Mwongozo wa Mmiliki wa Mpango wa Usimamizi wa Matumizi na Usimamizi wa Rasilimali wa KAISER PERMANENTE

Kuzingatia Kanuni za Afya na Usalama za California (H&SC)/Sheria ya Mpango wa Huduma ya Afya ya Knox-Keene
Kuzingatia mpango wa utunzaji unaosimamiwa uidhinishaji wa NCQA, CMS, DMHC, na viwango vya DHCS

Ukusanyaji wa data kwa kufuata kanuni za serikali na shirikisho
Uchunguzi wa mara kwa mara wa kuridhika kwa Wanachama na watendaji

Maagizo ya Matumizi ya Bidhaa

Usimamizi wa Matumizi na Usimamizi wa Rasilimaliview:
Mpango wa Usimamizi wa Matumizi (UM) na Usimamizi wa Rasilimali (RM) huhakikisha utiifu wa mahitaji ya kisheria na viwango vya uidhinishaji. Ukusanyaji wa data na tafiti husaidia kutambua maeneo ya kuboresha huduma.
Usahihi wa matibabu:
Uidhinishaji wa awali unahitajika kwa huduma fulani isipokuwa katika dharura. - Madaktari wa Mpango hutoa aina mbalimbali za huduma, ikiwa ni pamoja na huduma maalum. - Maelekezo ya nje yanaweza kufanywa wakati huduma muhimu hazipatikani ndani ya Mpango.

Uidhinishaji wa Huduma:
Uidhinishaji wa awali unahitajika kwa huduma za wagonjwa wa kulazwa na za nje zinazosimamiwa na mpango wa Mwanachama. - Watoa huduma lazima watoe huduma zilizoidhinishwa kabla ya tarehe ya mwisho iliyotajwa katika mawasiliano.

Maswali Yanayoulizwa Mara kwa Mara:

Swali: Uidhinishaji wa awali unahitajika lini?
J: Uidhinishaji wa awali unahitajika kwa huduma fulani za afya isipokuwa katika dharura.
Swali: Ninawezaje kuangalia hali ya uidhinishaji?
Jibu: Wasiliana na MSCC kwa usaidizi wa masuala ya utawala na mgonjwa au piga simu kwa nambari iliyoorodheshwa kwenye fomu ya Uidhinishaji kwa Maswali ya Rufaa.

Zaidiview

Zaidiview ya Mpango wa Usimamizi wa Matumizi na Usimamizi wa Rasilimali

KFHP, KFH, na TPMG hushiriki wajibu wa Usimamizi wa Matumizi (UM) na Usimamizi wa Rasilimali (RM). KFHP, KFH, na TPMG hufanya kazi pamoja ili kutoa na kuratibu RM kupitia ufuatiliaji wa nyuma, uchambuzi, na upya.view ya matumizi ya rasilimali kwa anuwai kamili ya huduma za wagonjwa wa nje na za wagonjwa zinazotolewa kwa Wanachama wetu na madaktari, hospitali, na wahudumu wengine wa afya na watoa huduma. RM haiathiri uidhinishaji wa huduma. KP, hata hivyo, inajumuisha matumizi ya huduma zinazotolewa na Watoa Huduma katika seti za data tunazosoma kupitia RM.

UM ni mchakato unaotumiwa na KP kwa idadi fulani ya huduma za afya iliyoombwa na mtoa huduma ya matibabu ili kubaini kama huduma iliyoombwa imeonyeshwa na inafaa kiafya au la. Ikiwa huduma iliyoombwa imeonyeshwa kimatibabu na inafaa, huduma hiyo imeidhinishwa na Mwanachama atapokea huduma hizo mahali panapofaa kliniki kulingana na masharti ya bima ya afya ya Mwanachama. UM, shughuli na utendakazi ni pamoja na zinazotarajiwa (kabla ya uidhinishaji), mtazamo wa nyuma (madai review), au review (wakati Mwanachama anapata huduma) ya huduma za afya. Maamuzi ya kuidhinisha, kurekebisha, kuchelewesha, au kukataa ombi yanategemea kwa ujumla au kwa sehemu juu ya kufaa na dalili. Uamuzi wa iwapo huduma inaonyeshwa kimatibabu na inafaa inategemea vigezo vilivyoundwa kwa ushiriki wa madaktari wanaofanya mazoezi kikamilifu. Vigezo vinalingana na kanuni na taratibu za kliniki zinazofaaviewed na kuidhinishwa kila mwaka na kusasishwa kama inahitajika.

Utumiaji wa KPview mpango na michakato hufuata mahitaji ya kisheria yaliyo katika Kanuni ya Afya na Usalama ya California (H&SC)/Sheria ya Mpango wa Huduma ya Afya ya Knox-Keene. Zaidi ya hayo, mchakato wa UM huzingatia uidhinishaji wa mpango wa utunzaji unaosimamiwa wa NCQA, CMS, DMHC, na viwango vya DHCS.

Ukusanyaji wa Data na Tafiti

KP hukusanya data ya UM ili kutii kanuni za serikali na shirikisho na mahitaji ya uidhinishaji. Tathmini ya data ya UM hubainisha maeneo ya kuboreshwa kwa huduma ya wagonjwa wa ndani na nje.
KP hufanya tafiti za kuridhika kwa Wanachama na daktari mara kwa mara ili kutambua ruwaza, mitindo na fursa za kuboresha utendakazi zinazohusiana na michakato ya UM.

Wafanyakazi wa UM pia hufuatilia na kukusanya taarifa kuhusu kufaa na dalili za huduma za afya na maamuzi ya chanjo yanayotegemea manufaa. Wataalamu wa afya walioidhinishwa ipasavyo husimamia michakato yote ya UM na RM.

Ufaafu wa Kimatibabu

Katika kufanya maamuzi ya UM, KP hutegemea vigezo vilivyoandikwa vya ufaafu na dalili zinazotengenezwa kwa ushirikiano na madaktari bingwa. Vigezo vinatokana na ushahidi thabiti wa kimatibabu na hutengenezwa na sera zilizowekwa na kufuata mahitaji ya kisheria. Wataalamu wa afya walioidhinishwa ipasavyo pekee ndio hufanya maamuzi ya UM ya kukataa, kuchelewesha, au kurekebisha huduma zinazoombwa na mtoa huduma. Maamuzi yote ya UM yanawasilishwa kwa maandishi kwa daktari anayeomba. Kila arifa ya kunyimwa ya UM inajumuisha maelezo ya kimatibabu ya sababu za uamuzi huo na vigezo au miongozo inayotumiwa kubainisha kufaa na dalili ya utunzaji au huduma. Maamuzi ya UM hayategemei kamwe motisha za kifedha au zawadi kwa wafadhiliviewdaktari wa UM.

Madaktari wa Mpango walioteuliwa kama UM reviewWataalamu wanaweza kuwa viongozi wa madaktari wa Huduma za Rufaa za Nje, wataalam wa madaktari na wataalamu (km, DME), na/au washiriki wa bodi au kamati maalum za madaktari (km, Kupandikiza Kiungo, Huduma za Autism). Madaktari hawa wana leseni za sasa, zisizo na kikomo za kufanya mazoezi ya matibabu huko California na wana elimu, mafunzo, na uzoefu wa kimatibabu unaofaa unaohusiana na huduma ya afya iliyoombwa. Inapobidi, mashauriano na madaktari walioidhinishwa na bodi katika taaluma ndogo inayohusika hupatikana ili kutoa pendekezo kuhusu uamuzi wa UM.

