاندیز کوو چې د تاسیساتو غړی باید د مالي مسؤلیت فورمه لاسلیک کړي چې د ثبات څخه وروسته د غیر مجاز پاملرنې لګښت لپاره د هغه یا د هغې یوازینۍ مالي مسؤلیت ومني. او/یا خدمتونه.
• که غړی د ثبات پروسې د یوې برخې په توګه تاسیساتو ته داخل شوی وي او تاسیسات لا تر اوسه د EPRP سره اړیکه نه لري، تاسیسات باید په مناسب شمیره کې د ځایی بهرنی خدماتو قضیې مدیر سره اړیکه ونیسي (د دې چمتو کونکي لارښود د اړیکو معلومات وګورئ) د دوامدار داخلې لپاره د اجازې په اړه بحث کول او همدارنګه د ثبات څخه وروسته اضافي مناسب پاملرنې وروسته کله چې د غړي حالت ثبات شي.

هممهاله Review

• د شمالي کالیفورنیا بهر د استفادې سرچینې خدماتو (NCAL OURS) دفتر او د پلان ډاکټران به په ورته وخت کې ترسره کړيviewد اسانتیاوو سره په همکارۍ کې. د ریview کیدای شي د تاسیساتو پروتوکولونو او د خیبرپښتونخوا د ځای پر ځای کیدو سره سم په تلیفون یا سایټ کې ترسره شي.view پالیسي او کړنلاره، لکه څنګه چې د تطبیق وړ وي.
• په کالیفورنیا کې د پلان څخه بهر روغتونونو لپاره د سکرینینګ او ثبات خدماتو وړاندې کولو لپاره مخکینۍ اجازې ته اړتیا نشته. د بهر خدماتو قضیې مدیران د ډاکټرانو سره کار کوي ترڅو په ورته وخت کې د پلان څخه بهر پاملرنې مناسبیت او اشارې ارزونه وکړي. KP به د هغه غړو لخوا چې د KFH یا قراردادي روغتون ته د لیږد لپاره د کلینیکي پلوه مستحکم وي د اړتیا وړ دوامداره پاملرنې ته د لیږد اسانتیا او همغږي کوي.
• کله چې د کارونې ستونزې وپیژندل شي، KP به د پروتوکولونو جوړولو او پلي کولو لپاره د اسانتیا سره کار وکړي چې موخه یې زموږ د غړو لپاره د خدماتو چمتو کول ښه کول دي. د دوامدار پرمختګ او همکارۍ لپاره به د څارنې یوه ګډه پروسه جوړه شي.

NCAL زموږ او چمتو کونکي په ورته وخت کې همکاري کويview هغه فعالیتونه چې پکې شامل دي، مګر محدود ندي:

• د استوګنې / لیدنو د مودې څارنه
• د ورځې/خدمت جواز ورکول، بیا تصدیق کول، توجیه کول
• د ناروغ پاملرنې کنفرانسونو او بیارغونې غونډو کې ګډون کول
• د داخلیدو لپاره د ټولنې بنچمارک کارول او د اوسیدو اوسط اوږدوالی (ALOS)
• د غړو لپاره د ناروغ اهداف ټاکل
• د اړتیا په صورت کې د لیدنې یا ټیلیفوني راپورونو ترسره کول
• د پاملرنې پلانونو رامینځته کول

د قضیې مدیریت مرکز د اړیکو معلومات

د NCAL زموږ لپاره د اړیکو ځانګړي معلومات په لاندې ډول دي:

• اصلي تلیفون لاین: 925-926-7303
• د وړیا تلیفون لاین: 1-888-859-0880
• eFax: 1-877-327-3370

د NCAL OURS دفتر په والنټ کریک کې موقعیت لري، د شمالي کالیفورنیا د KP ټولو غړو لپاره مالتړ چمتو کوي چې په کوم غیر KP روغتون کې بستر شوي، په شمول هغه غړي چې د KP د خدماتو ساحې څخه بهر او د هیواد څخه بهر داخل شوي دي.

