KAISER PERMANENTE 利用管理與資源管理計畫使用手冊

KFHP、KFH 和 TPMG 共同負責利用率管理 (UM) 和資源管理 (RM)。 KFHP、KFH 和 TPMG 攜手合作，透過回顧性監測、分析和重新評估來提供和協調 RMview 利用資源為我們的會員提供由醫生、醫院和其他醫療保健從業者和提供者提供的全方位門診和住院服務。 RM不影響服務授權。然而，KP 確實將提供者提供的服務的利用率納入我們透過 RM 研究的資料集中。

UM 是 KP 用於處理治療提供者所要求的選定數量的醫療保健服務的流程，以確定所請求的服務是否符合醫學指示且適當。如果所要求的服務符合醫學指示並且是適當的，則該服務將被授權，並且會員將在符合會員健康保險條款的臨床適當地點接受服務。 UM，活動和職能包括前瞻性（授權前）、回顧性（索賠要求）view），或併發重新view （當會員正在接受護理時）醫療保健服務。批准、修改、延遲或拒絕請求的決定全部或部分基於適當性和指示。確定一項服務是否具有醫學意義和適當性是基於積極執業的醫生參與制定的標準。該標準符合合理的臨床原則和流程view每年編輯和批准並根據需要更新。

KP的利用情況view 計劃和流程遵循加州健康與安全法規 (H&SC)/諾克斯-基恩醫療保健服務計劃法案中包含的法定要求。此外，UM 流程遵守管理式醫療計劃 NCQA 認證、CMS、DMHC 和 DHCS 標準。

資料收集和調查

KP 收集 UM 資料是為了遵守州和聯邦法規以及認證要求。對密西根大學數據的評估確定了住院和門診護理中需要改進的領域。

KP 定期進行會員和從業者滿意度調查，以確定與 UM 流程相關的績效改進模式、趨勢和機會。
密西根大學工作人員也監控和收集有關醫療保健服務和基於福利的承保決策的適當性和指示的資訊。獲得適當許可的醫療保健專業人員監督所有 UM 和 RM 流程。

醫療適當性

在做出 UM 決策時，KP 依賴與執業醫師合作制定的適當性和適應症的書面標準。該標準基於可靠的臨床證據，並根據既定政策和法定要求制定。只有獲得適當許可的醫療保健專業人員才能做出拒絕、延遲或修改提供者請求的服務的 UM 決定。所有 UM 決定均以書面形式傳達給提出請求的醫生。每份 UM 拒絕通知均包含對決定原因的臨床解釋以及用於確定護理或服務的適當性和指徵的標準或指南。 UM 的決策從來都不是基於經濟誘因或對相關人員的獎勵viewing UM 醫生。
指定為 UM re 的計劃醫生view他們可以是外部轉診服務的醫師領導、醫師專家和專家（例如，DME）和/或醫師專業委員會或委員會（例如，器官移植、自閉症服務）的成員。這些醫生擁有在加州有效的、不受限制的行醫執照，並擁有與所請求的醫療保健服務相關的適當的教育、培訓和臨床經驗。必要時，會諮詢相關子專業的委員會認證醫生，以就 UM 的決定提出建議。

服務授權

會員福利計劃所涵蓋的任何住院和門診服務（不包括緊急服務）均需要事先授權，作為付款的條件。如果未經事先授權向會員提供額外服務（研究性或實驗性療法或其他未承保服務除外），則如果服務相關，則提供者將因在持牌急診醫院提供此類服務而獲得報酬先前授權的服務且滿足以下所有條件時：

這些服務在提供時具有醫療必要性；
該服務是在 KP 正常營業時間之後提供的；和

沒有提供金伯利進程代表服務或透過電子系統（包括語音郵件或電子郵件）替代聯絡方式的系統。對於前amp例如，KP 無法/未在請求發出後 30 分鐘內回覆授權請求。

筆記： 即使 KP 是第二付款人，也需要獲得 KP 的授權。

緊急服務以外的住院治療
計劃醫生可以將會員轉介至醫院入院，而無需事先進行 UM 審查view。 RM 工作人員進行初步審查view 入院 24 小時內使用住院標準來確認適當的照護等級和服務的提供。 KP 轉診病患照護協調員個案經理 (PCC-CM) 負責將相關情況通知主治醫師。view 結果。