Rufaa na Uidhinishaji

Taarifa za Jumla

Uidhinishaji wa awali ni mchakato wa UM ambao unahitajika kwa huduma fulani za afya. Hata hivyo, hakuna idhini ya awali inayohitajika kwa Wanachama wanaotafuta huduma ya dharura.1
Madaktari wa Mpango hutoa huduma ya msingi ya matibabu, afya ya kitabia, watoto, na OB-GYN pamoja na huduma maalum. Hata hivyo, Madaktari wa Mpango wanaweza kuelekeza Mwanachama kwa Mtoa huduma asiye na mpango wakati Mwanachama anahitaji huduma zilizofunikwa na/au vifaa ambavyo havipo kwenye Mpango au haviwezi kutolewa mara moja. Mchakato wa rufaa kutoka nje unaanzia katika ngazi ya kituo na Madaktari Wasaidizi wa Madaktari Wakuu (APICs) wa Huduma za Nje (Rufaa) wanawajibika kwa upya.viewkufaa, dalili, na upatikanaji wa huduma ambazo rufaa imeombwa.

Ombi la rufaa kwa mtoa huduma asiye na Mpango (Maelekezo ya Nje) inategemea uidhinishaji wa awali na kusimamiwa katika ngazi ya kituo cha ndani. Mara baada ya rufaa kuwasilishwa, ni reviewinayotolewa na kituo na APIC za Marejeleo ya Nje ili kubaini kama huduma zinapatikana katika Mpango. Ikiwa sivyo, APIC itathibitisha ufaafu na dalili kwa daktari anayeomba au mtaalamu aliyeteuliwa kulingana na uamuzi wao wa kimatibabu na kuidhinisha ombi la Marejeleo ya Nje. Mapendekezo ya Nje kwa huduma mahususi kama vile DME, upandikizaji wa kiungo dhabiti na uboho, na matibabu ya kitabia kwa ugonjwa wa tawahudi hutegemea uidhinishaji wa awali kwa kutumia vigezo mahususi vya UM. Maombi haya ya huduma ya afya ni reviewed kwa kufaa na kuonyeshwa na bodi maalum na wataalam wa madaktari.
KP inapoidhinisha Rufaa kwa Mwanachama, mtoa huduma wa nje hupokea Uidhinishaji ulioandikwa kwa mawasiliano ya Huduma ya Matibabu, ambayo hufafanua jina la Daktari wa Mpango anayerejelea, kiwango na upeo wa huduma zilizoidhinishwa, na idadi ya ziara na/au muda wa matibabu. Mwanachama anapokea barua inayoonyesha kuwa rufaa imeidhinishwa kwa Mwanachama kuonana na Mtoa Huduma maalum wa nje. Huduma zozote za ziada zaidi ya upeo wa uidhinishaji lazima ziwe na idhini ya awali. Ili kupokea idhini ya huduma za ziada, Mtoa Huduma wa nje lazima awasiliane na daktari anayeelekeza.

Huduma zilizoidhinishwa lazima zitolewe kabla ya muda wa uidhinishaji kuisha au kabla ya taarifa kutoka kwa KP kwamba uidhinishaji huo umeghairiwa. Tarehe ya mwisho wa matumizi imebainishwa katika Uidhinishaji wa mawasiliano ya Huduma ya Matibabu na/au fomu ya Rufaa ya Uhamisho wa Mgonjwa.
Kwa usaidizi katika kusuluhisha masuala ya usimamizi na mgonjwa (kwa mfano, manufaa ya wanachama na ustahiki), tafadhali wasiliana na MSCC. Kwa hali ya uidhinishaji au maswali kuhusu mchakato wa rufaa, tafadhali piga simu kwa nambari ya Maswali ya Rufaa yaliyoorodheshwa kwenye fomu ya Uidhinishaji.

1Hali ya matibabu ya dharura inamaanisha (i) kama inavyofafanuliwa katika Msimbo wa Afya na Usalama wa California 1317.1 kwa Wanachama walio chini ya Sheria ya Knox-Keene (a) hali ya kiafya inayojidhihirisha kwa dalili kali za ukali wa kutosha (pamoja na maumivu makali) kiasi kwamba kutokuwepo matibabu ya haraka yanaweza kutarajiwa kusababisha afya ya Mwanachama katika hatari kubwa, au kuharibika vibaya kwa utendaji wa mwili, au kutofanya kazi kwa aina yoyote. chombo cha mwili au sehemu; au (b) ugonjwa wa akili unaojidhihirisha kwa dalili kali za ukali wa kutosha kiasi kwamba unamfanya Mwanachama kuwa hatari ya haraka kwao wenyewe au kwa wengine, au hawezi mara moja kutoa, au kutumia, chakula, malazi au mavazi kwa sababu ya shida ya akili; au (ii) jinsi inavyofafanuliwa vinginevyo na sheria inayotumika (ikijumuisha lakini sio tu kwa Sheria ya Matibabu ya Dharura na Kazi Inayotumika (EMTALA) katika 42 Kanuni ya 1395dd ya Marekani na kanuni zake za utekelezaji)

Uidhinishaji wa Huduma

Uidhinishaji wa awali unahitajika kama sharti la malipo kwa huduma zozote za wagonjwa wa kulazwa na za nje (bila kujumuisha huduma za dharura) ambazo zinashughulikiwa vinginevyo na mpango wa manufaa wa Mwanachama. Katika tukio ambalo huduma za ziada zilitolewa kwa Mwanachama bila idhini ya awali (mbali na matibabu ya uchunguzi au majaribio au huduma zingine ambazo hazijashughulikiwa), Mtoa Huduma atalipwa kwa utoaji wa huduma kama hizo katika hospitali ya wagonjwa wenye leseni ikiwa huduma hizo zilihusiana. kwa huduma ambazo ziliidhinishwa hapo awali na wakati masharti yote yafuatayo yanatimizwa:

Huduma hizo zilikuwa muhimu kiafya wakati zilipotolewa;
Huduma zilitolewa baada ya saa za kawaida za kazi za KP; na
Mfumo unaotoa upatikanaji wa mwakilishi wa KP au njia mbadala ya kuwasiliana kupitia mfumo wa kielektroniki, ikiwa ni pamoja na barua ya sauti au barua pepe ya kielektroniki, haukupatikana. Kwa mfanoampna, KP haikuweza/haikujibu ombi la idhini ndani ya dakika 30 baada ya ombi kufanywa.

KUMBUKA: Uidhinishaji kutoka kwa KP unahitajika hata wakati KP ndiye mlipaji wa pili.

Kulazwa Hospitalini Mbali na Huduma za Dharura
Daktari wa Mpango anaweza kuelekeza Mwanachama hospitalini ili kulazwa bila rejeleo la UMview. Wafanyikazi wa RM hufanya uhakiki wa awaliview ndani ya saa 24 baada ya kulazwa kwa kutumia vigezo vya kukaa hospitalini ili kuthibitisha kiwango kinachofaa cha huduma na utoaji wa huduma. Wasimamizi wa Kesi za Wasimamizi wa Huduma ya Wagonjwa wa KP (PCC-CMs) wana jukumu la kumjulisha daktari anayetibu kuhusu review matokeo.