انکار او چمتو کونکي استیناف

• د انکار یا د اپیل طرزالعملونو په اړه معلومات د آنلاین وابسته یا د پوښښ پریکړې مالتړ واحد (CDSU) یا د غړو خدماتو تماس مرکز (MSCC) سره په تماس کې شتون لري. مهرباني وکړئ د تطبیق وړ اړیکو معلوماتو یا MSCC سره د تماس لپاره لیکلي رد شوي خبرتیا ته مراجعه وکړئ.
• کله چې انکار وشي، چمتو کونکي ته د UM انکار لیک لیږل کیږي چې د پریکړه کونکي نوم او مستقیم تلیفون شمیره سره وي. د مناسبیت او اشارې په اړه ټولې پریکړې د ډاکټرانو یا جواز لرونکي کلینیکانو لخوا ترسره کیږي (لکه څنګه چې د چلند روغتیایی خدماتو لپاره مناسب وي). د ډاکټر UM پریکړه کونکي شامل دي مګر محدود ندي، د DME فزیشین champions، د بهرنی خدماتو لپاره APICs، د ماشومانو د پراختیایی معیوبیت دفتر، د بورډ لخوا تصدیق شوي نور ډاکټران، یا د چلند روغتیا متخصصین.
• که چیرې معالج یا د چلند روغتیا متخصص د مناسبیت او اشارې په اړه پریکړې سره موافق نه وي، وړاندیز کوونکی کولی شي د مکتوب په پوښ ​​پاڼه کې د UM پریکړه کونکي سره یا په محلي تاسیساتو کې د بحث لپاره د معالج ډاکټر سره اړیکه ونیسي. وړاندیز کونکي کولی شي د جاري کونکي څانګې سره هم اړیکه ونیسي چې د اضافي معلوماتو لپاره په لیک کې پیژندل شوی.

د اخراج پلان

• چمتو کونکي لکه روغتونونه او د داخل ناروغانو رواني تاسیساتو څخه تمه کیږي چې د غړو لپاره د رخصتۍ پلان کولو خدمات چمتو کړي او د KP سره همکاري وکړي ترڅو په وخت او مناسب رخصتۍ یقیني کړي کله چې درملنه کونکي ډاکټر دا وټاکي چې غړی نور د داخل ناروغانو په کچه حاد پاملرنې ته اړتیا نلري.
• چمتو کونکي باید کارمندان وټاکي ترڅو فعاله، د روانې رخصتۍ پلان چمتو کړي. د رخصتۍ پلان کولو خدمتونه باید د غړي په داخلیدو سره پیل شي او د طبي پلوه مناسب رخصتۍ نیټې پورې بشپړ شي. د چمتو کونکي د رخصتۍ پلان کونکی باید د دې وړتیا ولري چې د رخصتۍ په وړاندې خنډونه وپیژني او د خارج کیدو اټکل شوې نیټه وټاکي. د KP لخوا په غوښتنه، چمتو کونکي به د خارج کولو پلان کولو پروسې اسناد وسپاري.
• د چمتو کونکي د رخصتۍ پلان کونکی، د پاملرنې همغږي کوونکي سره په مشوره، به د ترانسپورت، DME، تعقیبي ملاقاتونه، د ټولنې خدماتو ته مناسبه حواله، او د خیبرپښتونخوا لخوا غوښتنه شوي کوم بل خدمتونه تنظیم او همغږي کوي.
• چمتو کوونکی باید د رخصتۍ وروسته د طبي اړین تعقیب پاملرنې لپاره د مخکینۍ اجازې غوښتنه وکړي.

د UM معلومات

د KP UM نظارت اسانه کولو لپاره، د چمتو کونکي څخه غوښتنه کیدی شي چې د KP UM کارمندانو ته د چمتو کونکي اسانتیا په اړه معلومات چمتو کړي. دا ډول اضافي معلومات ممکن شامل وي، مګر محدود ندي، لاندې معلومات:

• د داخلو ناروغانو شمیر
• په تیرو 7 ورځو کې د داخل بستر ناروغانو شمیر
• د بیړنۍ څانګې د داخلیدو شمیر
• د ترسره شویو پروسیجرونو ډول او شمیر
• د مشورې شمیر
• د وژل شویو غړو شمیر
• د اټوپسیو شمیر
• ALOS
• د کیفیت تضمین/پییر ریview پروسه
• د قضیو شمیر بیاviewed
• د هرې قضیې لپاره وروستنی اقدام شویviewed
• د کمیټې غړیتوب (ګډون لکه څنګه چې دا د غړو پورې اړه لري او یوازې ستاسو د تړون شرایطو سره سم)
• د رواني فارماکولوژیکي اجنټانو کارول
• نور اړوند معلومات KP ممکن غوښتنه وکړي

د قضیې مدیریت

• د پاملرنې همغږي کونکي د درملنې چمتو کونکو سره کار کوي ترڅو د شدید ناروغ ، اوږدمهاله ناروغ یا ټپي غړو لپاره د پاملرنې پلانونه رامینځته او پلي کړي. د KP د قضیې مدیریت کارمندانو کې ممکن نرسان او ټولنیز کارمندان شامل وي، څوک چې په خورا مناسب ترتیب کې د پاملرنې په ترتیب کې مرسته کوي او د نورو سرچینو او خدماتو همغږي کولو کې مرسته کوي.
• PCP د غړو د عمومي پاملرنې اداره کولو مسؤلیت ته دوام ورکوي. دا د چمتو کونکي مسؤلیت دی چې راجع شوي ډاکټر ته د PCP په شمول د غړو سره د مشورې یا درملنې په اړه راپورونه واستوي. پدې کې د قضیې مدیریت پروګرام کې د اجازې یا غړي شاملولو غوښتنې شاملې دي.

