KAISER PERMANENTE Utilization Management thiab Resource Management Program

Specifications:

• Kev Tswj Xyuas Kev Siv Khoom thiab Kev Tswj Xyuas Kev Pabcuam
• Ua raws li California Txoj Cai Kev Noj Qab Haus Huv thiab Kev Nyab Xeeb (H&SC) / Knox-Keene Health Care Service Plan Act
• Ua raws li txoj kev npaj khomob NCQA kev lees paub, CMS, DMHC, thiab DHCS cov qauv
• Kev sau cov ntaub ntawv rau kev ua raws li lub xeev thiab tsoomfwv cov cai
• Cov tswvcuab tsis tu ncua thiab kev sojntsuam txaus siab rau tus kws kho mob

Cov lus qhia siv khoom

1. Kev Tswj Xyuas Kev Siv Khoom thiab Kev Tswj Xyuas Kev Pabcuam Tshajview:
   Txoj Haujlwm Kev Tswj Xyuas Kev Siv (UM) thiab Kev Tswj Xyuas Kev Pabcuam (RM) ua kom muaj kev ua raws li txoj cai lij choj thiab cov qauv kev lees paub. Kev sau cov ntaub ntawv thiab kev tshawb fawb pab txheeb xyuas thaj chaw rau kev txhim kho hauv kev saib xyuas.
2. Kev tsim nyog kho mob:
   Yuav tsum tau tso cai ua ntej rau qee cov kev pabcuam tshwj tsis yog thaum muaj xwm txheej ceev. - Cov kws kho mob npaj muaj ntau hom kev saib xyuas, suav nrog kev saib xyuas tshwj xeeb. - Kev xa mus sab nraud tuaj yeem ua tau thaum cov kev pabcuam tsim nyog tsis muaj nyob hauv Txoj Kev Npaj.
3. Kev Tso Cai Kev Pabcuam:
   Yuav tsum tau muaj kev tso cai ua ntej rau cov kev pab kho mob hauv tsev kho mob thiab cov neeg mob sab nraud uas them los ntawm Tus Tswv Cuab txoj kev npaj. - Cov kws kho mob yuav tsum muab cov kev pab cuam tso cai ua ntej hnub tas sij hawm hais hauv kev sib txuas lus.

FAQ:

• Q: Thaum twg yuav tsum tau tso cai ua ntej?
  A: Kev tso cai ua ntej yuav tsum muaj rau qee qhov kev pabcuam kho mob tshwj tsis yog thaum muaj xwm txheej ceev.
• Q: Kuv tuaj yeem tshawb xyuas qhov kev tso cai li cas?
  A: Hu rau MSCC kom tau txais kev pab cuam txog kev tswj hwm thiab tus neeg mob cov teeb meem lossis hu rau tus lej teev npe hauv daim ntawv tso cai rau cov lus nug xa mus.

Tshajview

Tshajview ntawm Kev Tswj Xyuas Kev Siv Khoom thiab Kev Tswj Xyuas Kev Pabcuam

KFHP, KFH, thiab TPMG qhia lub luag haujlwm rau Kev Tswj Xyuas Kev Siv (UM) thiab Kev Tswj Xyuas Kev Pabcuam (RM). KFHP, KFH, thiab TPMG ua haujlwm ua ke los muab thiab sib koom RM los ntawm kev saib xyuas rov qab, kev tshuaj xyuas, thiab rov ua dua.view ntawm kev siv cov peev txheej rau ntau yam ntawm cov neeg mob sab nraud thiab cov neeg mob hauv cov kev pabcuam xa mus rau peb Cov Tswvcuab los ntawm cov kws kho mob, tsev kho mob, thiab lwm tus kws kho mob thiab cov kws kho mob. RM tsis cuam tshuam rau kev tso cai rau kev pabcuam. KP ua, txawm li cas los xij, suav nrog kev siv cov kev pabcuam uas muab los ntawm Cov Chaw Pabcuam rau hauv cov ntaub ntawv peb kawm los ntawm RM.

UM yog ib txoj kev siv los ntawm KP rau ib qho kev xaiv ntawm cov kev pab kho mob uas thov los ntawm tus kws kho mob los txiav txim seb qhov kev thov uas tau thov puas yog qhia txog kev kho mob thiab tsim nyog. Yog hais tias qhov kev thov kev pab cuam raug qhia txog kev kho mob thiab tsim nyog, qhov kev pabcuam raug tso cai thiab Tus Tswvcuab yuav tau txais cov kev pabcuam hauv qhov chaw kho mob uas tsim nyog raws li cov cai ntawm Tus Tswvcuab cov kev pab them nqi khomob. UM, kev ua ub no thiab kev ua haujlwm muaj xws li cov yav tom ntej (ua ntej kev tso cai), rov qab los (claims review), los yog concurrent review (thaum tus tswv cuab tab tom tau txais kev saib xyuas) ntawm cov kev pab kho mob. Cov kev txiav txim siab pom zoo, hloov kho, ncua, lossis tsis lees txais qhov kev thov yog nyob rau hauv tag nrho lossis ib feem ntawm qhov tsim nyog thiab kev qhia. Kev txiav txim siab seb qhov kev pabcuam puas tau qhia txog kev kho mob thiab tsim nyog yog nyob ntawm cov qauv tsim nrog kev koom tes ntawm cov kws kho mob ua haujlwm. Cov txheej txheem yog ua raws li cov qauv kev kho mob zoo thiab cov txheej txheem reviewed thiab pom zoo txhua xyoo thiab hloov kho raws li xav tau.

KP txoj kev siv review cov kev pab cuam thiab cov txheej txheem ua raws li txoj cai lij choj uas muaj nyob rau hauv California Txoj Cai Kev Noj Qab Haus Huv thiab Kev Nyab Xeeb (H&SC) / Knox-Keene Health Care Service Plan Act. Tsis tas li ntawd, UM txheej txheem ua raws li txoj kev npaj saib xyuas kev tswj hwm NCQA kev lees paub, CMS, DMHC, thiab DHCS cov qauv.

Cov ntaub ntawv khaws tseg thiab Kev Tshawb Fawb

• KP khaws cov ntaub ntawv UM kom ua raws li lub xeev thiab tsoomfwv cov cai thiab kev lees paub. Kev soj ntsuam ntawm UM cov ntaub ntawv txheeb xyuas thaj chaw rau kev txhim kho hauv kev kho mob hauv tsev kho mob thiab sab nraud.
• KP ua cov tswvcuab thiab cov kws tshaj lij kev txaus siab rau kev sojntsuam tsis tu ncua txhawm rau txheeb xyuas cov qauv, qauv, thiab lub sijhawm rau kev txhim kho kev ua haujlwm ntsig txog UM cov txheej txheem.
• UM cov neeg ua haujlwm tseem saib xyuas thiab sau cov ntaub ntawv hais txog qhov tsim nyog thiab qhia txog kev pabcuam kev noj qab haus huv thiab kev txiav txim siab raws li cov txiaj ntsig. Cov kws kho mob uas muaj ntawv tso cai tsim nyog saib xyuas tag nrho cov txheej txheem UM thiab RM.

Kev kho mob tsim nyog

• Hauv kev txiav txim siab UM, KP tso siab rau kev sau ntawv ntawm qhov tsim nyog thiab qhia tau tsim los ntawm kev koom tes nrog cov kws kho mob. Cov txheej txheem yog raws li cov ntaub ntawv pov thawj zoo thiab tsim los ntawm cov cai tsim thiab ua raws li txoj cai lij choj. Tsuas yog cov kws kho mob uas muaj ntawv tso cai tsim nyog ua UM txiav txim siab tsis lees paub, ncua, lossis hloov kho cov kev pabcuam thov. Txhua qhov kev txiav txim siab UM tau sau ntawv mus rau tus kws kho mob thov. Txhua tsab ntawv ceeb toom tsis kam lees UM suav nrog kev piav qhia hauv chaw kho mob ntawm cov laj thawj rau kev txiav txim siab thiab cov qauv lossis cov txheej txheem siv los txiav txim qhov tsim nyog thiab qhia txog kev saib xyuas lossis kev pabcuam. UM cov kev txiav txim siab yeej tsis ua raws li kev txhawb nqa nyiaj txiag lossis khoom plig rau tus reviewhauv UM tus kws kho mob.
• Plan Cov Kws Kho Mob raug xaiv los ua UM reviewers tej zaum yuav yog tus kws kho mob cov thawj coj rau Kev Pabcuam Sab Nraud, cov kws kho mob thiab cov kws kho mob tshwj xeeb (xws li, DME), thiab/lossis cov tswvcuab ntawm pawg kws kho mob tshwj xeeb lossis pawg neeg ua haujlwm (piv txwv li, Kev Hloov Kho Lub Cev, Kev Pabcuam Autism). Cov kws kho mob no muaj cov ntawv tso cai tam sim no, tsis txwv rau kev xyaum tshuaj hauv California thiab muaj kev kawm tsim nyog, kev cob qhia, thiab kev kho mob uas muaj feem xyuam nrog kev thov kev kho mob. Thaum tsim nyog, kev sab laj nrog cov kws kho mob uas muaj ntawv pov thawj hauv lub koom haum tshwj xeeb yog tau txais kev pom zoo txog kev txiav txim siab UM.