Kuandikishwa kwa Kituo cha Uuguzi Wenye Ustadi (SNF)

Ikiwa kiwango cha utunzaji ni suala au huduma zingine zinakidhi mahitaji ya kimatibabu ya Mwanachama, PCC-CM itamjulisha daktari anayeagiza/tibu ili kujadili mipango mbadala ya matibabu, ikijumuisha kulazwa kwa SNF.
Daktari wa Mpango anaweza kuelekeza Mwanachama kwa kiwango cha ustadi wa utunzaji katika SNF. Uidhinishaji wa huduma unasimamiwa na PCC-CM na inajumuisha maelezo ya matibabu mahususi, yaliyoidhinishwa na huduma zingine muhimu za uuguzi zenye ujuzi kulingana na Miongozo ya Medicare.
Uidhinishaji wa awali wa utunzaji wenye ujuzi unatokana na mahitaji ya matibabu ya Mwanachama wakati wa kulazwa, manufaa ya Mwanachama na hali ya kustahiki. Mwanachama anaarifiwa na PCC-CM kuhusu muda ulioidhinishwa na unaotarajiwa wa kukaa. Hali ya kimatibabu ya Mwanachama na tathmini ya daktari itajulisha uamuzi wa mwisho wakati wa kozi ya huduma ya Mwanachama katika SNF.
SNF inaweza kuomba kuongezwa kwa idhini ya kukaa kuendelea. Ombi hili limewasilishwa kwa Mratibu wa Huduma ya SNF. Ombi hili ni reviewed kwa ufaafu na dalili na inaweza kukataliwa mgonjwa asipokidhi vigezo vya huduma za ujuzi kulingana na Miongozo ya Medicare. Mratibu wa Utunzaji wa SNF huendesha kwa njia ya simu au kwenye tovutiviews angalau kila wiki kutathmini hali ya kimatibabu ya Mwanachama, na kiwango cha mahitaji ya utunzaji, na kubaini ikiwa kuendelea kwa idhini kunafaa. Kulingana na mahitaji ya huduma ya kitaalamu ya Mwanachama na ustahiki wa manufaa, siku zaidi za SNF zinaweza kuidhinishwa. Ikiwa siku za ziada zimeidhinishwa, SNF itapokea idhini iliyoandikwa kutoka kwa KP.

Huduma zingine zinazohusiana na kukaa kwa SNF zinaidhinishwa wakati Daktari wa Mpango wa Mwanachama au mtaalamu mwingine aliyeteuliwa na KP anaagiza huduma kama hizo waziwazi. Huduma hizi zinaweza kujumuisha, lakini sio tu, vitu vifuatavyo:

Huduma za maabara na radiolojia
Vifaa maalum au DME
Usafiri wa gari la wagonjwa (wakati Mwanachama anakidhi vigezo)

Nambari za Uidhinishaji zinahitajika kwa Malipo

KP inahitaji nambari za uidhinishaji zijumuishwe kwenye madai yote yanayowasilishwa na si SNF pekee bali watoa huduma wote wasaidizi ambao hutoa huduma kwa Wanachama wa KP (km, wachuuzi wa radiolojia ya simu).
Nambari hizi za uidhinishaji lazima zitolewe na SNF kwa mtoa huduma za usaidizi anayetoa, ikiwezekana wakati wa huduma. Kwa sababu nambari za uidhinishaji zinaweza kubadilika, nambari ya uidhinishaji iliyoripotiwa kwenye dai lazima iwe halali kwa tarehe ya huduma iliyotolewa. Tafadhali kumbuka kuwa nambari sahihi ya uidhinishaji kwa watoa huduma wasaidizi inaweza kuwa sio idhini ya hivi punde iliyotolewa kwa SNF.

Ni wajibu wa SNF kutoa nambari sahihi za uidhinishaji kwa watoa huduma wote wasaidizi wakati wa huduma. Ikiwa wafanyikazi wa SNF hawana uhakika wa nambari sahihi ya uidhinishaji, tafadhali wasiliana na Mratibu wa Huduma ya SNF wa KP kwa uthibitisho.

Huduma za Afya ya Nyumbani/Hospice
Huduma za afya nyumbani na hospitali zinahitaji idhini ya awali kutoka kwa KP. Huduma za afya ya nyumbani na hospitali lazima zikidhi vigezo vifuatavyo ili kuidhinishwa:

Daktari wa Mpango lazima aagize na kuelekeza maombi ya huduma za afya ya nyumbani na hospitali

Mgonjwa ni Mwanachama anayestahiki
Huduma hutolewa kwa miongozo ya faida
Mgonjwa anahitaji utunzaji katika eneo la makazi ya mgonjwa. Mahali popote ambapo mgonjwa anatumia kama nyumba huchukuliwa kuwa makazi ya mgonjwa

Mazingira ya nyumbani ni mazingira salama na mwafaka ili kukidhi mahitaji ya mgonjwa na kutoa huduma za afya ya nyumbani au hospitali
Kuna matarajio ya kuridhisha kwamba mahitaji ya kliniki ya mgonjwa yanaweza kutimizwa na Mtoa Huduma

Vigezo Maalum vya Afya ya Nyumbani
Uidhinishaji wa awali unahitajika kwa huduma za afya ya nyumbani. Vigezo vya chanjo ni pamoja na:

Huduma hizo ni muhimu kimatibabu kwa hali ya kiafya ya Mwanachama
Mgonjwa hawezi kurudi nyumbani, ambayo inafafanuliwa kama kutoweza kuondoka nyumbani bila msaada wa vifaa vya kusaidia, usafiri maalum, au usaidizi wa mtu mwingine.
Mgonjwa anaweza kuchukuliwa kuwa hawezi kurudi nyumbani ikiwa kutokuwepo nyumbani ni mara kwa mara na kwa umbali mfupi. Mgonjwa hachukuliwi kuwa ni mtu wa nyumbani ikiwa ukosefu wa usafiri au kutokuwa na uwezo wa kuendesha gari ndio sababu ya kufungiwa nyumbani

Mgonjwa na/au mlezi wako tayari kushiriki katika mpango wa matunzo na kufanyia kazi malengo mahususi ya matibabu

Vigezo vya Utunzaji wa Hospitali
Uidhinishaji wa awali unahitajika kwa Huduma ya Hospitali. Vigezo vya chanjo ni pamoja na:

Mgonjwa amethibitishwa kuwa mgonjwa mahututi na anakidhi vigezo vya miongozo ya manufaa ya huduma za hospitali.

Vifaa vya Kudumu vya Tiba (DME)/ Dawa bandia na Mifupa (P&O)
Uidhinishaji wa Awali unahitajika kwa DME na P&O. KP hutathmini maombi ya uidhinishaji kwa kufaa kulingana na, lakini sio tu:

Matunzo ya Mwanachama yanahitaji
Utumiaji wa miongozo maalum ya faida

Kwa maelezo zaidi kuhusu kuagiza DME, tafadhali wasiliana na Msimamizi wa Kesi wa KP aliyekabidhiwa

Huduma za Hospitali ya Wagonjwa wa Akili Nyingine Zaidi ya Huduma za Dharura
Madaktari wa Mpango huwaingiza Wanachama kwenye vituo vya magonjwa ya akili kwa kuwasiliana na KP Psychiatry/ Mratibu wa Rufaa wa Kituo cha Simu. Kitanda kikishalindwa, KP itatoa uthibitisho wa uidhinishaji kwa Mtoa Huduma.

Usafiri Usio wa Dharura
Ili kuwahudumia Wanachama wetu na kuratibu utunzaji na Watoa Huduma wetu, KP ina idara ya usafirishaji wa matibabu ya saa 24, siku 7 kwa wiki, inayoitwa “HUB”, ili kuratibu na kuratibu usafiri wa matibabu usio wa dharura. HUB inaweza kufikiwa kwa 800-438-7404.