進入熟練護理機構 (SNF)

如果護理等級有問題或其他服務能更好地滿足會員的臨床需求，PCC-CM 將通知醫囑/治療醫生討論替代治療計劃，包括入院 SNF。

計劃醫生可以向會員推薦 SNF 提供熟練程度的護理。服務授權由 PCC-CM 管理，包括根據 Medicare 指南對特定的、經批准的療法和其他醫療上必要的熟練護理服務的描述。
最初的熟練護理授權是基於會員入院時的醫療需求、會員的福利和資格狀態。 PCC-CM 會告知會員其授權和預期的逗留期限。會員的臨床狀況和醫生評估將影響會員在 SNF 護理過程中的最終決定。

SNF 可以請求延長繼續居留授權。該請求將提交給 SNF 護理協調員。此請求已重新view其適當性和適應症可能會被拒絕，當患者不符合醫療保險指南中的熟練服務標準時，可能會被拒絕。 SNF 護理協調員進行電話或現場複核view至少每週評估會員的臨床狀況和護理需求水平，並確定繼續授權是否合適。根據會員的熟練護理需求和福利資格，可能會批准更多 SNF 天數。如果授權額外天數，SNF 將收到 KP 的書面授權。

當會員計畫醫生或其他 KP 指定的專家明確訂購此類服務時，與 SNF 住宿相關的其他服務將得到授權。這些服務可能包括但不限於以下項目：

實驗室和放射學服務
特殊耗材或 DME
救護車運輸（當會員符合標準時）

付款時需要授權號

KP 要求不僅由 SNF 提交的所有索賠中包含授權號，而且還要求向 KP 會員提供服務的所有輔助提供者（例如行動放射學供應商）提交的所有索賠中都包含授權號。
這些授權號碼必須由 SNF 提供給提供輔助服務的供應商，最好是在提供服務時提供。由於授權號可能會發生變化，因此索賠中報告的授權號必須在提供服務之日有效。請注意，輔助服務提供者的正確授權號碼可能不是向 SNF 頒發的最新授權號碼。
SNF 有責任在服務時向所有輔助服務提供者提供正確的授權號碼。如果 SNF 人員不確定正確的授權號，請聯絡 KP 的 SNF 照護協調員進行確認。

居家健康/臨終關懷服務
居家健康和臨終關懷服務需要事先獲得 KP 授權。家庭健康和臨終關懷服務必須符合以下標準才能獲得批准：

計劃醫生必須下令並指導家庭健康和臨終關懷服務的請求
患者是符合資格的會員
服務由福利指南提供
患者需要在患者居住地接受照護。患者用作家的任何地方都被視為患者的住所
家庭環境是一個安全且適當的環境，可以滿足患者的需求並提供家庭健康或臨終關懷服務
有合理期望提供者能夠滿足患者的臨床需求

家庭健康特定標準
家庭醫療保健服務需要事先授權。覆蓋範圍的標準包括：

這些服務對於會員的臨床狀況來說是醫療上必要的
患者居家，定義為在沒有支援設備、特殊交通工具或他人幫助的情況下無法離開家。
如果患者不常離開家且距離較短，則可視為居家。如果患者因缺乏交通工具或無法開車而被限制在家中，則不被視為居家
患者和/或照護者願意參與護理計劃並努力實現特定的治療目標

臨終關懷標準
臨終關懷需要事先授權。覆蓋範圍的標準包括：

該患者被證明患有絕症，並且符合臨終關懷服務福利指南的標準。

耐用醫療器材 (DME)/義肢與矯正器 (P&O)
DME 和 P&O 需要事先授權。 KP 根據但不限於以下因素評估授權請求的適當性：

會員的照護需求
特定福利準則的應用
有關訂購 DME 的更多信息，請聯繫指定的 KP 案例經理

緊急服務以外的精神病院服務
計劃醫生透過聯絡 KP 精神科/呼叫中心轉診協調員將會員接納到精神病院。一旦獲得床位，KP 將為設施提供者產生授權確認書。

非緊急交通
為了服務我們的會員並與我們的提供者協調護理，KP 設有一個每週 24 天、7 小時的集中醫療運輸部門，稱為“HUB”，用於協調和安排非緊急醫療運輸。可以透過以下方式到達 HUB： 800-438-7404.