د کلینیکي تمرین لارښوونې

د کلینیکي تمرین لارښوونې (CPGs)

• د کلینیکي تمرین لارښوونې (CPGs) کلینیکي حوالې دي چې د حاد، مزمنې، او چلند روغتیایی خدماتو چمتو کولو کې د پاملرنې په ځای کې د متخصصینو لخوا د کلینیکي پریکړو د زده کړې او ملاتړ لپاره کارول کیږي. د متخصصینو لخوا د CPGs کارول اختیاري دي. په هرصورت، CPGs کولی شي چمتو کونکو سره د شواهدو پراساس پاملرنې چمتو کولو کې مرسته وکړي چې د پاملرنې مسلکي پیژندل شوي معیارونو سره مطابقت لري.
• د CPGs پراختیا د تاسیس شوي معیارونو سره سم ټاکل کیږي او لومړیتوب ورکول کیږي، پدې کې ډیری ناروغان شامل دي چې د یو ځانګړي حالت / اړتیا لخوا اغیزمن شوي، د پاملرنې اندیښنو کیفیت او د کلینیکي تمرین ډیر توپیر، تنظیمي مسلې، د تادیه کونکي ګټې، لګښت، عملیاتي اړتیاوې، د مشرتابه واکونه، او امتیازات
• ډاکټران او نور متخصصین د CPG موضوعاتو په پیژندلو کې دخیل دي، او همدارنګه پراختیا، بیاview، او د ټولو CPGs تایید. د CPG ټیم کې د ډاکټرانو یو څو اړخیزه ډله شامله ده چې د طبي ځانګړتیاو استازیتوب کوي چې د CPG موضوع لخوا اغیزمن شوي، او همدارنګه د روغتیا ښوونکي، درمل جوړونکي، یا نور طبي مسلکیان.
• CPGs د یو یا ډیرو کلینیکي مشرانو ډلو لخوا سپانسر شوي او تصویب شوي ، او همدارنګه د لارښود طبي رییس لخوا. تاسیس شوي لارښوونې په منظم ډول بیا پیل کیږيviewed او تازه شوی. CPGs د MSCC یا راجع شوي پلان معالج سره په تماس کې شتون لري.

د درملتون خدمتونه / د درملو فورمول

KP یو کیفیت لرونکی، ارزانه د درملو پروګرام جوړ کړی دی چې د درملنې او فارمولري مدیریت پکې شامل دي. د سیمه ایز درملتون او درملنې (P&T) کمیټه بیاviews او د تر ټولو خوندي، خورا اغیزمن، او ارزانه درملو درملنې کارولو ته وده ورکوي، او د KP ټولو سیمو سره "غوره عملونه" شریکوي. د سیمه ایز P&T کمیټې د فارمولري ارزونې پروسه د KP ډاکټرانو لخوا د کارولو لپاره د تطبیق وړ KP درملو فارمولري (فارمولري) جوړولو لپاره کارول کیږي. قرارداد شوي ډاکټران هڅول کیږي چې د غړو لپاره د درملو وړاندیز کولو په وخت کې د درملو سیمه ایز فارمولري کارولو او مراجعه وکړي (په دې ځای کې شتون لري http://kp.org/formulary). د مخدره توکو پوښښ او ګټې پالیسي دلته موندل کیدی شي: https://kpnortherncal.policytech.com/ د برخې لاندې، د فارمسي پالیسۍ: د درملو پوښښ ګټې.

• د KP Medi-Cal غړو لپاره پرته له کوم بدیل، ابتدايي پوښښ، د طبي پلوه اړین درمل، اکمالات، او اضافي توکي د DHCS لخوا پوښل شوي، نه KP. پوښښ د DHCS قرارداد درملو لیست لارښودونو او د میډی-کال پوښښ معیارونو پراساس دی. د DHCS درملو فارمولري، چې د قراردادي درملو لیست نومیږي، آنلاین لاسرسی کیدی شي: https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/cdl/.