Usafiri wa Kimatibabu Usio wa Dharura (Gurney Van/Kiti cha magurudumu)
Huduma za Usafiri wa Matibabu Zisizo za Dharura zinahitaji uidhinishaji wa awali kutoka kwa KP. Ni lazima watoa huduma wapigie simu KP HUB ili kuomba usafiri wa matibabu usio wa dharura.

Usafiri wa kimatibabu usio wa dharura unaweza kuwa au usiwe faida inayolipiwa kwa Mwanachama. Malipo yanaweza kukataliwa kwa usafiri wa kimatibabu usio wa dharura isipokuwa KP itoe idhini ya awali na usafiri huo kuratibiwa kupitia HUB.

Usafiri wa Ambulance isiyo ya Dharura

Usafiri wa ambulensi isiyo ya dharura lazima uidhinishwe na uratibiwe na KP HUB. Iwapo Mwanachama anahitaji usafiri wa ambulensi isiyo ya dharura hadi Kituo cha Matibabu cha KP au eneo lingine lolote lililoteuliwa na KP, Watoa Huduma wanaweza kuwasiliana na KP ili kupanga usafiri wa Mwanachama kupitia HUB. Watoa huduma hawapaswi kuwasiliana na kampuni yoyote ya ambulensi moja kwa moja ili kupanga usafiri ulioidhinishwa wa ambulensi isiyo ya dharura ya Mwanachama.
Usafiri wa ambulensi isiyo ya dharura unaweza kuwa au usiwe faida iliyofunikwa kwa Mwanachama. Malipo yanaweza kukataliwa kwa usafiri wa gari la wagonjwa la Mwanachama isipokuwa KP ilitoa kibali cha awali na usafiri uratibiwe kupitia HUB.

Uhamisho kwa Kituo cha Matibabu cha KP

Ikiwa, kwa sababu ya mabadiliko katika hali ya Mwanachama, Mwanachama anahitaji kiwango cha juu zaidi cha utunzaji kuliko kituo chako kinaweza kutoa, unaweza kuomba uhamisho wa Mwanachama hadi Kituo cha Matibabu cha KP. Mratibu wa Utunzaji au mteuliwa atapanga usafiri ufaao kupitia HUB ya usafirishaji wa kimatibabu ya KP.
Uhamisho hadi Kituo cha Matibabu cha KP unapaswa kufanywa na kituo hicho baada ya mawasiliano ya mdomo na wafanyakazi wanaofaa wa KP, kama vile daktari wa TPMG SNF au daktari wa Idara ya Dharura. Wasiliana na Mratibu wa Huduma kwa orodha ya sasa ya nambari za simu za uhamisho wa idara ya dharura.
Ikiwa Mwanachama atatumwa kwa Idara ya Dharura kupitia ambulensi ya 911 na baadaye ikabainishwa na KP kwamba usafiri wa ambulensi ya 911 au ziara ya idara ya dharura haikuwa muhimu kiafya, KP huenda isilazimike kulipia usafiri wa ambulensi.

Taarifa Inayohitajika kwa Uhamisho kwa KP
Tafadhali tuma habari ifuatayo iliyoandikwa kwa Mwanachama:

Jina la mtu anayewasiliana na Mwanachama (mwanafamilia au mwakilishi aliyeidhinishwa) na nambari ya simu
Imejaza fomu ya uhamisho kati ya kituo

Historia fupi (historia na kimwili, muhtasari wa utekelezaji, na/au dokezo la kukubali)
Hali ya sasa ya matibabu, ikiwa ni pamoja na kuwasilisha tatizo, dawa za sasa, na dalili muhimu
Nakala ya Maelekezo ya Mapema ya mgonjwa/Agizo la Tabibu kwa Matibabu ya Kuendeleza Maisha (POLST)

Taarifa nyingine yoyote muhimu ya matibabu, yaani, maabara/x-ray

Ikiwa Mwanachama atarudi kwenye kituo alichotoka, KP itatoa taarifa ifuatayo iliyoandikwa:

Utambuzi (kukubali na kuachiliwa)

Dawa zinazotolewa; dawa mpya zilizoagizwa
Maabara na x-rays kutekelezwa
Matibabu yametolewa

Mapendekezo ya matibabu ya baadaye; maagizo mapya

Kutembelea Miongozo ya Wanachama

Wanachama wa KP wanaopata huduma za kawaida na maalum za afya wanapozuru eneo lingine la KP wanarejelewa kama "Wanachama wanaotembelea." Mipango fulani ya manufaa ya afya ya KP inaruhusu Wanachama kupokea huduma isiyo ya dharura na isiyo ya dharura wanaposafiri katika maeneo mengine ya KP. Eneo la KP linalotembelewa na Mwanachama linajulikana kama eneo la "Mwenyeji", na eneo ambalo Mwanachama ameandikishwa ni eneo lao la "Nyumbani".

Wanachama Wanaotembelea KPNC wanategemea UM na mahitaji ya awali ya uidhinishaji yaliyoainishwa katika hati za uwasilishaji za Mwanachama anayetembelea.

Hatua yako ya kwanza wakati Mwanachama mgeni ametumwa kwako na KP:

Review kitambulisho cha Afya cha Mwanachama. Eneo la "Nyumbani" la KP linaonyeshwa kwenye uso wa kadi. Thibitisha eneo la Mwanachama la “Nyumbani” MRN.

Thibitisha manufaa ya eneo la "Nyumbani", ustahiki na ugawaji wa gharama kupitia Mshirika wa Mtandaoni. au kwa kupiga simu kwa Kituo cha Mawasiliano cha Huduma za Wanachama cha eneo la “Nyumbani” (nambari iliyotolewa kwenye kadi ya kitambulisho).
Ikiwa Mwanachama hana Kadi yake ya Kitambulisho cha Afya, pigia simu eneo la Mwanachama “Nyumbani” kwa nambari iliyoonyeshwa kwenye jedwali mwishoni mwa sehemu hii.
Huduma hulipwa kulingana na faida za mkataba wa Mwanachama, ambazo zinaweza kutengwa kama Mwanachama anayetembelea. Watoa huduma wanapaswa kutambua Mwanachama kama Mwanachama anayetembelea wakati wa kuthibitisha manufaa na eneo la "Nyumbani".

KP MRN iliyotambuliwa kwa idhini ya KP haitalingana na MRN kwenye kadi ya KP ya Mwanachama anayetembelea:

Wanachama Wanaotembelea wanahitaji KPNC kuanzisha “Mwenyeji” MRN kwa uidhinishaji wote. * Unapowasiliana na KPNC kuhusu masuala ya uidhinishaji, rejelea “Mpangishi” MRN. "Nyumbani" MRN inapaswa tu kutumika kwa madai, kama maelezo ya kina.
Wanakandarasi wanapaswa kuthibitisha utambulisho wa Mwanachama yeyote kila wakati kwa kuomba kitambulisho cha picha kabla ya kutoa huduma.

KUTEMBELEA: kwa uidhinishaji wa DME, wasiliana na eneo la "Nyumbani" kwa nambari iliyo hapa chini.