非緊急醫療運輸（格尼廂式車/輪椅廂式車）
非緊急醫療運輸服務需要事先獲得 KP 授權。提供者必須致電 KP HUB 請求非緊急醫療運輸。

非緊急醫療運輸可能是也可能不是會員的承保福利。除非 KP 事先獲得授權並且運輸是透過 HUB 協調的，否則非緊急醫療運輸的付款可能會被拒絕。

非緊急救護車運輸

非緊急救護車運輸必須得到 KP HUB 的授權和協調。如果會員需要非緊急救護車運送到 KP 醫療中心或 KP 指定的任何其他地點，提供者可以聯絡 KP 透過 HUB 安排會員的運送。提供者不應直接聯繫任何救護車公司來安排會員的授權非緊急救護車運輸。
非緊急救護車運輸可能是也可能不是會員的承保福利。除非 KP 事先發出授權並且運輸是透過 HUB 協調的，否則會員的救護車運輸費用可能會被拒絕。

轉移至 KP 醫療中心

如果由於會員病情發生變化，會員需要比您的機構所能提供的更密集的護理，您可以要求將會員轉移到 KP 醫療中心。護理協調員或指定人員將透過 KP 的醫療運輸中心安排適當的運輸。

機構應在與相應的 KP 工作人員（例如 TPMG SNF 醫生或急診科醫生）進行口頭溝通後，將患者轉移至 KP 醫療中心。請聯絡護理協調員，以取得急診轉診的最新電話號碼清單。
如果會員透過 911 救護車被送往急診室，且 KP 隨後確定 911 救護車運輸或急診室就診並非出於醫療需要，則 KP 可能沒有義務支付救護車運輸費用。

轉至 KP 所需的信息
請將以下書面資訊發送給會員：

會員聯絡人姓名（家庭成員或授權代表）和電話號碼
填寫完整的設施間轉移表格
簡要病史（病史和身體檢查、出院小結和/或入院記錄）
目前的醫療狀況，包括目前的問題、目前的藥物治療和生命徵象

病患生命維持治療預立指示/醫囑 (POLST) 的副本
任何其他相關的醫療信息，即實驗室/X 光檢查

如果會員要返回出發地點，KP 將提供以下書面資訊：

診斷（入院和出院）
給予藥物；訂購新藥
進行實驗室檢查和 X 光檢查
給予的治療
對未來治療的建議；新訂單

來訪會員指南

在訪問另一個 KP 地區時獲得常規和專業醫療服務的 KP 會員被稱為「訪問會員」。某些 KP 健康福利計劃允許會員在其他 KP 地區旅行時接受非緊急和非緊急護理。會員造訪的KP地區稱為「主」地區，會員註冊的地區稱為「主」地區。

KPNC 的訪問會員須遵守訪問會員承保文件中概述的 UM 和事先授權要求。

當 KP 向您推薦來訪會員時，您的第一步是：

Review 會員的健康身份證。 KP“Home”區域顯示在卡片的正面。確認會員的「家鄉」地區 MRN。

透過 Online Affiliate 驗證「家鄉」地區的福利、資格和費用分攤。或致電「家鄉」地區的會員服務聯絡中心（身分證上提供的號碼）。
如果會員沒有健康身分證，請撥打本節末表格中提供的號碼撥打會員的「家鄉」地區。
服務根據會員的合約福利進行承保，作為訪問會員可能會被排除在外。在向「家鄉」地區驗證福利時，提供者應將會員識別為訪問會員。

KP 授權書上識別的 KP MRN 與來訪會員的 KP ID 卡上的 MRN 不符：

來訪會員要求 KPNC 為所有授權建立「主機」MRN。 * 與 KPNC 溝通授權事宜時，請參考「主機」MRN。「Home」MRN 只能用於索賠，詳情如下。
承包商應始終在提供服務之前要求提供帶照片的身份證件來驗證任何會員的身份。