Kev xa mus thiab kev tso cai

Cov ntaub ntawv dav dav

• Kev tso cai ua ntej yog txheej txheem UM uas yuav tsum muaj rau qee yam kev pabcuam kho mob. Txawm li cas los xij, tsis tas yuav muaj kev tso cai ua ntej rau Cov Tswv Cuab nrhiav kev saib xyuas xwm txheej ceev.1
• Cov kws kho mob npaj muaj kev kho mob thawj zaug, kev noj qab haus huv ntawm tus cwj pwm, kev saib xyuas menyuam yaus, thiab OB-GYN nrog rau kev saib xyuas tshwj xeeb. Txawm li cas los xij, Cov Kws Kho Mob yuav xa ib tus tswvcuab mus rau Tus Kws Khomob uas tsis tau npaj tseg thaum tus tswvcuab xav tau cov kev pabcuam thiab/lossis cov khoom siv uas tsis muaj nyob hauv Txoj Kev Npaj lossis muab tsis tau sai. Cov txheej txheem xa mus rau sab nraud yog pib ntawm theem chaw thiab Pab Pawg Kws Kho Mob-In-Chief (APICs) rau Kev Pabcuam Sab Nraud (Kev Xa Mus) yog lub luag haujlwm rau rovviewntawm qhov tsim nyog, qhia, thiab muaj cov kev pabcuam uas tau thov kom xa mus.
• Qhov kev thov kom xa mus rau ib tus neeg muab kev pab cuam uas tsis yog-Plan (Sab nraud xa mus) yuav raug tso cai ua ntej thiab tswj hwm ntawm cov chaw hauv cheeb tsam. Thaum xa mus, nws yog reviewed los ntawm lub chaw thiab APICs rau Kev Xa Mus Rau Sab Nraud los txiav txim seb puas muaj kev pabcuam hauv Txoj Kev Npaj. Yog tias tsis yog, APIC yuav lees paub qhov tsim nyog thiab kev qhia nrog tus kws kho mob thov lossis tus kws kho mob tshwj xeeb raws li lawv qhov kev txiav txim siab kho mob thiab pom zoo rau kev thov sab nraud. Kev xa mus sab nraud rau cov kev pabcuam tshwj xeeb xws li DME, kev hloov pauv hauv nruab nrog cev thiab cov pob txha pob txha, thiab kev kho tus cwj pwm kev noj qab haus huv rau cov kab mob autism spectrum yuav raug tso cai ua ntej siv cov txheej txheem UM tshwj xeeb. Cov kev thov kev kho mob no yog reviewed rau qhov tsim nyog thiab kev qhia los ntawm cov kws tshaj lij tshwj xeeb thiab cov kws kho mob.
• Thaum KP pom zoo Kev xa mus rau Ib Tug Tswv Cuab, tus kws kho mob sab nraud tau txais daim ntawv tso cai rau kev sib txuas lus kho mob, uas qhia meej lub npe ntawm tus kws kho mob xa mus, qib thiab thaj tsam ntawm cov kev pabcuam tau tso cai, thiab tus naj npawb ntawm kev mus ntsib thiab / lossis lub sijhawm kho. Tus Tswvcuab tau txais ib tsab ntawv uas qhia tias kev xa mus tau raug pom zoo rau Tus Tswvcuab kom pom ib tus kws khomob tshwjxeeb. Ib qho kev pabcuam ntxiv dhau qhov kev tso cai yuav tsum muaj kev pom zoo ua ntej. Txhawm rau tau txais kev pom zoo rau cov kev pabcuam ntxiv, Tus Kws Khomob sab nraud yuav tsum hu rau tus kws kho mob xa mus.
• Cov kev tso cai yuav tsum tau ua ua ntej daim ntawv tso cai tas sij hawm lossis ua ntej kev ceeb toom los ntawm KP tias qhov kev tso cai raug muab tso tseg. Hnub tas sij hawm raug sau tseg nyob rau hauv Daim Ntawv Tso Cai rau Kev Sib Txuas Lus Kho Mob thiab/lossis daim ntawv xa mus rau Tus Neeg Mob.
• Rau kev pab daws teeb meem kev tswj hwm thiab tus neeg mob (xws li, cov nyiaj pab tswv cuab thiab kev tsim nyog), thov hu rau MSCC. Rau cov xwm txheej kev tso cai lossis cov lus nug txog tus txheej txheem xa mus, thov hu rau tus xov tooj rau Cov Lus Nug xa mus rau hauv daim ntawv tso cai.

1Ib yam mob xwm txheej ceev txhais tau hais tias (i) raws li tau hais tseg hauv California Health & Safety Code 1317.1 rau Cov Tswv Cuab raws li Txoj Cai Knox-Keene (a) ib qho kev mob tshwm sim los ntawm cov tsos mob hnyav txaus (xws li mob hnyav) xws li qhov tsis muaj Kev kho mob tam sim ntawd tuaj yeem xav tias yuav ua rau tus Tswv Cuab txoj kev noj qab haus huv ua rau muaj kev phom sij loj, lossis kev puas tsuaj loj rau lub cev. kev ua haujlwm, lossis kev ua haujlwm tsis zoo ntawm lub cev lossis ib feem; los yog (b) ib qho kev puas siab puas ntsws uas tshwm sim los ntawm cov tsos mob hnyav txaus uas ua rau cov tswv cuab muaj kev phom sij tam sim rau lawv tus kheej lossis lwm tus, lossis tam sim ntawd tsis tuaj yeem muab rau, lossis siv, khoom noj, chaw nyob lossis khaub ncaws vim muaj kev puas siab puas ntsws; lossis (ii) raws li tau hais tseg los ntawm txoj cai lij choj uas siv tau (xws li tab sis tsis txwv rau Txoj Cai Kho Mob Kub Ceev thiab Txoj Cai Ua Haujlwm Ua Haujlwm (EMTALA) hauv 42 United States Code 1395dd thiab nws cov kev cai siv)

Kev tso cai ntawm Kev Pabcuam

Kev tso cai ua ntej yuav tsum tau them raws li ib qho kev them nyiaj rau cov kev pab cuam hauv tsev kho mob thiab cov neeg mob sab nraud (tsis suav nrog cov kev pabcuam xwm txheej ceev) uas tsis yog them los ntawm Kev Pabcuam Tswvcuab. Nyob rau hauv qhov xwm txheej cov kev pabcuam ntxiv tau muab rau Tus Tswvcuab yam tsis tau tso cai ua ntej (tshwj tsis yog kev tshawb nrhiav lossis kev sim tshuaj lossis lwm yam kev pabcuam uas tsis tau them nyiaj), Tus Muab Kev Pabcuam yuav raug them rau kev muab cov kev pabcuam zoo li no hauv tsev kho mob muaj ntawv tso cai yog tias cov kev pabcuam cuam tshuam rau cov kev pabcuam uas tau tso cai yav dhau los thiab thaum tag nrho cov xwm txheej hauv qab no tau ua tiav:

1. Cov kev pabcuam tau tsim nyog kho mob thaum lub sijhawm lawv tau muab;
2. Cov kev pabcuam tau muab tom qab KP cov sijhawm ua haujlwm ib txwm muaj; thiab
3. Lub kaw lus uas muab rau KP tus neeg sawv cev los yog lwm txoj kev sib txuas lus los ntawm kev siv hluav taws xob, suav nrog lub suab xa ntawv lossis xa hluav taws xob, tsis muaj. Rau example, KP tsis tuaj yeem / tsis teb rau daim ntawv thov kev tso cai li ntawm 30 feeb tom qab tau thov.

CEEB TOOM: Kev tso cai los ntawm KP yog xav tau txawm tias KP yog tus them nyiaj thib ob.

Tsev Kho Mob Admissions Lwm yam tshaj li kev pabcuam thaum muaj xwm ceev
Tus kws kho mob npaj yuav xa ib tug tswv cuab mus rau lub tsev kho mob rau kev nkag mus yam tsis muaj UM review. Cov neeg ua haujlwm RM ua thawj zaug rovview tsis pub dhau 24 teev tom qab nkag mus siv cov txheej txheem nyob hauv tsev kho mob kom paub meej txog qib kev saib xyuas thiab kev pabcuam. KP Referral Patient Care Coordinator Case Managers (PCC-CMs) yog lub luag hauj lwm rau kev ceeb toom rau tus kws kho mob ntawm lub review qhov tshwm sim.