Vituo vya Simu vya Huduma za Wanachama wa Mkoa
Kaskazini mwa California	(800)-464-4000
Kusini mwa California	(800)-464-4000
Colorado	800-632-9700
Georgia	888-865-5813
Hawaii	800-966-5955
Mid-Atlantic	800-777-7902
Kaskazini Magharibi	800-813-2000
Washington (zamani Group Health)	888-901-4636

Uandikishaji na Huduma za Dharura; Sera ya Kurejesha Hospitali

Kwa mujibu wa sheria inayotumika, Wanachama wa KP wanalindwa kwa ajili ya huduma ya dharura ili kuimarisha hali yao ya kiafya. Hali ya matibabu ya dharura inamaanisha (i) kama inavyofafanuliwa katika Msimbo wa Afya na Usalama wa California 1317.1 kwa Wanachama wa Knox-Keene (a) hali ya kiafya inayojidhihirisha kwa dalili kali za ukali wa kutosha (pamoja na maumivu makali) hivi kwamba kutokuwepo kwa matibabu ya haraka kunaweza. inatarajiwa kusababisha afya ya Mwanachama katika hatari kubwa, au kuharibika vibaya kwa utendaji wa mwili, au utendakazi mbaya wa kiungo chochote cha mwili au sehemu au (b) ugonjwa wa akili unaojidhihirisha kwa dalili kali za ukali wa kutosha kiasi kwamba unamfanya Mwanachama kuwa hatari ya haraka kwao wenyewe au kwa wengine, au hawezi mara moja kutoa, au kutumia, chakula, malazi, au mavazi kwa sababu ya shida ya akili; au (ii) kama inavyofafanuliwa vinginevyo na sheria inayotumika (ikijumuisha lakini sio tu kwa Sheria ya Matibabu ya Dharura na Sheria ya Kazi Hai (EMTALA) katika 42 ya Marekani Kanuni ya 1395dd na kanuni zake za utekelezaji).

Huduma za Dharura ili kukagua na kuleta utulivu kwa Mwanachama anayekabiliwa na hali ya dharura ya matibabu kama ilivyofafanuliwa hapo juu haihitaji idhini ya awali.

Huduma za Dharura

Ikiwa Huduma za Dharura zitatolewa ili kukagua na kuleta utulivu wa mgonjwa huko California, zitashughulikiwa katika hali wakati hali ya dharura (kama ilivyofafanuliwa hapo juu) ilikuwepo.
Mgonjwa akishatulia, daktari anayetibu anahitajika kuwasiliana na KP ili kupata kibali cha kutoa huduma zaidi au kufanya uhamisho.

Dai la Dharura
Hali zifuatazo zitazingatiwa wakati muswada unashughulikiwa kwa malipo:

Iwapo huduma na vifaa vinashughulikiwa chini ya mpango wa manufaa wa Mwanachama
Wanachama wana mipango tofauti ya manufaa, na baadhi ya mipango ya manufaa haiwezi kufunika matibabu ya kuendelea au ufuatiliaji katika kituo kisicho na mpango. Kwa hivyo, Mtoa Huduma anapaswa kuwasiliana na KP's Emergency Prospective Review Mpango (EPRP) kabla ya kutoa huduma za baada ya uimarishaji.

Mtarajiwa wa Dharura Review Mpango (EPRP)
EPRP hutoa mfumo wa arifa wa jimbo lote unaohusiana na huduma za dharura kwa Wanachama. Uidhinishaji wa awali hauhitajiki kwa uandikishaji wa dharura. Utunzaji wa baada ya utulivu katika kituo kisicho na mpango lazima uwe na idhini ya awali na EPRP. EPRP lazima iwasilishwe kabla ya Mwanachama aliyeimarishwa kuingia kwenye kituo kisicho cha Mpango. KP inaweza kupanga kwa ajili ya kuendelea kulazwa hospitalini kwa lazima kiafya katika kituo hicho au kumhamisha Mwanachama hadi hospitali nyingine baada ya Mwanachama kuimarishwa.

Wakati Mwanachama atakapowasilisha katika chumba cha dharura kwa ajili ya matibabu, tunatarajia Mtoa Huduma atajaribu na kumtibu Mwanachama kwa mahitaji ya EMTALA, na kuwasiliana na EPRP mara tu Mwanachama atakapoimarishwa au huduma ya uimarishwaji kuanzishwa.* Mtoa Huduma anaweza kuwasiliana na EPRP wakati wowote. muda, ikijumuisha kabla ya uimarishwaji kwa kiwango kinachofaa kisheria na kiafya, kupokea taarifa muhimu za historia ya matibabu mahususi ya mgonjwa ambayo inaweza kumsaidia Mtoa Huduma katika juhudi zake za kuleta utulivu na yoyote inayofuata. utunzaji wa baada ya utulivu. EPRP inaweza kufikia historia ya matibabu ya Mwanachama, ikiwa ni pamoja na matokeo ya hivi majuzi ya majaribio, ambayo yanaweza kusaidia kuharakisha utambuzi na kufahamisha huduma zaidi.

Chini ya kanuni za EMTALA Watoa huduma wanaweza, lakini hawatakiwi, kuwasiliana na EPRP mara tu huduma ya uimarishaji imeanzishwa lakini kabla ya uimarishaji halisi wa mgonjwa ikiwa mawasiliano hayo hayatachelewesha huduma muhimu au vinginevyo kumdhuru mgonjwa.

EPRP
800-447-3777 Inapatikana siku 7 kwa wiki masaa 24 kwa siku

EPRP inapatikana saa 24 kwa siku, kila siku ya mwaka na hutoa:

Upatikanaji wa taarifa za kimatibabu ili kumsaidia Mtoa huduma katika kutathmini hali ya Mwanachama na kuwawezesha madaktari wetu na waganga wanaotibu katika kituo hicho kuamua haraka matibabu yanayofaa kwa Mwanachama.

Majadiliano kati ya daktari na daktari wa dharura kuhusu hali ya Mwanachama
Uidhinishaji wa matunzo ya baada ya uimara au usaidizi wa kufanya mipangilio ifaayo ya utunzaji mbadala

Utunzaji wa Baada ya Utulivu
Ikiwa kuna makubaliano ya pande zote wakati wa kupiga simu kuhusu utoaji wa huduma za baada ya uimarishaji, EPRP itaidhinisha Mtoa Huduma kutoa huduma zilizokubaliwa na kutoa nambari ya uidhinishaji inayothibitisha. Ikiombwa, EPRP pia itatoa, kwa njia ya faksi au njia nyingine za kielektroniki, uthibitisho wa maandishi wa huduma zilizoidhinishwa na nambari ya uthibitisho. KP itatuma nakala ya uidhinishaji kwa ofisi ya biashara ya kituo ndani ya saa 24 baada ya uamuzi wa uidhinishaji. Nambari hii ya uidhinishaji lazima ijumuishwe pamoja na dai la malipo ya huduma zilizoidhinishwa. Nambari ya uidhinishaji inahitajika kwa malipo, pamoja na maelezo yote muhimu yanayohusiana na huduma za baada ya uimarishaji kwenye uwasilishaji wa dai kulingana na maelezo yaliyotolewa kwa EPRP kama msingi wa uidhinishaji.