例外： 如需 DME 授權，請撥打以下號碼聯絡「家鄉」地區。

區域會員服務呼叫中心
北加州	(800)-464-4000
南加州	(800)-464-4000
科羅拉多州	800-632-9700
喬治亞州	888-865-5813
夏威夷	800-966-5955
中大西洋	800-777-7902
西北	800-813-2000
華盛頓（原集團健康）	888-901-4636

緊急入院和服務；醫院遣返政策

根據適用法律，KP 會員可享有緊急護理以穩定其臨床狀況。緊急醫療狀況是指(i) 根據《加州健康與安全法》第1317.1 條對諾克斯基恩會員的定義， (a) 表現為足夠嚴重的急性症狀（包括劇烈疼痛）的醫療狀況，如果不立即就醫可能會導致病情惡化合理預期會導致會員的健康受到嚴重危害，或身體機能受到嚴重損害，或任何身體器官或部位的嚴重功能障礙，或(b) 精神障礙，表現為嚴重程度足以導致會員的急性症狀成員因精神障礙而對自己或他人造成直接危險，或立即無法提供或使用食物、住所或衣服； (ii) 適用法律（包括但不限於《美國法典 42》第 1395dd 條中的《緊急醫療和積極勞動法》(EMTALA) 及其實施條例）另有規定。

用於篩選和穩定患有上述定義的緊急醫療狀況的會員的緊急服務不需要事先授權。

緊急服務

如果在加州提供緊急服務來篩選和穩定患者的病情，則在緊急情況（如上所述）的情況下，他們會受到承保
一旦患者病情穩定，治療醫生需要與 KP 溝通以獲得批准以提供進一步護理或進行轉移

緊急索賠
帳單處理付款時會考慮以下情況：

會員福利計劃是否涵蓋服務和用品
會員有不同的福利計劃，一些福利計劃可能不涵蓋在非計劃設施中的持續或後續治療。因此，提供者應聯繫 KP 的緊急預期救援中心view 提供穩定後服務之前的計劃（EPRP）。

緊急前瞻性研究view 計劃（EPRP）
EPRP 為會員提供與緊急服務相關的全州通知系統。緊急入院不需要事先授權。非計劃設施的穩定後護理必須事先獲得 EPRP 的授權。在穩定會員進入非計劃設施之前，必須聯絡 EPRP。在會員病情穩定後，KP 可能會安排在醫療機構內進行必要的繼續住院治療或將會員轉至另一家醫院。

當會員前往急診室接受治療時，我們希望提供者按照 EMTALA 的要求對會員進行分類和治療，並在會員病情穩定或開始穩定護理後聯繫 EPRP。在臨床上適當的範圍內穩定之前，接收相關的患者特定病史訊息，這可能有助於提供者進行穩定工作和任何後續的穩定後護理。 EPRP 可以存取會員病史，包括最近的測試結果，這可以幫助加快診斷並為進一步的護理提供資訊。

根據 EMTALA 規定，一旦開始穩定護理，但在患者實際穩定之前，提供者可以（但不要求）聯繫 EPRP，前提是這種聯繫不會延遲必要的護理或以其他方式傷害患者。

EPRP
800-447-3777 每週 7 天、每天 24 小時提供服務

EPRP 全年無休、每天 24 小時提供服務，並提供：

獲取臨床信息，以幫助提供者評估會員的病情，並使我們的醫生和機構的治療醫生能夠快速確定適合會員的治療方案
急診醫師與急診醫師就會員的病情進行討論
授權穩定後護理或協助做出適當的替代護理安排

穩定後護理
如果在通話時雙方就提供穩定後服務達成一致，EPRP 將授權提供者提供商定的服務並頒發確認授權號碼。如有需要，EPRP 也將透過傳真或其他電子方式提供授權服務的書面確認和確認號碼。 KP 將在做出授權決定後 24 小時內將授權副本發送至該設施的業務辦公室。此授權號碼必須包含在授權服務的付款索賠中。付款時需要提供授權號，以及提交索賠時與穩定後服務相關的所有合理相關信息，這些信息與作為授權基礎提供給 EPRP 的信息一致。