Nkag mus rau Chaw Saib Xyuas Neeg Mob (SNF)

• Yog tias qib kev saib xyuas yog ib qho teeb meem lossis lwm yam kev pabcuam zoo dua raws li cov kev xav tau ntawm cov tswvcuab, PCC-CM yuav ceeb toom rau tus kws kho mob txiav txim siab los tham txog lwm txoj kev kho mob, suav nrog kev nkag mus rau SNF.
• Tus kws kho mob npaj yuav xa ib tug tswv cuab rau ib theem kev saib xyuas ntawm SNF. Kev tso cai kev pabcuam yog tswj hwm los ntawm PCC-CM thiab suav nrog cov lus piav qhia tshwj xeeb, kev pom zoo kho mob thiab lwm yam kev pabcuam kws kho mob uas tsim nyog tau txais kev pabcuam raws li Medicare Guidelines.
• Qhov kev tso cai saib xyuas thawj zaug yog ua raws li Tus Tswv Cuab cov kev xav tau kho mob thaum lub sij hawm nkag, Tus Tswv Cuab cov txiaj ntsig, thiab kev tsim nyog. Tus tswv cuab raug ceeb toom los ntawm PCC-CM txog qhov lawv tau tso cai thiab xav tias yuav nyob ntev npaum li cas. Tus Tswv Cuab qhov kev kho mob thiab kev ntsuam xyuas tus kws kho mob yuav qhia qhov kev txiav txim zaum kawg thaum tus tswv cuab txoj kev saib xyuas hauv SNF.
• SNF tuaj yeem thov ncua kev tso cai rau kev nyob mus ntxiv. Qhov kev thov no raug xa mus rau SNF Care Coordinator. Qhov kev thov no yog reviewed rau qhov tsim nyog thiab kev qhia thiab tej zaum yuav raug tsis lees paub thaum tus neeg mob tsis ua raws li cov kev pabcuam kws tshaj lij raws li Medicare Guidelines. Tus SNF Care Coordinator hu xovtooj los yog nyob rau ntawm qhov chawviews tsawg kawg ib lub lim tiam los ntsuas tus Tswv Cuab qhov xwm txheej, thiab qib kev xav tau kev saib xyuas, thiab txiav txim siab seb qhov kev tso cai txuas ntxiv puas tsim nyog. Raws li Tus Tswv Cuab cov kev xav tau kev saib xyuas thiab kev tsim nyog tau txais txiaj ntsig, ntau hnub SNF tuaj yeem pom zoo. Yog tias muaj hnub tso cai ntxiv, SNF yuav tau txais ntawv tso cai los ntawm KP.

Lwm cov kev pabcuam cuam tshuam nrog SNF nyob tau raug tso cai thaum tus Tswvcuab Tus Kws Khomob lossis lwm tus kws khomob tshwjxeeb KP tau hais meej xaj cov kev pabcuam no. Cov kev pabcuam no yuav suav nrog, tab sis tsis txwv rau, cov khoom hauv qab no:

• Laboratory thiab radiology kev pab cuam
• Cov khoom siv tshwj xeeb lossis DME
• Tsheb thauj neeg mob tsheb thauj neeg mob (thaum Tswvcuab ua tau raws li cov qauv)

Cov lej tso cai yuav tsum tau them nyiaj

• KP xav kom cov lej tso cai suav nrog rau txhua daim ntawv thov uas tsis yog SNFs nkaus xwb tab sis txhua tus neeg muab kev pabcuam ntxiv uas muab kev pabcuam rau KP Cov Tswvcuab (xws li cov neeg muag khoom hluav taws xob hluav taws xob).
• Cov lej tso cai no yuav tsum tau muab los ntawm SNF rau tus muab kev pabcuam ntxiv, zoo dua thaum lub sijhawm ua haujlwm. Vim tias cov lej tso cai tuaj yeem hloov pauv, tus lej tso cai tau tshaj tawm ntawm daim ntawv thov yuav tsum siv tau rau hnub muab kev pabcuam. Thov nco ntsoov tias tus lej tso cai raug raug rau cov chaw muab kev pabcuam ntxiv yuav tsis yog daim ntawv tso cai tshiab tshaj tawm rau SNF.
• Nws yog lub luag haujlwm ntawm SNF los muab tus lej tso cai raug raug rau txhua tus neeg muab kev pabcuam ntxiv thaum lub sijhawm ua haujlwm. Yog tias SNF cov neeg ua haujlwm tsis paub meej txog tus lej tso cai raug, thov hu rau KP's SNF Care Coordinator kom paub meej.

Tsev Kho Mob/Hospice Services
Cov kev kho mob hauv tsev thiab tsev kho mob xav tau kev tso cai ua ntej los ntawm KP. Ob qhov kev kho mob hauv tsev thiab tsev kho mob yuav tsum ua raws li cov hauv qab no kom pom zoo:

• Ib Tus Kws Kho Mob yuav tsum tau xaj thiab qhia cov kev thov rau kev noj qab haus huv hauv tsev thiab tsev kho mob
• Tus neeg mob yog tus tswv cuab tsim nyog
• Cov kev pabcuam yog muab los ntawm cov lus qhia txog txiaj ntsig
• Tus neeg mob xav tau kev saib xyuas hauv tus neeg mob qhov chaw nyob. Txhua qhov chaw uas tus neeg mob siv ua lub tsev yog suav tias yog tus neeg mob qhov chaw nyob
• Ib puag ncig hauv tsev yog qhov chaw nyab xeeb thiab tsim nyog kom tau raws li tus neeg mob cov kev xav tau thiab muab kev kho mob hauv tsev lossis tsev kho mob
• Muaj qhov kev cia siab tsim nyog uas tus neeg mob qhov kev xav tau kev kho mob tuaj yeem ua tau raws li tus kws kho mob

Tsev Kev Noj Qab Haus Huv-Tshwj xeeb yam ntxwv
Yuav tsum tau tso cai ua ntej rau cov kev pab kho mob hauv tsev. Cov txheej txheem rau kev pov hwm muaj xws li:

• Cov kev pabcuam yog tsim nyog rau kev kho mob rau tus tswvcuab tus mob
• Tus neeg mob nyob hauv tsev, uas txhais tau tias tsis muaj peev xwm tawm hauv tsev yam tsis muaj kev pab ntawm cov cuab yeej txhawb nqa, kev thauj mus los tshwj xeeb, lossis kev pab ntawm lwm tus.
• Ib tus neeg mob yuav raug suav hais tias yog kev mus tsev yog tias tsis tuaj hauv tsev tsis tshua muaj thiab nyob deb. Tus neeg mob tsis suav tias yog kev mus tsev yog tias tsis muaj tsheb thauj mus los lossis tsis muaj peev xwm tsav tsheb yog vim li cas thiaj li raug kaw hauv tsev
• Tus neeg mob thiab/lossis tus neeg zov me nyuam txaus siab koom nrog hauv txoj kev npaj saib xyuas thiab ua haujlwm rau cov hom phiaj kho mob tshwj xeeb

Hospice Care Criteria
Yuav tsum tau tso cai ua ntej rau Hospice Care. Cov txheej txheem rau kev pov hwm muaj xws li:

• Tus neeg mob tau txais ntawv pov thawj tias nws tsis mob thiab ua tau raws li cov txheej txheem ntawm cov txheej txheem kev pab cuam rau cov kev pabcuam hauv tsev kho mob.

Cov Khoom Siv Kho Mob Ntev (DME) / Prosthetics thiab Orthotics (P&O)
Kev Tso Cai Ua Ntej yog xav tau rau DME thiab P&O. KP soj ntsuam kev tso cai thov kom tsim nyog raws li, tab sis tsis txwv rau:

• Tus Tswv Cuab txoj kev saib xyuas xav tau
• Kev siv cov lus qhia tshwj xeeb muaj txiaj ntsig
• Yog xav paub ntxiv txog kev xaj DME, thov hu rau KP Case Manager

Psychiatric Hospital Services Lwm yam tshaj li kev pabcuam thaum muaj xwm ceev
Cov kws kho mob npaj tau txais cov tswv cuab rau cov chaw kho mob hlwb los ntawm kev hu rau KP Psychiatry / Call Center Referral Coordinator. Thaum lub txaj tau ruaj ntseg lawm, KP yuav tsim ib daim ntawv tso cai rau tus neeg muab kev pab.