EPRP lazima iwe imethibitisha kwamba Mwanachama alistahiki na alikuwa na bima ya manufaa ya huduma zilizoidhinishwa za baada ya uimarishaji zinazotolewa kabla ya utoaji wa huduma za baada ya uimarishaji.
Iwapo EPRP itaidhinisha kupokelewa kwa Mwanachama aliyetulia kimatibabu kwenye kituo, Msimamizi wa Kesi ya Huduma za Nje wa KP atafuata uangalizi wa Mwanachama huyo katika kituo hadi atakapotolewa au kuhamishwa.
EPRP inaweza kuomba kwamba Mwanachama ahamishwe hadi kwenye kituo kilichoteuliwa na KP kwa ajili ya uangalizi endelevu au EPRP inaweza kuidhinisha huduma fulani za baada ya uimarishaji katika kituo chako. Mara nyingi, huduma kama hizo za baada ya uthabiti zitatolewa chini ya usimamizi wa daktari ambaye ni mwanachama wa wafanyikazi wa matibabu wa kituo chako na ambaye ameingia kandarasi na KP kusimamia utunzaji wa Wanachama wetu wanaotibiwa katika hospitali za jamii.

EPRP inaweza kukataa uidhinishaji kwa baadhi au huduma zote za baada ya uimarishaji. Kukanusha kwa maneno ya idhini kutathibitishwa kwa maandishi. Iwapo EPRP itakataa uidhinishaji wa huduma iliyoombwa baada ya uimarishaji, KP haitakuwa na jukumu la kifedha la huduma ikiwa Mtoa Huduma hata hivyo atachagua kutoa huduma hiyo. Ikiwa Mwanachama atasisitiza kupokea huduma hiyo isiyoidhinishwa ya baada ya uimarishwaji kutoka kwa kituo, tunapendekeza kwa nguvu kwamba kituo hicho kinahitaji kwamba Mwanachama atie saini fomu ya uwajibikaji wa kifedha inayokiri na kukubali dhima yake ya kifedha kwa gharama ya utunzaji usioidhinishwa wa baada ya utulivu. na/au huduma.
Iwapo Mwanachama amekubaliwa kwenye kituo kama sehemu ya mchakato wa kuleta utulivu na kituo bado hakijawasiliana na EPRP, kituo lazima kiwasiliane na Meneja wa Kesi wa Huduma za Nje wa ndani kwa nambari ifaayo (angalia maelezo ya mawasiliano ya Mwongozo huu wa Mtoa Huduma) kujadili uidhinishaji wa kuendelea kulazwa pamoja na matunzo yoyote ya ziada yanayofaa baada ya uimarishaji mara tu hali ya Mwanachama itakapotengemaa.

Sanjari Review

Ofisi na Madaktari wa Mpango wa Idara ya Huduma za Rasilimali za Utumiaji wa Nje ya California (NCAL OURS) watafanya upya kwa wakati mmoja.views kwa kushirikiana na vifaa. Review inaweza kufanyika kwa njia ya simu au kwenye tovuti kwa mujibu wa itifaki za kituo na KP's onsite re.view sera na utaratibu, kama inavyotumika.

Uidhinishaji wa awali hauhitajiki kwa hospitali zisizo na mpango zinazotoa huduma za uchunguzi na kuleta utulivu huko California. Wasimamizi wa Kesi za Huduma za Nje hufanya kazi na madaktari kutathmini kwa wakati mmoja ufaafu na dalili ya utunzaji nje ya mpango. KP itawezesha uhamisho na kuratibu uangalizi endelevu unaohitajika na Wanachama ambao wamedhamiria kuwa thabiti kiafya ili kuhamishwa hadi KFH au hospitali ya kandarasi.
Matatizo ya utumiaji yanapotambuliwa, KP itafanya kazi na kituo hicho kuunda na kutekeleza itifaki ambazo zinanuiwa kuboresha utoaji wa huduma kwa Wanachama wetu. Utaratibu wa pamoja wa ufuatiliaji utaanzishwa ili kuangalia kwa ajili ya kuendelea kuboresha na ushirikiano.

NCAL OURS na Watoa Huduma hushirikiana kwenye review shughuli zinazojumuisha, lakini hazizuiliwi kwa:

kufuatilia urefu wa kukaa/kutembelewa
kutoa idhini ya siku/huduma, uthibitishaji upya, uhalalishaji
kuhudhuria mikutano ya huduma ya wagonjwa na mikutano ya ukarabati

kutumia viwango vya jamii kwa viingilio na urefu wa wastani wa kukaa (ALOS)
kuweka malengo ya mgonjwa kwa Wanachama
kufanya ziara au ripoti za simu, kama inahitajika

kuendeleza mipango ya utunzaji

Taarifa ya Mawasiliano ya Kituo cha Usimamizi wa Kesi

Maelezo mahususi ya mawasiliano ya NCAL OURS ni kama ifuatavyo:

Laini kuu ya Simu: 925-926-7303

Nambari ya simu isiyolipishwa: 1-888-859-0880
eFax: 1-877-327-3370

Ofisi ya NCAL OURS iko Walnut Creek, ikitoa usaidizi kwa Wanachama wote wa KP wa California Kaskazini wanaolazwa katika hospitali yoyote isiyo ya KP, ikiwa ni pamoja na Washiriki waliolazwa nje ya eneo la huduma ya KP na nje ya nchi.

Kunyimwa na Rufaa za Watoa Huduma

Taarifa kuhusu kunyimwa au taratibu za kukata rufaa zinapatikana kupitia Mshirika wa Mtandaoni au kwa kuwasiliana na Kitengo cha Usaidizi wa Uamuzi wa Uamuzi (CDSU) au Kituo cha Mawasiliano cha Huduma za Wanachama (MSCC). Tafadhali rejelea notisi iliyoandikwa ya kukataa kwa taarifa husika ya mawasiliano au wasiliana na MSCC.
Wakati kukataliwa kunafanywa, Mtoa Huduma hutumwa barua ya kukataa ya UM ikiambatana na jina na nambari ya simu ya moja kwa moja ya mtoa maamuzi. Maamuzi yote kuhusu kufaa na dalili hufanywa na madaktari au matabibu walioidhinishwa (kama inavyofaa kwa huduma za afya ya kitabia). Tabibu UM watoa maamuzi ni pamoja na, lakini sio tu, daktari wa DME championi, APIC za Huduma za Nje, Ofisi ya Ulemavu wa Ukuaji wa Watoto, madaktari wengine walioidhinishwa na bodi, au wahudumu wa afya ya kitabia.
Iwapo daktari au mtaalamu wa afya ya tabia hakubaliani na uamuzi kuhusu kufaa na dalili, Mtoa Huduma anaweza kuwasiliana na mtoa maamuzi wa UM kwenye ukurasa wa jalada wa barua hiyo au Daktari Mkuu kwa majadiliano katika kituo cha ndani. Watoa huduma wanaweza pia kuwasiliana na idara inayotoa ambayo imetambuliwa katika barua kwa maelezo ya ziada.

Upangaji wa Utoaji

Watoa huduma kama vile hospitali na vituo vya wagonjwa wa akili wanaolazwa wanatarajiwa kutoa huduma za kupanga kutokwa kwa Washiriki na kushirikiana na KP ili kuhakikisha kutokwa kwa wakati na mwafaka wakati daktari anayetibu ataamua kuwa mwanachama hahitaji tena uangalizi mkali wa kiwango cha wagonjwa.
Watoa huduma wanapaswa kuteua wafanyakazi ili kutoa upangaji makini, unaoendelea wa uondoaji. Huduma za kupanga uondoaji zinapaswa kuanza baada ya kupokelewa kwa Mwanachama na kukamilishwa kufikia tarehe ya matibabu inayofaa. Mpangaji wa kutokwa na Mtoa huduma lazima awe na uwezo wa kutambua vizuizi vya kutokwa na maji na kuamua tarehe iliyokadiriwa ya kutokwa. Kwa ombi la KP, Watoa Huduma watawasilisha hati za mchakato wa kupanga uondoaji.
Mpangaji wa Mtoa Huduma, kwa kushauriana na Mratibu wa Utunzaji, atapanga na kuratibu usafiri, DME, miadi ya ufuatiliaji, rufaa zinazofaa kwa huduma za jamii, na huduma zingine zozote zinazoombwa na KP.