在提供穩定後服務之前，EPRP 必須確認該會員有資格獲得授權的穩定後服務並享有其福利範圍。
如果 EPRP 授權臨床穩定的會員入住該機構，KP 的外部服務案例經理將在該機構中追蹤該會員的護理直至出院或轉院。

EPRP 可能會要求將會員轉移到 KP 指定的機構進行持續護理，或者 EPRP 可能會授權在您的機構中提供某些穩定後服務。在許多情況下，此類穩定後服務將由您所在機構的醫務人員中的醫生管理，並與 KP 簽訂合約來管理在社區醫院接受治療的會員的護理。
EPRP 可能會拒絕對部分或全部穩定後服務進行授權。口頭拒絕授權將以書面確認。如果 EPRP 拒絕授權所要求的穩定後護理，且提供者仍選擇提供護理，KP 不承擔服務的財務責任。如果會員堅持從機構接受此類未經授權的穩定後護理，我們強烈建議機構要求會員簽署一份財務責任表，承認並接受他或她對未經授權的穩定後護理費用的唯一經濟責任和/或服務。
如果作為穩定流程的一部分，會員獲準進入該設施，且該設施尚未與 EPRP 聯繫，則該設施必須撥打適當的電話號碼聯繫當地外部服務案例經理（請參閱本提供者手冊的聯絡資訊）一旦會員病情穩定，討論繼續入院的授權以及任何其他適當的穩定後護理。

並發重新view

北加州外部利用資源服務 (NCAL OURS) 辦公室和計劃醫生將同時進行審查view與設施合作。那裡view 可以根據設施的協議和 KP 的現場審查通過電話或現場進行view 政策和程序（如適用）。
在加州提供篩檢和穩定服務的非計劃醫院不需要事先授權。外部服務案例經理與醫生合作，同時評估計劃外護理的適當性和適應症。 KP 將促進轉移並協調被確定為臨床穩定並可轉移至 KFH 或簽約醫院的會員所需的持續護理。
當發現使用問題時，KP 將與該設施合作制定和實施協議，旨在改善為會員提供的服務。將建立聯合監測流程，以觀察持續改善和合作。

NCAL OURS 和提供者合作並發重新view 活動包括但不限於：

監控停留/訪問時間
提供日期/服務授權、重新認證、理由
參加病患照護會議和復健會議
利用社區基準衡量入院率和平均住院時間 (ALOS)
為會員設定病患目標
根據需要進行訪問或電話報告
制定護理計劃

案例管理中心聯絡資訊

NCAL OURS的具體聯絡方式如下：

主要電話線： 925-926-7303
免費電話線： 1-888-859-0880
電子傳真： 1-877-327-3370

NCAL OURS 辦事處位於核桃溪，為所有在任何非 KP 醫院住院的北加州 KP 會員提供支持，包括那些在 KP 服務區和國外住院的會員。

拒絕和提供者上訴

有關拒絕或上訴程序的資訊可透過 Online Affiliate 或聯絡承保決策支援部門 (CDSU) 或會員服務聯絡中心 (MSCC) 取得。請參閱書面拒絕通知以獲取適用的聯絡資訊或聯絡 MSCC。
拒絕後，提供者會收到一封 UM 拒絕信，並附有決策者的姓名和直撥電話號碼。所有有關適當性和適應症的決定均由醫生或有執照的臨床醫生做出（適用於行為健康服務）。 UM 醫師決策者包括但不限於 DME 醫師 champ離子、外部服務 APIC、兒科發展障礙辦公室、其他委員會認證的醫生或行為健康從業人員。

如果醫生或行為健康從業者不同意有關適當性和適應症的決定，提供者可以聯繫信件封面上的 UM 決策者或當地機構的主治醫師進行討論。提供者還可以聯絡信函中指定的簽發部門以獲取更多資訊。

出院計劃

醫院和住院精神科機構等提供者應為會員提供出院計劃服務，並與 KP 合作，確保當治療醫生確定會員不再需要急性住院護理時及時、適當地出院。
提供者應指定工作人員提供主動、持續的出院計畫。出院計劃服務應在會員入院時開始，並在醫療上適當的出院日期之前完成。提供者的出院計劃者必須能夠識別出院障礙並確定預計出院日期。根據 KP 的要求，提供者將提交出院計劃流程的文件。