Kev thauj mus los tsis muaj xwm txheej
Txhawm rau pab peb Cov Tswvcuab thiab koom tes saib xyuas nrog peb Cov Kws Pabcuam, KP muaj 24-teev, 7-hnub-ib-lub limtiam, lub chaw saib xyuas kev noj qab haus huv hauv nruab nrab hu ua "HUB", los tswj xyuas thiab teem caij tsheb thauj mus los tsis yog xwm txheej ceev. Lub HUB tuaj yeem hu rau ntawm 800-438-7404 Ib.

Tsis-Emergency Medical Transport (Gurney Van/Wheelchair Van)
Cov kev pab thauj mus los tsis yog xwm txheej ceev yuav tsum tau kev tso cai ua ntej los ntawm KP. Cov kws kho mob yuav tsum hu rau KP HUB kom thov kev thauj mus los tsis yog xwm txheej ceev.

• Kev thauj mus los tsis yog xwm txheej kub ntxhov tuaj yeem lossis tsis yog qhov kev pab cuam them rau tus Tswvcuab. Kev them nyiaj yuav raug tsis lees paub rau kev thauj mus los tsis yog xwm txheej ceev tshwj tsis yog KP tau tso cai ua ntej thiab kev thauj mus los tau raug tswj xyuas los ntawm HUB.

Tsheb thauj neeg mob tsis muaj xwm txheej ceev

• Kev thauj mus los tsis yog xwm txheej ceev yuav tsum tau tso cai thiab koom tes los ntawm KP HUB. Yog tias ib tug tswv cuab xav kom tsis muaj tsheb thauj neeg mob ceev mus rau KP Lub Chaw Kho Mob lossis lwm qhov chaw uas KP tau xaiv, Cov Chaw Kho Mob tuaj yeem hu rau KP kom npaj kev thauj neeg los ntawm HUB. Cov kws kho mob yuav tsum tsis txhob hu rau ib lub tuam txhab tsheb thauj neeg mob ncaj qha los npaj ib qho kev tso cai tsheb thauj neeg mob tsis muaj xwm txheej ceev ntawm Ib Tug Tswv Cuab.
• Kev thauj mus los tsis yog xwm txheej ceev yuav lossis tsis yog qhov kev pab them nqi rau Tus Tswvcuab. Kev them nyiaj yuav raug tsis lees paub rau lub tsheb thauj neeg mob thauj neeg mob tshwj tsis yog KP tau tso cai ua ntej thiab kev thauj mus los tau koom tes los ntawm HUB.

Hloov mus rau KP Medical Center

• Yog tias vim muaj kev hloov pauv hauv Tus Tswv Cuab tus mob, Tus Tswv Cuab yuav tsum muaj kev saib xyuas ntau dua li qhov koj lub chaw muaj peev xwm muab tau, koj tuaj yeem thov kom hloov tus Tswv Cuab mus rau KP Medical Center. Tus Saib Xyuas Kev Saib Xyuas lossis tus neeg sawv cev yuav npaj kev thauj mus los uas tsim nyog los ntawm KP lub tsheb thauj mus los kho mob HUB.
• Kev hloov mus rau KP Chaw Kho Mob yuav tsum tau ua los ntawm lub chaw tom qab hais lus nrog cov neeg ua haujlwm KP tsim nyog, xws li TPMG SNF tus kws kho mob lossis tus kws kho mob xwm txheej ceev. Hu rau Tus Kws Saib Xyuas Kev Kho Mob kom paub cov npe xov tooj tam sim no rau kev hloov chaw kho mob xwm txheej ceev.
• Yog tias ib tug tswvcuab raug xa mus rau Lub Tsev Haujlwm Saib Xyuas Kev Kub Ntxhov los ntawm lub tsheb thauj neeg mob 911 thiab tom qab ntawd nws tau txiav txim los ntawm KP tias 911 lub tsheb thauj neeg mob lossis chaw kho mob xwm txheej ceev tsis tsim nyog kho mob, KP yuav tsis tas yuav them rau lub tsheb thauj neeg mob.

Cov ntaub ntawv xav tau rau kev hloov mus rau KP
Thov xa cov ntaub ntawv sau hauv qab no rau Tus Tswv Cuab:

1. Lub Npe Tus Tswvcuab tus neeg tiv tauj (tus neeg hauv tsev neeg lossis tus neeg sawv cev raug tso cai) thiab tus xovtooj
2. Ua tiav daim foos hloov chaw nruab nrab
3. Keeb kwm luv luv (keeb kwm thiab lub cev, cov ntsiab lus tso tawm, thiab / lossis lees paub)
4. Kev kho mob tam sim no, suav nrog cov teeb meem, cov tshuaj tam sim no, thiab cov cim tseem ceeb
5. Ib daim qauv ntawm tus neeg mob Cov Lus Qhia Ua Ntej / Tus Kws Kho Mob Orders for Life Sustaining Treatment (POLST)
6. Lwm cov ntaub ntawv kho mob uas tsim nyog, piv txwv li, lab / x-ray

Yog tias Tus Tswv Cuab yuav rov qab mus rau qhov chaw pib, KP yuav muab cov ntaub ntawv sau hauv qab no:

1. Kev kuaj mob (kev lees paub thiab tso tawm)
2. Cov tshuaj muab; cov tshuaj tshiab tau xaj
3. Labs thiab x-rays tau ua
4. Kev kho mob tau muab
5. Cov lus pom zoo rau kev kho mob yav tom ntej; kev txiav txim tshiab

Mus ntsib Cov Tswv Cuab Qhia

• KP Cov Tswvcuab uas nkag mus rau cov kev pabcuam kev noj qab haus huv niaj hnub thiab tshwj xeeb thaum lawv mus xyuas lwm thaj chaw KP raug hu ua "mus ntsib Cov Tswvcuab." Qee qhov kev pab them nqi kho mob KP tso cai rau Cov Tswv Cuab tau txais kev saib xyuas tsis yog ceev thiab tsis muaj xwm txheej ceev thaum mus ncig hauv lwm cheeb tsam KP. Lub cheeb tsam KP uas tau mus xyuas los ntawm Cov Tswv Cuab raug xa mus rau thaj tsam "Tus Tswv", thiab thaj chaw uas ib tug tswv cuab raug tso npe yog lawv cheeb tsam "Lub Tsev".
• Kev mus ntsib Cov Tswv Cuab rau KPNC yog ua raws li UM thiab cov kev tso cai ua ntej tau teev tseg hauv cov ntaub ntawv pov hwm tus neeg tuaj xyuas.

Koj thawj kauj ruam thaum ib tug neeg tuaj xyuas tau raug xa mus rau koj los ntawm KP:

• Review Daim Npav Tus Tswv Cuab Kev Noj Qab Haus Huv. KP "Tsev" cheeb tsam tau tshwm sim ntawm lub ntsej muag ntawm daim npav. Paub meej tias tus tswv cuab thaj tsam "Tsev" MRN.
• Txheeb xyuas "Tsev" cov txiaj ntsig hauv cheeb tsam, kev tsim nyog, thiab tus nqi sib koom ntawm Online Affiliate. lossis los ntawm kev hu xovtooj mus rau cheeb tsam "Tsev" Lub Chaw Pabcuam Tswvcuab Hu rau (tus naj npawb muab rau hauv daim npav ID).
• Yog tias tus tswvcuab tsis muaj lawv daim npav ID Kev Noj Qab Haus Huv, hu rau Tus Tswv Cuab thaj tsam "Tsev" ntawm tus lej uas tau muab rau hauv lub rooj kawg ntawm ntu no.
• Cov kev pabcuam raug them raws li Tus Tswvcuab daim ntawv cog lus cov txiaj ntsig, uas tej zaum yuav raug cais tawm raws li tus tswvcuab tuaj xyuas. Cov kws kho mob yuav tsum txheeb xyuas tus Tswv Cuab yog ib tug neeg tuaj xyuas thaum txheeb xyuas cov txiaj ntsig nrog thaj tsam "Tsev".

KP MRN uas tau txheeb xyuas hauv KP kev tso cai yuav tsis phim rau MRN ntawm tus neeg tuaj saib daim npav KP ID:

• Mus ntsib Cov Tswv Cuab xav kom KPNC tsim kom muaj "Tus Tswv" MRN rau txhua qhov kev tso cai. * Thaum sib txuas lus nrog KPNC txog qhov teeb meem kev tso cai, hais txog "Tus Tswv" MRN. MRN "Tsev" yuav tsum tsuas yog siv rau kev thov, raws li cov lus qhia ntxaws.
• Cov neeg cog lus yuav tsum txheeb xyuas txhua tus tswvcuab tus kheej los ntawm kev thov daim duab ID ua ntej muab kev pabcuam.