د فارمسي ګټې
د فارمسي خدمتونه د غړو لپاره شتون لري چې د ګټې پالنونه لري چې د نسخې درملو برنامې پوښښ چمتو کوي. د ځانګړو غړو ګټو پالنونو په اړه د معلوماتو لپاره، مهرباني وکړئ د MSCC سره اړیکه ونیسئ.

د نسخې ډکول

• فورمولري د لټون وړ بڼه کې آنلاین لاسرسی کیدی شي. دا د درملو لیست چمتو کوي چې د عام استعمال لپاره د ډاکټرانو لخوا وړاندیز شوي. په انټرنیټ کې د فارمولري آنلاین نسخې ته د لاسرسي لپاره یا د کاغذ کاپي غوښتنه کولو لپاره، مهرباني وکړئ د دې برخې په پای کې لارښوونې ته مراجعه وکړئ.
• د KP درملتونونه د غیر پلان شوي ډاکټرانو لخوا لیکل شوي نسخې نه پوښي پرته لدې چې د غیر پلان شوي ډاکټر لخوا د پاملرنې لپاره اجازه ورکړل شوې وي. مهرباني وکړئ غړو ته یادونه وکړئ چې دوی باید د نسخې ډکولو پر مهال د KP درملتون ته د خپلو جوازونو یوه کاپي راوړي. په محدودو شرایطو کې، غړي ممکن د ګټې پالن ډیزاین ولري چې د غیر KP چمتو کونکو نسخې پوښي، لکه د رواني درملو یا IVF درملو لپاره.
• له متخصصینو څخه تمه کیږي چې په فارمولري کې شامل شوي درمل وړاندیز کړي پرته لدې چې پدې برخه کې د "غیر فارمولري درملو نسخه" لاندې لیست شوي استثناوې پوره شوي نه وي. که چیرې د غیر فارمولري درملو وړاندیز کولو ته اړتیا وي ، د استثنا لامل باید په نسخه کې په ګوته شي.
• یو غړی کولی شي د خپل KP ډاکټر سره په مستقیم ډول د خوندي پیغام رسولو یا MSCC له لارې اړیکه نیولو سره د فارمولري استثنا غوښتنه وکړي او په عمومي ډول به د غوښتنې ترلاسه کولو څخه په 2 کاري ورځو کې دننه د هر ډول انکار دلیل په شمول ځواب ترلاسه کړي.
• غړي به د دوی د درملو بشپړ قیمت تادیه کولو مسؤل وي که چیرې غوښتل شوي درمل وي (i) غیر فارمولي درمل د دوی روغتیایی حالت ته اړتیا نلري ، (ii) له پوښښ څخه ایستل شوي (د بیلګې په توګه ، د کاسمیټیک کارول) ، یا (iii) وړاندیز شوي ندي د یو مجاز یا پلان چمتو کونکي لخوا. هره پوښتنه باید MSCC ته واستول شي.

د غیر فارمولي درملو وړاندیز کول
غیر فارمولي درمل هغه دي چې لا تر اوسه نه دي جوړ شويviewed، او هغه مخدره توکي چې بیا شوي ديviewed مګر د سیمه ایز P&T کمیټې لخوا غیر رسمي دریځ ورکړل شوی. په هرصورت، لاندې بیان شوي شرایط ممکن غیر فارمولري درمل ته اجازه ورکړي چې د غړي د مخدره توکو ګټې پوښښ کړي.

• نوي غړي
  که اړتیا وي او د غړو ګټې پالن چمتو کوي، نوي غړي ممکن د لومړني عرضه کولو لپاره پوښل شي (د سوداګریزو غړو لپاره تر 100 ورځو پورې او د میډیکیر غړو لپاره لږترلږه د یوې میاشتې درملو رسولو لپاره) د هر ډول دمخه وړاندیز شوي "غیر فارمولري" درملو اجازه ورکول. غړي د KP چمتو کونکي سره لیدو لپاره د ملاقات وخت نیسي. که چیرې غړی د نوم لیکنې په لومړیو 90 ورځو کې د KP چمتو کونکی ونه ګوري، نو دوی باید د غیر فارمولري درملو د بیا ډکولو لپاره بشپړ قیمت ورکړي.
• موجود غړي
  یو غیر فارمولي درمل ممکن د غړي لپاره توصیه شي که چیرې دوی د ټولو فارمولري بدیلونو سره الرجی، عدم برداشت، یا د درملنې ناکامي ولري یا ځانګړې اړتیا ولري چې غړي یې غیر فارمولري درمل ترلاسه کولو ته اړتیا لري. د دې لپاره چې غړي د غیر فارمولي درملو ترلاسه کولو ته دوام ورکړي چې د دوی د درملو ګټې لاندې پوښل شوي ، د استثنا دلیل باید په نسخه کې چمتو شي.