提供者的出院計劃者與護理協調員協商後，將安排和協調交通、DME、後續預約、適當轉介社區服務以及 KP 要求的任何其他服務。
提供者必須事先獲得出院後必要的醫療後續護理授權。

澳大資訊

為了便於 KP UM 監督，提供者可能會被要求向 KP UM 工作人員提供有關提供者設施的資訊。此類附加資訊可能包括但不限於以下數據：

住院人數
過去7天內再次住院的人數
急診入院人數
執行程序的類型和數量
諮詢次數
已故會員人數
屍檢數量
阿洛斯
品質保證/同行評審view 過程
案件數量viewed
對每個案例採取的最終行動viewed
委員會成員資格（與會員相關且僅根據合約條款參與）
精神藥理學藥物的利用
KP 可能要求的其他相關資訊

個案管理

護理協調員與治療提供者合作，制定並實施針對急診、慢性病或受傷會員的護理計劃。 KP 個案管理人員可能包括護士和社會工作者，他們協助在最合適的環境中安排護理，並協助協調其他資源和服務。
PCP 繼續負責管理會員的整體照護。提供者有責任向轉診醫生（包括 PCP）發送有關會員的任何諮詢或治療的報告。這包括任何授權請求或將會員納入案件管理計劃。

臨床實踐指南

臨床實務指引 (CPG)

臨床實踐指南 (CPG) 是臨床參考，用於教育和支持從業人員在提供急性、慢性和行為健康服務時的臨床決策。從業者可以自行決定是否使用 CPG。然而，CPG 可以協助提供者為會員提供符合專業認可的護理標準的實證護理。
CPG 的開發是根據既定標準確定和優先排序的，其中包括受特定病情/需求影響的多名患者、護理品質問題和過度的臨床實踐變化、監管問題、付款人利益、成本、營運需求、領導任務和特權。
醫生和其他從業人員參與 CPG 主題的確定以及 CPG 主題的開發、重新設計view，以及所有 CPG 的認可。 CPG 團隊包括一個核心、多學科的醫生小組，他們代表受 CPG 主題影響最大的醫學專業，以及健康教育工作者、藥劑師或其他醫療專業人員。

CPG 由一個或多個臨床首席小組以及指南醫療總監發起和批准。已製定的指南會定期重新修訂view編輯並更新。可透過聯繫 MSCC 或轉介計劃醫生取得 CPG。

藥局服務/藥物名冊

KP 開發了一個高品質、具有成本效益的藥物計劃，包括治療和處方管理。地區藥學與治療 (P&T) 委員會view並推廣使用最安全、最有效和最具成本效益的藥物療法，並與所有 KP 地區分享「最佳實踐」。區域 P&T 委員會的處方集評估流程用於開發適用的 KP 藥物處方集（處方集），供 KP 從業人員使用。鼓勵簽約從業人員在為會員開藥時使用並參考區域藥物名冊（可在 http://kp.org/formulary）。藥物承保和福利保單可在以下位置找到： https://kpnortherncal.policytech.com/ 在「藥局保單：藥物承保福利」部分下。

對於沒有替代、主要承保的 KP Medi-Cal 會員，醫療必需的藥物、用品和補充劑由 DHCS 承保，而非 KP。承保範圍基於 DHCS 合約藥物清單指南和 Medi-Cal 承保標準。 DHCS 藥物名冊（稱為合約藥物清單）可透過以下網址線上存取： https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/cdl/.