PIB: rau DME kev tso cai, hu rau cheeb tsam "Tsev" ntawm tus lej hauv qab no.

Regional Member Services Call Centers
Northern California	(800)-464-4000
Southern California	(800)-464-4000
Colorado	800-632-9700 Ib
Georgia	888-865-5813 Ib
Hawaii	800-966-5955 Ib
Mid-Atlantic	800-777-7902 Ib
Northwest	800-813-2000 Ib
Washington (yav dhau los Group Health)	888-901-4636 Ib

Kev Pabcuam Thaum Muaj Xwm Ceev thiab Kev Pabcuam; Tsev Kho Mob Repatriation Policy

Raws li txoj cai lij choj siv tau, KP Cov Tswv Cuab tau them rau kev saib xyuas xwm txheej ceev kom ruaj khov rau lawv qhov chaw kho mob. Kev kho mob xwm txheej ceev txhais tau tias (i) raws li tau hais hauv California Health & Safety Code 1317.1 rau Knox-Keene Cov Tswv Cuab (a) ib qho kev mob tshwm sim los ntawm cov tsos mob hnyav txaus (xws li mob hnyav) xws li qhov tsis tuaj yeem kho mob tam sim ntawd. tsim nyog yuav tsum ua rau muab tus Tswv Cuab txoj kev noj qab haus huv nyob rau hauv kev puas tsuaj loj, los yog kev puas tsuaj loj rau lub cev ua haujlwm, lossis loj heev Kev ua haujlwm tsis zoo ntawm lub cev lossis ib feem lossis (b) kev puas siab puas ntsws uas tshwm sim los ntawm cov tsos mob hnyav txaus uas nws ua rau cov tswvcuab muaj kev phom sij rau lawv tus kheej lossis lwm tus, lossis tam sim ntawd tsis tuaj yeem muab rau, lossis siv, zaub mov, chaw nyob, los yog khaub ncaws vim muaj kev puas siab puas ntsws; lossis (ii) raws li tau hais tseg los ntawm txoj cai lij choj (xws li tab sis tsis txwv rau Kev Kho Mob Kub Ceev thiab Txoj Cai Ua Haujlwm Ua Haujlwm (EMTALA) hauv 42 United States Code 1395dd thiab nws cov kev cai siv).

Kev Pabcuam Thaum Muaj Xwm Ceev los tshuaj xyuas thiab ua kom tus Tswvcuab muaj kev ntxhov siab los ntawm kev kho mob xwm txheej ceev raws li tau hais tseg saum toj no tsis tas yuav muaj kev tso cai ua ntej.

Kev Pabcuam Thaum Muaj Xwm Ceev 

• Yog tias Kev Pabcuam Xwm Ceev tau muab los tshuaj xyuas thiab ua kom tus neeg mob nyob ruaj khov hauv California, lawv raug them rau cov xwm txheej thaum muaj xwm txheej ceev (raws li tau hais los saum no)
• Thaum tus neeg mob nyob ruaj khov, tus kws kho mob yuav tsum tau sib txuas lus nrog KP rau kev pom zoo los muab kev saib xyuas ntxiv lossis ua kom muaj kev hloov pauv.

Emergency Claim
Cov xwm txheej hauv qab no yuav raug txiav txim siab thaum daim nqi raug ua tiav rau kev them nyiaj:

• Seb cov kev pabcuam thiab cov khoom siv puas raug them raws li Tus Tswvcuab txoj kev pabcuam
• Cov tswv cuab muaj ntau yam kev pab them nqi kho mob, thiab qee qhov kev pab them nqi kho mob yuav tsis them rau kev kho mob txuas ntxiv lossis kev soj ntsuam tom qab ntawm qhov chaw tsis npaj. Yog li ntawd, tus kws kho mob yuav tsum hu rau KP's Emergency Prospective Review Qhov Kev Pabcuam (EPRP) ua ntej muab cov kev pabcuam tom qab ruaj khov.

Emergency Prospective Review Program (EPRP)
EPRP muab kev ceeb toom thoob plaws lub xeev hais txog cov kev pabcuam xwm txheej kub ntxhov rau Cov Tswvcuab. Kev tso cai ua ntej tsis tas yuav tsum muaj rau kev nkag mus rau qhov xwm txheej ceev. Kev saib xyuas tom qab kev ruaj ntseg ntawm qhov chaw tsis npaj yuav tsum muaj kev tso cai ua ntej los ntawm EPRP. EPRP yuav tsum tau hu rau ua ntej tus tswvcuab ruaj ntseg nkag mus rau qhov chaw tsis yog Plan. KP tuaj yeem npaj kev kho mob txuas ntxiv mus pw hauv tsev kho mob tom tsev kho mob lossis hloov Tus Tswv Cuab mus rau lwm lub tsev kho mob tom qab tus Tswv Cuab ruaj khov.

Thaum ib tug tswv cuab tuaj rau hauv chav xwm txheej ceev rau kev kho mob, peb cia siab tias tus kws kho mob yuav sim thiab kho tus Tswv Cuab los ntawm EMTALA cov cai, thiab hu rau EPRP thaum tus tswv cuab tau ua kom ruaj khov lossis txhim kho kev ruaj ntseg tau pib.* Tus Kws Kho Mob tuaj yeem tiv tauj EPRP ntawm ib qho twg. lub sij hawm, suav nrog ua ntej kev ruaj ntseg kom raws li kev cai lij choj thiab kev kho mob tsim nyog, kom tau txais cov ntaub ntawv keeb kwm kho mob ntsig txog tus neeg mob tshwj xeeb uas tuaj yeem pab tus kws kho mob hauv nws. stabilization kev siv zog thiab kev saib xyuas tom qab kev ruaj ntseg. EPRP muaj kev nkag mus rau cov tswv cuab keeb kwm kho mob, suav nrog cov txiaj ntsig tsis ntev los no, uas tuaj yeem pab kho mob sai thiab qhia txog kev saib xyuas ntxiv.

Raws li EMTALA cov kev cai Cov kws kho mob tuaj yeem, tab sis tsis tas yuav tsum tau, hu rau EPRP ib zaug kev saib xyuas ruaj khov tab sis ua ntej tus neeg mob qhov kev ruaj ntseg tiag tiag yog tias qhov kev sib cuag no yuav tsis ncua kev saib xyuas tsim nyog lossis ua rau muaj kev phom sij rau tus neeg mob.

EPRP
800-447-3777 Ib Muaj 7 hnub hauv ib lub lis piam 24 teev hauv ib hnub

EPRP muaj 24 teev nyob rau ib hnub, txhua hnub ntawm lub xyoo thiab muab: 

• Kev nkag mus rau cov ntaub ntawv kho mob los pab tus kws kho mob hauv kev ntsuam xyuas tus Tswv Cuab tus mob thiab ua kom peb cov kws kho mob thiab cov kws kho mob hauv lub tsev kho mob txiav txim siab sai sai rau kev kho mob tsim nyog rau Cov Tswv Cuab
• Tus kws kho mob xwm txheej ceev-rau-tus kws kho mob xwm txheej ceev sib tham txog tus tswv cuab tus mob
• Kev tso cai ntawm kev saib xyuas tom qab ruaj khov lossis kev pab cuam nrog kev npaj kho lwm yam uas tsim nyog

Tom qab Stabilization Care
Yog tias muaj kev pom zoo sib koom ua ke thaum lub sijhawm hu xov tooj rau kev muab kev pabcuam tom qab kev ruaj ntseg, EPRP yuav tso cai rau Tus Kws Pabcuam muab cov kev pabcuam pom zoo thiab muab tus lej lees paub. Yog tias thov, EPRP tseem yuav muab, los ntawm fax lossis lwm yam siv hluav taws xob, sau ntawv lees paub ntawm cov kev pabcuam tau tso cai thiab tus lej lees paub. KP yuav xa ib daim ntawv tso cai mus rau lub chaw ua haujlwm ua lag luam hauv 24 teev tom qab tau txiav txim siab tso cai. Tus lej tso cai no yuav tsum suav nrog daim ntawv thov them nyiaj rau cov kev pabcuam tau tso cai. Daim ntawv tso cai tus naj npawb yuav tsum tau them nyiaj, nrog rau tag nrho cov ntaub ntawv tsim nyog hais txog cov kev pabcuam tom qab kev ruaj ntseg ntawm daim ntawv thov xa tuaj raws li cov ntaub ntawv muab rau EPRP ua lub hauv paus rau kev tso cai.