Mtoa huduma lazima aombe uidhinishaji wa awali wa utunzaji muhimu wa matibabu baada ya kutolewa.

Taarifa za UM

Ili kuwezesha uangalizi wa KP UM, Mtoa Huduma anaweza kuombwa kutoa taarifa kwa wafanyakazi wa KP UM kuhusu kituo cha Mtoa Huduma. Maelezo kama haya ya ziada yanaweza kujumuisha, lakini sio tu, data ifuatayo:

Idadi ya waliolazwa ndani ya wagonjwa

Idadi ya waliolazwa tena ndani ya siku 7 zilizopita
Idadi ya waliolazwa katika idara ya dharura
Aina na idadi ya taratibu zilizofanywa

Idadi ya mashauriano
Idadi ya Wanachama waliofariki
Idadi ya uchunguzi wa maiti

ALOS
Uhakikisho wa Ubora/Rikaview Mchakato
Idadi ya kesi reviewed
Hatua za mwisho kuchukuliwa kwa kila kesi reviewed
Uanachama wa Kamati (ushiriki kama inavyohusu Wanachama na kwa masharti ya mkataba wako pekee)
Matumizi ya mawakala wa kisaikolojia
Taarifa nyingine muhimu KP inaweza kuomba

Usimamizi wa Kesi

Waratibu wa Utunzaji hufanya kazi na Watoa Huduma ili kuunda na kutekeleza mipango ya utunzaji kwa Wanachama wagonjwa sana, wagonjwa sugu au waliojeruhiwa. Wafanyikazi wa usimamizi wa kesi wa KP wanaweza kujumuisha wauguzi na wafanyikazi wa kijamii, ambao husaidia katika kupanga utunzaji katika mpangilio unaofaa zaidi na kusaidia kuratibu rasilimali na huduma zingine.
PCP inaendelea kuwa na jukumu la kusimamia utunzaji wa jumla wa Mwanachama. Ni wajibu wa Mtoa Huduma kutuma ripoti kwa daktari anayeelekeza, ikiwa ni pamoja na PCP, kuhusu mashauriano yoyote na, au matibabu aliyopewa, Mwanachama. Hii inajumuisha maombi yoyote ya idhini au kujumuishwa kwa Mwanachama katika mpango wa usimamizi wa kesi.

Miongozo ya Mazoezi ya Kliniki

Miongozo ya Mazoezi ya Kliniki (CPGs)

Miongozo ya Mazoezi ya Kliniki (CPGs) ni marejeleo ya kimatibabu yanayotumiwa kuelimisha na kuunga mkono maamuzi ya kimatibabu na watendaji katika hatua ya utunzaji katika utoaji wa huduma za afya ya papo hapo, sugu na kitabia. Matumizi ya CPG na watendaji ni ya hiari. Hata hivyo, CPGs zinaweza kusaidia Watoa Huduma katika kuwapa Wanachama utunzaji unaozingatia ushahidi unaoendana na viwango vinavyotambulika kitaalamu.
Ukuzaji wa CPGs huamuliwa na kupewa kipaumbele kulingana na vigezo vilivyowekwa, ambavyo ni pamoja na wagonjwa kadhaa walioathiriwa na hali/hitaji fulani, ubora wa wasiwasi wa utunzaji na tofauti nyingi za mazoezi ya kliniki, masuala ya udhibiti, maslahi ya walipaji, gharama, mahitaji ya uendeshaji, mamlaka ya uongozi, na haki.
Madaktari na watendaji wengine wanahusika katika utambulisho wa mada za CPG, pamoja na ukuzaji, upya.view, na uidhinishaji wa CPG zote. Timu ya CPG inajumuisha kikundi kikuu, cha taaluma nyingi cha madaktari wanaowakilisha taaluma za matibabu zilizoathiriwa zaidi na mada ya CPG, pamoja na waelimishaji wa afya, wafamasia, au wataalamu wengine wa matibabu.
CPGs hufadhiliwa na kuidhinishwa na kikundi kimoja au zaidi cha Wakuu wa Kliniki, pamoja na Mkurugenzi wa Matibabu wa Guidelines. Miongozo iliyoidhinishwa ni ya kawaidaviewed na kusasishwa. CPG zinapatikana kwa kuwasiliana na MSCC au Daktari wa Mpango anayerejelea.

Huduma za Famasia/Mchanganuo wa Dawa

KP imeunda mpango wa dawa wa ubora na wa gharama nafuu unaojumuisha matibabu na usimamizi wa utungaji. Kamati ya Mkoa ya Famasia na Tiba (P&T)views na kukuza matumizi ya matibabu ya dawa salama zaidi, yenye ufanisi zaidi, na ya gharama nafuu, na kushiriki "Matendo Bora" na Mikoa yote ya KP. Mchakato wa tathmini ya Kimsingi ya Kamati ya Mkoa ya P&T inatumika kutengeneza Mfumo wa Dawa wa KP (Mchanganuo) wa kutumiwa na watendaji wa KP. Madaktari walio na mkataba wanahimizwa kutumia na kurejelea Mfumo wa Kikanda wa Dawa wakati wa kuagiza dawa kwa Wanachama (zinapatikana kwa http://kp.org/formulary) Sera za Kufunika Madawa na Manufaa zinaweza kupatikana katika: https://kpnortherncal.policytech.com/ chini ya sehemu, Sera za Famasia: Faida za Kufunika Madawa.

Kwa Wanachama wa KP Medi-Cal bila mbadala, huduma ya kimsingi, dawa zinazohitajika kimatibabu, vifaa na viambajengo vinasimamiwa na DHCS, wala si KP. Huduma inatokana na miongozo ya Orodha ya Dawa za Mkataba wa DHCS na vigezo vya huduma ya Medi-Cal. Fomula ya Dawa ya DHCS, inayoitwa Orodha ya Dawa za Mkataba, inaweza kupatikana mtandaoni kwa: https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/cdl/.

Faida za Pharmacy
Huduma za maduka ya dawa zinapatikana kwa Wanachama ambao wana mipango ya manufaa ambayo hutoa bima kwa ajili ya mpango wa madawa ya kulevya. Kwa maelezo kuhusu mipango mahususi ya manufaa ya wanachama, tafadhali wasiliana na MSCC.