藥局福利
擁有為處方藥計劃承保的福利計劃的會員可以使用藥房服務。有關特定會員福利計劃的信息，請聯繫 MSCC。

填寫處方

可以以可搜尋的格式在線上存取該處方集。它提供了處方醫師批准一般使用的藥物清單。如需在網路上存取處方集的線上版本或索取紙本副本，請參閱本節末的說明。
KP 藥局不承保非計畫醫師開立的處方，除非已獲得該非計畫醫師的照護授權。請提醒會員在配藥時必須攜帶授權書副本前往 KP 藥局。在有限的情況下，會員的福利計劃設計可能涵蓋非 KP 提供者的處方，例如精神藥物或 IVF 藥物。

執業醫師應開立處方中所含的藥物，除非至少符合本節「開立非處方藥」所列的例外情況之一。需要開立非處方藥的，應在處方上註明例外原因。
會員可以透過安全訊息或 MSCC 直接聯繫其 KP 醫生來請求名冊例外，通常會在收到請求後 2 個工作天內收到答复，包括任何拒絕的原因。
如果要求的藥物是 (i) 其健康狀況不需要的非處方藥，(ii) 不包括在承保範圍內（即化妝品用途），或 (iii) 不是處方藥，會員將負責支付其藥物的全額費用由授權或計劃提供者提供。如有任何問題，請直接聯絡 MSCC。

開非處方藥
非處方藥是指尚未重新註冊的藥物viewed，以及那些經過重新審查的藥物view已編輯，但被地區 P&T 委員會授予非規範地位。然而，下述情況可能允許會員的藥物福利承保非處方藥。

新會員
如果需要且會員的福利計劃規定，新會員可能會獲得任何先前處方的「非處方」藥物的初始供應（商業會員最多 100 天，醫療保險會員至少一個月的藥物供應），以允許會員預約看KP提供者的時間。如果會員在註冊後的前 90 天內沒有去看 KP 提供者，則必須支付任何非處方藥物補充的全額費用。
現有會員
如果會員對所有處方藥替代藥物過敏、不耐受或治療失敗，或有特殊需要，要求會員接受非處方藥，則可以為會員開立非處方藥。為了讓會員繼續接受其藥物福利承保的非處方藥物，必須在處方上提供例外原因。

筆記：
一般來說，KP 藥局沒有庫存非處方藥。因此，在開立非處方藥之前，請致電藥房以核實該藥房是否有售。 KP 處方集可在以下位置找到： http://kp.org/formulary.

藥局
KP 藥局提供各種服務，包括：配新處方、從其他藥局轉移處方以及提供補充和藥物諮詢。
電話和網路儲值
- 會員可以透過撥打處方標籤上的藥房續藥號碼來請求補充其處方藥，無論是否還有剩餘續藥。所有電話請求應附有會員姓名、MRN、日間電話號碼、處方號碼以及信用卡或金融卡資訊。
- 會員還可以透過造訪 KP 會員線上補充處方 web站點位於 http://www.kp.org/refill.
郵購
- 擁有處方藥福利的會員有資格使用 KP「郵寄處方」服務。有關郵購處方的更多信息，請聯繫郵購藥房： 888-218-6245.
- 僅可訂購維持藥物並以郵寄方式遞送。抗生素或止痛藥等緊急處方應透過 KP 藥局獲取，以避免延誤治療。
限制使用藥物
某些藥物（即化療）僅限於經批准的 KP 專家處方。處方集中註明了限制藥物。如果您對處方限製藥物有任何疑問，請致電當地 KP 機構的主要藥局。

緊急情況
- 如果在 KP 藥局未營業時需要緊急藥物，會員可以使用 KP 以外的藥局。由於在這種情況下會員必須支付全額零售價，因此應指示他們在 KP.org 上下載索賠表或致電會員服務部： 800-464-4000 （TTY：711）取得索賠表，以報銷處方費用減去任何自付、共同保險和/或免賠額
  （有時稱為會員費用分攤）可能適用。
- 您有責任根據您的協議、本提供者手冊和適用法律，完整、及時地提交針對向會員提供的服務的詳細索賠。 KFHP 負責根據您的協議支付索賠。請注意，本提供者手冊不涉及對由 Kaiser Permanente 保險公司 (KPIC) 承保或管理的全額保險或自籌資金產品提出索賠的問題。

文件/資源

KAISER PERMANENTE 利用管理和資源管理計劃 [pdf] 使用者手冊
利用管理和資源管理計劃、管理和資源管理計劃、資源管理計劃、管理計劃、計劃

參考

使用者手冊

KAISER PERMANENTE 利用管理和資源管理計劃

產品使用說明

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