• EPRP yuav tsum tau lees paub tias Tus Tswv Cuab tau tsim nyog tau txais thiab tau txais txiaj ntsig kev pab cuam rau cov kev tso cai tom qab kev ruaj ntseg tau muab ua ntej muab kev pabcuam tom qab kev ruaj ntseg.
• Yog tias EPRP tso cai nkag mus rau ib tus tswvcuab hauv tsev kho mob kom ruaj khov rau hauv lub tsev kho mob, KP's Outside Services Case Manager yuav ua raws li tus tswvcuab kev saib xyuas hauv lub tsev kho mob kom txog thaum tso tawm lossis hloov mus.
• EPRP tuaj yeem thov kom tus Tswvcuab raug xa mus rau KP-tsim lub chaw rau kev saib xyuas txuas ntxiv lossis EPRP tuaj yeem tso cai rau qee qhov kev pabcuam tom qab kev ruaj ntseg hauv koj lub chaw. Muaj ntau qhov xwm txheej, cov kev pabcuam tom qab kev ruaj ntseg zoo li no yuav ua raws li kev tswj hwm ntawm tus kws kho mob uas yog ib tus tswvcuab ntawm koj lub tsev kho mob cov neeg ua haujlwm kho mob thiab uas tau cog lus nrog KP los tswj kev saib xyuas ntawm peb Cov Tswvcuab raug kho hauv cov tsev kho mob hauv zej zog.
• EPRP tuaj yeem tsis lees txais kev tso cai rau qee qhov lossis tag nrho cov kev pabcuam tom qab ruaj khov. Cov lus tsis kam lees yuav raug lees paub hauv kev sau ntawv. Yog tias EPRP tsis kam tso cai rau kev thov kev saib xyuas tom qab kev ruaj ntseg, KP yuav tsis muaj lub luag haujlwm nyiaj txiag rau cov kev pabcuam yog tias tus kws kho mob tseem xaiv muab kev saib xyuas. Yog tias Tus Tswv Cuab hais kom tau txais kev saib xyuas tom qab kev ruaj ntseg tsis tau tso cai los ntawm lub tsev kho mob, peb xav kom lub tsev kho mob xav kom tus tswv cuab kos npe rau daim ntawv lav nyiaj txiag lees paub thiab lees txais nws ib leeg kev lav phib xaub rau tus nqi ntawm kev saib xyuas tom qab ruaj khov uas tsis tau tso cai. thiab/lossis kev pabcuam.
• Yog tias tus tswvcuab raug tso rau hauv lub tsev kho mob uas yog ib feem ntawm txoj kev ruaj ntseg thiab lub chaw tseem tsis tau muaj kev sib cuag nrog EPRP, lub chaw yuav tsum hu rau Tus Thawj Saib Xyuas Kev Pabcuam Sab Nraud hauv cheeb tsam ntawm tus lej tsim nyog (saib cov ntaub ntawv tiv tauj ntawm Phau Ntawv Qhia Tus Muab Kev Pabcuam no) los tham txog kev tso cai rau kev nkag mus ntxiv nrog rau ib qho kev saib xyuas tom qab kev ruaj ntseg ntxiv thaum tus Tswv Cuab tus mob nyob ruaj khov.

Concurrent Review

• Northern California Outside Utilization Resource Services (NCAL OURS) Lub Chaw Haujlwm thiab Cov Kws Khomob Npaj Ua Haujlwm yuav ua ib txhijviews koom tes nrog cov chaw. Cov review tej zaum yuav ua tau xov tooj los yog nyob rau ntawm qhov chaw raws li lub chaw cov kev cai thiab KP lub onsite review txoj cai thiab txheej txheem, raws li muaj.
• Tsis tas yuav muaj kev tso cai ua ntej rau cov tsev kho mob sab nraud uas muaj kev tshuaj ntsuam xyuas thiab ua kom muaj kev ruaj ntseg hauv California. Cov Kev Pabcuam Sab Nraud Cov Thawj Saib Xyuas Haujlwm ua haujlwm nrog cov kws kho mob txhawm rau ntsuas qhov tsim nyog thiab qhia txog kev saib xyuas tsis tu ncua. KP yuav pab txhawb kev hloov pauv thiab tswj xyuas kev saib xyuas txuas ntxiv uas xav tau los ntawm Cov Tswv Cuab uas tau txiav txim siab kom ruaj khov rau kev hloov mus rau KFH lossis tsev kho mob cog lus.
• Thaum pom muaj teeb meem kev siv, KP yuav ua haujlwm nrog lub chaw tsim kho thiab siv cov txheej txheem uas npaj los txhim kho kev pabcuam rau peb Cov Tswvcuab. Txoj kev saib xyuas kev sib koom ua ke yuav raug tsim los saib xyuas kev txhim kho txuas ntxiv thiab kev koom tes.

NCAL Peb thiab Cov Muab Kev Pabcuam sib koom ua ke ntawm kev sib koom ua keview cov haujlwm uas suav nrog, tab sis tsis txwv rau:

• saib xyuas qhov ntev ntawm kev nyob / mus ntsib
• muab kev tso cai rau hnub/kev pab cuam, recertification, justification
• mus koom cov rooj sib tham saib xyuas neeg mob thiab cov rooj sib tham txog kev kho mob
• Kev siv lub zej zog benchmarking rau kev nkag thiab qhov nruab nrab ntev ntawm kev nyob (ALOS)
• teeb tsa tus neeg mob lub hom phiaj rau Cov Tswv Cuab
• ua kev mus ntsib lossis tshaj xovtooj, raws li xav tau
• tsim kev npaj kho mob

Case Management Hub Xov xwm

Cov ntaub ntawv tiv tauj tshwj xeeb rau NCAL WERS yog raws li hauv qab no:

• Xov tooj Main: 925-926-7303 Ib
• Tus xov tooj hu dawb: 1-888-859-0880 Ib
• eFax: 1-877-327-3370 Ib

NCAL peb lub chaw haujlwm nyob hauv Walnut Creek, muab kev txhawb nqa rau tag nrho Northern California KP Cov Tswv Cuab tau txais nyob rau hauv ib lub tsev kho mob uas tsis yog KP, suav nrog cov tswvcuab raug tso tawm ntawm KP qhov chaw pabcuam thiab tawm hauv lub tebchaws.

Kev tsis lees paub thiab muab kev thov rov hais dua

• Cov ntaub ntawv hais txog kev tsis lees paub lossis cov txheej txheem thov rov hais dua muaj nyob ntawm Online Affiliate lossis hu rau Lub Chaw Pabcuam Kev Txiav Txim Siab (CDSU) lossis Lub Chaw Pabcuam Tswvcuab (MSCC). Thov xa mus rau daim ntawv ceeb toom tsis lees paub rau cov ntaub ntawv tiv tauj lossis hu rau MSCC.
• Thaum tsis lees paub, Tus Muab Kev Pabcuam raug xa tsab ntawv tsis lees paub UM nrog rau lub npe thiab tus xov tooj ncaj qha ntawm tus txiav txim siab. Txhua qhov kev txiav txim siab txog qhov tsim nyog thiab kev taw qhia yog ua los ntawm cov kws kho mob lossis cov kws kho mob muaj ntawv tso cai (raws li qhov tsim nyog rau kev pabcuam kev coj tus cwj pwm). Tus kws kho mob UM cov neeg txiav txim siab suav nrog tab sis tsis txwv rau, DME tus kws kho mob champions, APICs rau Cov Kev Pabcuam Sab Nraud, Lub Chaw Haujlwm Saib Xyuas Kev Loj Hlob Me Nyuam Yaus, lwm tus kws kho mob tau lees paub, lossis cov kws kho mob coj tus cwj pwm.
• Yog tias tus kws kho mob lossis tus kws kho mob coj tus cwj pwm tsis pom zoo nrog kev txiav txim siab txog qhov tsim nyog thiab kev qhia, tus kws kho mob tuaj yeem hu rau UM tus neeg txiav txim siab ntawm nplooj ntawv npog ntawm tsab ntawv los yog Tus Kws Kho Mob-in-Chief rau kev sib tham ntawm cov chaw hauv zos. Cov kws kho mob kuj tseem tuaj yeem tiv tauj lub chaw muab kev tshaj tawm uas tau txheeb pom hauv tsab ntawv rau cov lus qhia ntxiv.