یادونه:
عموما، د خیبرپښتونخواه په درملتونونو کې غیر فارمولي درمل نه ذخیره کیږي. له همدې امله، مخکې له دې چې د غیر فارمولري درملو وړاندیز وکړئ، درملتون ته زنګ ووهئ ترڅو تصدیق کړي چې درمل په دې سایټ کې شتون لري. د خیبرپښتونخواه فورمولري دلته موندل کیدی شي http://kp.org/formulary.

• درملتون
  د KP درملتونونه مختلف خدمتونه وړاندې کوي پشمول د نوي نسخو ډکول، له بل درملتون څخه د نسخو لیږدول، او د بیا ډکولو او د درملو مشورې چمتو کول.
• د تلیفون او انټرنیټ بیا ډکول
  • غړي کولی شي په خپلو نسخو کې د بیا ډکولو غوښتنه وکړي، د دوی د نسخې په لیبل کې د درملتون د بیا ډکولو شمیرې ته په زنګ وهلو سره د بیا ډکولو سره یا پرته. د تلیفون ټولې غوښتنې باید د غړي نوم، MRN، د ورځې د تلیفون شمیره، د نسخې شمیره، او د کریډیټ یا ډیبټ کارت معلوماتو سره وي.
  • غړي کولی شي د KP غړي ته د لاسرسي له لارې خپل نسخې آنلاین بیا ډک کړي webپه سایټ کې http://www.kp.org/refill.
• د بریښنالیک امر
  • هغه غړي چې د نسخې درملو ګټه لري د KP "د میل لخوا نسخه" خدمت کارولو وړ دي. د بریښنالیک امر نسخې په اړه د نورو معلوماتو لپاره مهرباني وکړئ د میل آرډر فارمسي سره اړیکه ونیسئ 888-218-6245.
  • یوازې د ساتنې درمل باید د بریښنالیک له لارې تحویلي لپاره واستول شي. حاد نسخې لکه انټي بیوټیکونه یا د درد درمل باید د KP درملتون له لارې ترلاسه شي ترڅو په درملنه کې د ځنډ مخه ونیول شي.
• د مخدره توکو کارول محدود دي
  ځینې ​​درمل (د بیلګې په توګه، کیموتراپي) یوازې د خیبرپښتونخواه متخصصینو لخوا وړاندیز کولو پورې محدود دي. محدود درمل په فورمول کې یاد شوي. که تاسو د محدودو درملو د وړاندیز کولو په اړه کومه پوښتنه لرئ، مهرباني وکړئ د KP په محلي مرکز کې اصلي درملتون ته زنګ ووهئ.
• بیړني حالتونه
  • که د KP درملتونونه خلاص نه وي نو بیړني درملو ته اړتیا وي، غړي کولی شي د KP څخه بهر درملتونونه وکاروي. ځکه چې غړي به په دې حالت کې د پرچون پلور بشپړ قیمت ورکړي، دوی ته باید لارښوونه وشي چې د KP.org څخه د ادعا فورمه ډاونلوډ کړي یا د غړو خدماتو ته زنګ ووهي. 800-464-4000 (TTY: 711) د ادعا فورمه ترلاسه کولو لپاره چې د نسخې لګښت لپاره تادیه کیږي پرته له کوم نقل تادیاتو، شریک بیمه او/یا مجرايي وړ
    (کله ناکله د غړو لګښت ونډې ویل کیږي) کوم چې ممکن پلي شي.
  • دا ستاسو مسؤلیت دی چې غړو ته د چمتو شوي خدماتو لپاره توکي شوي ادعاګانې ستاسو د تړون ، د دې چمتو کونکي لارښود او پلي شوي قانون له مخې په بشپړ او وخت سره وسپارئ. KFHP ستاسو د تړون له مخې د ادعاوو تادیه کولو مسولیت لري. مهرباني وکړئ په یاد ولرئ چې دا چمتو کونکي لارښود د بشپړ بیمه شوي یا پخپله تمویل شوي محصولاتو لپاره د دعوو سپارلو ته ګوته نه نیسي چې د قیصر پرماننټ بیمې شرکت (KPIC) لخوا لیکل شوي یا اداره کیږي.

اسناد / سرچینې

د KAISER PERMANENTE د کارولو مدیریت او د سرچینو مدیریت پروګرام [pdf] د مالک لارښود د استفادې مدیریت او د سرچینو مدیریت پروګرام، د مدیریت او سرچینو مدیریت پروګرام، د سرچینو مدیریت پروګرام، مدیریت پروګرام، پروګرام

حوالې

• د کارن لارښود