Kujaza Maagizo

Fomula inaweza kufikiwa mtandaoni katika umbizo linalotafutwa. Inatoa orodha ya dawa zilizoidhinishwa kwa matumizi ya jumla kwa maagizo ya watendaji. Ili kupata toleo la mtandaoni la Mfumo kwenye Mtandao au kuomba nakala ya karatasi, tafadhali rejelea maagizo yaliyo mwishoni mwa sehemu hii.
Maduka ya dawa ya KP hayatoi maagizo yaliyoandikwa na Madaktari wasio wa Mpango isipokuwa idhini ya uangalizi kutoka kwa Daktari huyo asiye na Mpango imetolewa. Tafadhali wakumbushe Wanachama lazima walete nakala ya uidhinishaji wao kwa duka la dawa la KP wanapojaza maagizo. Katika hali chache, wanachama wanaweza kuwa na muundo wa mpango wa manufaa unaojumuisha maagizo kutoka kwa Watoa Huduma wasio wa KP, kama vile dawa za psychotropic au dawa za IVF.
Madaktari wanatarajiwa kuagiza dawa zilizojumuishwa kwenye Mfumo isipokuwa angalau moja ya vighairi vilivyoorodheshwa chini ya "Kuagiza Dawa Zisizo za Kimsingi" katika sehemu hii imetimizwa. Ikiwa kuna haja ya kuagiza madawa ya kulevya yasiyo ya formula, sababu ya ubaguzi lazima ionyeshe kwenye dawa.
Mwanachama anaweza kuomba kutofuata kanuni za Mfumo kwa kuwasiliana na daktari wake wa KP moja kwa moja kupitia ujumbe salama au kupitia MSCC na kwa kawaida atapokea jibu, ikijumuisha sababu ya kunyimwa chochote, ndani ya Siku 2 za Biashara baada ya kupokea ombi.
Wanachama watawajibika kulipa bei kamili ya dawa zao ikiwa dawa zinazoombwa ni (i) dawa zisizo za kimfumo zisizohitajika kulingana na hali ya afya zao, (ii) hazijajumuishwa kwenye huduma (yaani, matumizi ya vipodozi), au (iii) hazijaagizwa. na Mtoa huduma aliyeidhinishwa au Mpango. Maswali yoyote yanapaswa kuelekezwa kwa MSCC.

Kuagiza Dawa Zisizo za Mfumo
Dawa zisizo za fomula ni zile ambazo bado hazijafanywa tenaviewed, na dawa hizo ambazo zimekuwa reviewed lakini kupewa hadhi isiyo rasmi na Kamati ya P&T ya Mkoa. Hata hivyo, hali zilizoainishwa hapa chini zinaweza kuruhusu dawa isiyo ya kimfumo kugharamiwa na manufaa ya dawa ya Mwanachama.

Wanachama Wapya
Ikihitajika na mpango wa manufaa wa Mwanachama utatoa, Wanachama wapya wanaweza kulipiwa ugavi wa awali (hadi siku 100 kwa Wanachama wa Biashara na angalau ugavi wa dawa wa mwezi mmoja kwa Wanachama wa Medicare) wa dawa zozote "zisizo za Mfumo" zilizoagizwa hapo awali ili kuruhusu. muda wa Mwanachama kufanya miadi ya kuonana na mtoa huduma wa KP. Ikiwa Mwanachama haoni mtoa huduma wa KP ndani ya siku 90 za kwanza baada ya kujiandikisha, ni lazima alipe bei kamili ya kujaza tena dawa zisizo za kiteknolojia.
Wanachama Waliopo
Dawa isiyo ya fomula inaweza kuagizwa kwa Mwanachama ikiwa ana mzio, kutovumilia, au kushindwa kwa matibabu na njia mbadala zote za Mfumo au kuwa na hitaji maalum ambalo linamtaka Mwanachama kupokea dawa isiyo ya fomula. Ili Mwanachama aendelee kupokea dawa zisizo za kimfumo chini ya manufaa yake ya dawa, sababu ya ubaguzi lazima itolewe kwenye maagizo.

KUMBUKA:
Kwa ujumla, dawa zisizo za fomula hazijawekwa kwenye maduka ya dawa ya KP. Kwa hiyo, kabla ya kuagiza dawa isiyo ya fomula, piga simu kwa maduka ya dawa ili kuthibitisha dawa hiyo inapatikana kwenye tovuti hiyo. Mfumo wa KP unaweza kupatikana kwa http://kp.org/formulary.

Maduka ya dawa
Maduka ya dawa ya KP hutoa huduma mbalimbali ikiwa ni pamoja na: kujaza maagizo mapya, kuhamisha maagizo kutoka kwa duka lingine la dawa, na kutoa mashauriano ya kujaza upya na dawa.
Ujazaji upya wa Simu na Mtandao
- Wanachama wanaweza kuomba kujazwa tena kwa maagizo yao, kukiwa na au bila kujazwa tena, kwa kupiga simu nambari ya kujaza tena ya duka la dawa kwenye lebo ya maagizo yao. Maombi yote ya simu yaambatane na jina la Mwanachama, MRN, nambari ya simu ya mchana, nambari ya agizo la daktari, na habari ya kadi ya mkopo au debit.
- Wanachama wanaweza pia kujaza upya maagizo yao mtandaoni kwa kufikia Mwanachama wa KP webtovuti kwenye http://www.kp.org/refill.
Agizo la Barua
- Wanachama walio na manufaa ya dawa wanastahiki kutumia huduma ya KP ya "Prescription by Mail". Kwa habari zaidi kuhusu maagizo ya agizo la barua tafadhali wasiliana na Duka la Dawa la Barua kwa 888-218-6245.
- Dawa za matengenezo tu zinapaswa kuagizwa kwa utoaji kwa barua. Maagizo ya papo hapo kama vile viuavijasumu au dawa za maumivu yanapaswa kupatikana kupitia duka la dawa la KP ili kuepusha ucheleweshaji wa matibabu.
Matumizi ya Madawa ya Kulevya Vizuizi
Baadhi ya dawa (yaani, chemotherapy) zinazuiliwa tu na wataalamu walioidhinishwa wa KP. Dawa zilizozuiliwa zimebainishwa kwenye Mfumo. Ikiwa una maswali yoyote kuhusu kuagiza dawa zilizozuiliwa, tafadhali pigia simu duka kuu la dawa katika kituo cha karibu cha KP.
Hali za Dharura
- Ikiwa dawa za dharura zinahitajika wakati maduka ya dawa ya KP hayajafunguliwa, Wanachama wanaweza kutumia maduka ya dawa nje ya KP. Kwa kuwa Mwanachama atalazimika kulipa bei kamili ya reja reja katika hali hii, wanapaswa kuelekezwa kupakua fomu ya madai kwenye KP.org au kupiga simu kwa Huduma za Wanachama kwa 800-464-4000 (TTY: 711) ili kupata fomu ya madai ya kurejeshewa gharama ya agizo hilo chini ya malipo yoyote, bima shirikishi na/au makato
  (wakati fulani huitwa Gharama ya Mwanachama) ambayo inaweza kutumika.
- Ni wajibu wako kuwasilisha madai yaliyoainishwa kwa huduma zinazotolewa kwa Wanachama kwa njia kamili na kwa wakati ufaao na Makubaliano yako, Mwongozo huu wa Mtoa Huduma, na sheria inayotumika. KFHP inawajibika kwa malipo ya madai kwa Mkataba wako. Tafadhali kumbuka kuwa Mwongozo huu wa Watoa Huduma haushughulikii uwasilishaji wa madai ya bidhaa zilizo na bima kamili au zinazofadhiliwa na mtu binafsi ambazo zimedhaminiwa au kusimamiwa na Kampuni ya Bima ya Kaiser Permanente (KPIC).

Nyaraka / Rasilimali

KAISER PERMANENTE Usimamizi wa Matumizi na Mpango wa Usimamizi wa Rasilimali [pdf] Mwongozo wa Mmiliki
Mpango wa Usimamizi wa Matumizi na Usimamizi wa Rasilimali, Programu ya Usimamizi na Usimamizi wa Rasilimali, Programu ya Usimamizi wa Rasilimali, Programu ya Usimamizi, Programu

Marejeleo

Mwongozo wa Mtumiaji

KAISER PERMANENTE Usimamizi wa Matumizi na Mpango wa Usimamizi wa Rasilimali