Kev Npaj Tawm

• Cov kws kho mob xws li tsev kho mob thiab cov chaw kho mob puas siab puas ntsws yuav tsum muab cov kev pab cuam tawm tswv yim rau cov tswv cuab thiab koom tes nrog KP kom muaj kev tso tawm raws sij hawm thiab tsim nyog thaum tus kws kho mob txiav txim siab tias tus tswv cuab tsis xav tau kev saib xyuas tus neeg mob hauv theem mob ntxiv lawm.
• Cov kws kho mob yuav tsum xaiv cov neeg ua haujlwm los muab kev npaj ua haujlwm tawm mus tas li. Cov kev pab them nqi kho mob yuav tsum pib thaum tus Tswvcuab nkag mus thiab ua kom tiav raws li hnub tso cai kho mob. Tus kws kho mob cov phiaj xwm tso tawm yuav tsum muaj peev xwm txheeb xyuas cov teeb meem kev tso tawm thiab txiav txim siab txog hnub tso tawm. Raws li kev thov los ntawm KP, Cov Chaw Kho Mob yuav xa cov ntaub ntawv ntawm cov txheej txheem kev npaj tawm.
• Tus neeg muab kev pab cuam tawm tswv yim, hauv kev sab laj nrog Tus Saib Xyuas Kev Saib Xyuas, yuav npaj thiab sib koom kev thauj mus los, DME, kev teem caij taug qab, kev xa mus rau cov kev pabcuam hauv zej zog, thiab lwm yam kev pabcuam thov los ntawm KP.
• Tus kws kho mob yuav tsum tau thov kev tso cai ua ntej rau kev saib xyuas kev kho mob uas tsim nyog tom qab tso tawm.

UM Cov ntaub ntawv

Txhawm rau pab txhawb KP UM kev saib xyuas, tus kws kho mob yuav raug thov kom muab cov ntaub ntawv rau KP UM cov neeg ua haujlwm hais txog Tus Muab Kev Pabcuam. Cov ntaub ntawv ntxiv no yuav suav nrog, tab sis tsis txwv rau, cov ntaub ntawv hauv qab no:

• Tus naj npawb ntawm cov neeg mob nkag
• Tus naj npawb ntawm cov neeg mob tau txais kev pom zoo hauv 7 hnub dhau los
• Tus naj npawb ntawm chaw saib xyuas xwm txheej ceev
• Hom thiab tus naj npawb ntawm cov txheej txheem ua
• Tus naj npawb ntawm kev sab laj
• Tus naj npawb ntawm cov tswv cuab tuag
• Tus naj npawb ntawm autopsies
• ALOS
• Quality Assurance/Peer Review Txheej txheem
• Tus lej ntawm rooj plaub reviewed
• Qhov kawg txiav txim rau txhua rooj plaub reviewed
• Pawg Neeg Ua Tswv Cuab (kev koom tes raws li nws muaj feem xyuam rau Cov Tswv Cuab thiab tsuas yog los ntawm cov nqe lus ntawm koj daim ntawv cog lus)
• Kev siv cov tshuaj psychopharmacological
• Lwm cov ntaub ntawv ntsig txog KP tuaj yeem thov

Case Management

• Cov Kws Saib Xyuas Kev Kho Mob ua haujlwm nrog cov kws kho mob los tsim thiab siv cov phiaj xwm kev saib xyuas rau cov neeg mob hnyav, mob ntev, lossis cov tswv cuab raug mob. KP cov neeg ua haujlwm tswj xyuas cov ntaub ntawv tuaj yeem suav nrog cov kws saib xyuas neeg mob thiab cov neeg ua haujlwm sib raug zoo, uas pab tswj kev saib xyuas hauv qhov chaw tsim nyog tshaj plaws thiab pab koom tes nrog lwm yam kev pabcuam thiab kev pabcuam.
• PCP tseem ua lub luag haujlwm rau kev tswj hwm tus Tswv Cuab txoj kev saib xyuas tag nrho. Nws yog tus kws kho mob lub luag haujlwm xa cov ntawv ceeb toom mus rau tus kws kho mob xa mus, suav nrog PCP, ntawm txhua qhov kev sab laj nrog, lossis kev kho mob rau, Tus Tswv Cuab. Qhov no suav nrog txhua qhov kev thov rau kev tso cai lossis Cov Tswvcuab suav nrog hauv qhov kev pabcuam kev tswj hwm rooj plaub.

Clinical Practice Guidelines

Clinical Practice Guidelines (CPGs)

• Clinical Practice Guidelines (CPGs) yog cov ntaub ntawv kho mob siv los qhia thiab txhawb kev txiav txim siab kho mob los ntawm cov kws kho mob ntawm qhov chaw saib xyuas hauv kev muab kev pabcuam mob hnyav, mob ntev, thiab kev coj tus cwj pwm. Kev siv CPGs los ntawm cov kws kho mob yog kev txiav txim siab. Txawm li cas los xij, CPGs tuaj yeem pab cov kws kho mob hauv kev muab cov tswv cuab nrog pov thawj kev saib xyuas uas ua raws li cov qauv kev saib xyuas uas tau lees paub.
• Txoj kev loj hlob ntawm CPGs yog txiav txim siab thiab ua ntej raws li cov txheej txheem tsim, uas suav nrog ntau tus neeg mob cuam tshuam los ntawm ib qho xwm txheej / kev xav tau, kev txhawj xeeb ntawm kev saib xyuas zoo thiab kev hloov kho ntau dhau, cov teeb meem kev tswj hwm, kev nyiam them nyiaj, nqi, kev xav tau kev ua haujlwm, kev coj ua, thiab prerogatives.
• Cov kws kho mob thiab lwm tus kws kho mob koom nrog hauv kev txheeb xyuas CPG cov ncauj lus, nrog rau kev txhim kho, review, thiab kev pom zoo ntawm txhua CPGs. Pab pawg CPG suav nrog cov tub ntxhais kawm, ntau pawg kws kho mob sawv cev rau cov kws kho mob tshwj xeeb feem ntau cuam tshuam los ntawm CPG cov ncauj lus, nrog rau cov kws qhia kev noj qab haus huv, kws muag tshuaj, lossis lwm tus kws kho mob.
• Cov CPGs tau txais kev txhawb nqa thiab pom zoo los ntawm ib lossis ntau pawg Kws Kho Mob, nrog rau los ntawm Tus Thawj Coj Saib Xyuas Kev Kho Mob. Cov txheej txheem tsim los yog niaj hnub reviewed thiab kho tshiab. CPGs muaj los ntawm kev hu rau MSCC lossis tus kws kho mob xa mus.

Pharmacy Services/Drug Formulary

KP tau tsim ib qho kev pabcuam kws khomob zoo, tus nqi tsim nyog uas suav nrog kev kho mob thiab kev tswj cov qauv. Lub Regional Pharmacy and Therapeutics (P&T) Committee reviews thiab txhawb kev siv cov tshuaj uas muaj kev nyab xeeb tshaj plaws, ua tau zoo tshaj plaws, thiab muaj txiaj ntsig zoo, thiab sib koom "Kev coj ua zoo tshaj" rau txhua cheeb tsam KP. Pawg Neeg Saib Xyuas P&T Hauv Cheeb Tsam Cov Txheej Txheem Kev Ntsuam Xyuas Cov Txheej Txheem yog siv los tsim cov KP Cov Ntawv Qhia Tshuaj (Formulary) uas siv tau los ntawm KP cov kws kho mob. Cov kws kho mob tau cog lus raug txhawb kom siv thiab xa mus rau Cov Ntawv Qhia Tshuaj Hauv Cheeb Tsam thaum muab tshuaj rau cov tswv cuab (muaj nyob ntawm http://kp.org/formulary). Kev Pabcuam Tshuaj thiab Kev Pabcuam tuaj yeem nrhiav tau ntawm: https://kpnortherncal.policytech.com/ nyob rau hauv seem, Pharmacy Policy: Drug Coverage Benefits.

• Rau KP Medi-Cal Cov Tswv Cuab yam tsis muaj lwm txoj kev pab them nqi kho mob, cov tshuaj tsim nyog, cov khoom siv, thiab cov tshuaj ntxiv yog them los ntawm DHCS, tsis yog KP. Kev pab them nqi kho mob yog ua raws li DHCS Daim Ntawv Cog Lus Qhia Tshuaj thiab cov txheej txheem Medi-Cal. Daim Ntawv Qhia Tshuaj DHCS, hu ua Daim Ntawv Cog Lus Tshuaj, tuaj yeem nkag mus hauv online ntawm: https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/cdl/.

Cov txiaj ntsig tshuaj
Cov chaw muag tshuaj muaj rau cov tswv cuab uas muaj cov kev pab cuam uas muab kev pab them nqi kho mob. Yog xav paub txog cov kev npaj pab tswv yim tshwj xeeb, thov hu rau MSCC.

Sau ntawv sau

• Cov Formulary tuaj yeem nkag mus hauv online hauv hom tshawb nrhiav. Nws muab cov npe tshuaj pom zoo rau kev siv dav dav los ntawm cov kws kho mob. Txhawm rau nkag mus rau hauv online version ntawm Formulary hauv Is Taws Nem lossis thov daim ntawv theej, thov mus saib cov lus qhia hauv qhov kawg ntawm ntu no.
• KP cov khw muag tshuaj tsis them cov ntawv sau los ntawm Cov Kws Kho Mob uas tsis yog-Plan tshwj tsis yog kev tso cai rau kev saib xyuas los ntawm Tus Kws Kho Mob uas tsis yog-Plan tau tshaj tawm. Thov nco ntsoov cov tswv cuab lawv yuav tsum nqa ib daim qauv ntawm lawv daim ntawv tso cai mus rau KP lub tsev muag tshuaj thaum sau cov tshuaj. Hauv qee qhov xwm txheej, cov tswvcuab yuav muaj qhov kev npaj tsim txiaj ntsig uas suav nrog cov ntawv sau tshuaj los ntawm cov kws kho mob uas tsis yog KP, xws li rau cov tshuaj psychotropic lossis IVF tshuaj.
• Cov kws kho mob yuav tsum tau sau cov tshuaj suav nrog hauv Daim Ntawv Qhia tshwj tsis yog tsawg kawg yog ib qho ntawm cov kev zam uas tau teev tseg hauv "Kev Tshuaj Tsis Siv Tshuaj" hauv nqe lus no. Yog tias muaj qhov yuav tsum tau sau cov tshuaj uas tsis yog hom tshuaj, qhov laj thawj tshwj xeeb yuav tsum tau qhia hauv daim ntawv tshuaj.
• Ib tug tswvcuab tuaj yeem thov kev zam rau Formulary los ntawm kev tiv tauj lawv tus kws kho mob KP ncaj qha los ntawm kev xa xov ruaj ntseg lossis los ntawm MSCC thiab feem ntau yuav tau txais cov lus teb, suav nrog yog vim li cas rau qhov tsis lees paub, hauv 2 Hnub Ua Haujlwm txij li tau txais daim ntawv thov.
• Cov tswv cuab yuav tau them tus nqi tag nrho ntawm lawv cov tshuaj yog tias cov tshuaj thov yog (i) cov tshuaj uas tsis yog hom tshuaj tsis xav tau los ntawm lawv tus mob, (ii) tsis suav nrog kev pab them nqi (xws li, kev siv tshuaj pleev ib ce), lossis (iii) tsis tau sau tseg. los ntawm ib tug neeg muaj cai los yog Plan Provider. Txhua nqe lus nug yuav tsum raug xa mus rau MSCC.

Kev sau tshuaj tsis yog tshuaj
Cov tshuaj uas tsis yog-formulary yog cov uas tseem tsis tau muaj duaviewed, thiab cov tshuaj uas tau reviewed tab sis muab cov xwm txheej tsis yog qauv los ntawm Pawg Neeg Saib Xyuas P&T hauv cheeb tsam. Txawm li cas los xij, cov xwm txheej uas tau teev tseg hauv qab no tuaj yeem tso cai rau cov tshuaj uas tsis yog hom tshuaj raug them los ntawm Tus Tswv Cuab cov txiaj ntsig tshuaj.

• Cov tswv cuab tshiab
  Yog xav tau thiab tus tswvcuab txoj kev npaj tau txais txiaj ntsig muab, Cov Tswvcuab tshiab yuav raug them rau cov khoom siv thawj zaug (txog 100 hnub rau Cov Tswvcuab Kev Lag Luam thiab tsawg kawg ib hlis muab tshuaj rau cov tswvcuab Medicare) ntawm cov tshuaj "non-Formulary" yav dhau los kom tso cai. lub sij hawm Member mus teem sij hawm mus ntsib KP tus kws kho mob. Yog tias Tus Tswvcuab tsis pom KP tus kws khomob hauv thawj 90 hnub ntawm kev tso npe kawm, lawv yuav tsum them tus nqi tag nrho rau cov tshuaj uas tsis yog tshuaj kho dua tshiab.
• Cov tswv cuab tam sim no
  Cov tshuaj uas tsis yog-formulary tej zaum yuav raug sau rau ib tug tswv cuab yog lawv muaj kev tsis haum, intolerance rau, los yog kev kho mob tsis ua hauj lwm nrog rau tag nrho cov Formulary lwm txoj kev los yog muaj ib tug tshwj xeeb xav tau kev pab uas yuav tsum tau kom tus tswv cuab yuav tsum tau txais ib tug non-formulary tshuaj. Rau cov tswv cuab txuas ntxiv tau txais cov tshuaj uas tsis yog-formulary them raws li lawv cov txiaj ntsig tshuaj, qhov laj thawj tshwj xeeb yuav tsum tau muab rau hauv daim ntawv tshuaj.

CEEB TOOM:
Feem ntau, cov tshuaj uas tsis yog-formulary tsis muaj nyob rau hauv KP cov khw muag tshuaj. Yog li ntawd, ua ntej yuav muab tshuaj uas tsis yog-formulary, hu rau lub tsev muag tshuaj kom paub tseeb tias cov tshuaj muaj nyob rau ntawm qhov chaw. KP Formulary tuaj yeem pom ntawm http://kp.org/formulary.

• Cov khw muag tshuaj
  KP lub tsev muag tshuaj muaj ntau yam kev pabcuam suav nrog: sau cov ntawv sau tshuaj tshiab, hloov cov tshuaj los ntawm lwm lub tsev muag tshuaj, thiab muab cov tshuaj ntxiv thiab kev sab laj tshuaj.
• Xov tooj thiab Internet Refills
  • Cov tswv cuab tuaj yeem thov kom rov ua dua ntawm lawv cov ntawv sau, nrog lossis tsis muaj cov khoom ntxiv ntxiv, los ntawm kev hu xov tooj rov qab rau lub tsev muag tshuaj ntawm lawv daim ntawv sau tshuaj. Txhua qhov kev thov hauv xov tooj yuav tsum nrog tus tswv cuab lub npe, MRN, tus xov tooj nruab hnub, tus lej tshuaj, thiab cov ntaub ntawv credit lossis daim debit card.
  • Cov tswv cuab kuj tseem tuaj yeem sau lawv cov ntawv sau online los ntawm kev nkag mus rau KP Tus Tswv Cuab website ntawm http://www.kp.org/refill.
• Xa ntawv xaj
  • Cov tswv cuab uas tau txais txiaj ntsig tshuaj noj muaj cai siv KP "Kev Tshuaj Xyuas los ntawm Xa Ntawv" kev pabcuam. Yog xav paub ntxiv txog kev xa ntawv xaj xaj thov hu rau Mail Order Pharmacy ntawm 888-218-6245 Ib.
  • Tsuas yog cov tshuaj kho yuav tsum tau xaj kom xa khoom xa tuaj. Cov tshuaj kho mob hnyav xws li tshuaj tua kab mob lossis tshuaj kho mob yuav tsum tau txais los ntawm KP lub tsev muag tshuaj kom tsis txhob ncua kev kho mob.
• Txwv Siv Tshuaj
  Qee cov tshuaj (piv txwv li, kws khomob khomob) raug txwv tsis pub muab tshuaj los ntawm cov kws kho mob pom zoo KP nkaus xwb. Cov tshuaj txwv tsis pub muaj nyob rau hauv Formula. Yog tias koj muaj lus nug txog kev sau tshuaj txwv, thov hu rau lub tsev muag tshuaj loj ntawm KP chaw nyob.
• Cov xwm txheej kub ntxhov
  • Yog tias xav tau tshuaj kho mob xwm txheej ceev thaum KP cov khw muag tshuaj tsis qhib, Cov tswv cuab tuaj yeem siv cov khw muag tshuaj sab nraum KP. Txij li thaum Tus Tswv Cuab yuav tau them tus nqi muag khoom tag nrho hauv qhov xwm txheej no, lawv yuav tsum raug qhia kom rub tawm daim ntawv thov nyiaj hauv KP.org lossis hu rau Cov Chaw Pabcuam Tswvcuab ntawm 800-464-4000 Ib (TTY: 711) kom tau txais daim ntawv thov kom tau them rov qab rau tus nqi ntawm daim ntawv xaj tsawg dua ib qho kev them nqi, kev tuav pov hwm thiab / lossis kev txiav tawm
    (qee zaum hu ua Member Cost Share) uas yuav siv tau.
  • Nws yog koj lub luag haujlwm los xa cov khoom thov rau cov kev pabcuam muab rau Cov Tswvcuab kom tiav thiab raws sijhawm los ntawm koj Daim Ntawv Pom Zoo, Phau Ntawv Qhia Tus Muab Kev Pabcuam no, thiab txoj cai siv. KFHP yog lub luag haujlwm rau kev them nqi ntawm koj daim ntawv cog lus. Thov nco ntsoov tias Phau Ntawv Qhia Muab Kev Pab Cuam no tsis hais txog kev xa cov ntawv thov rau cov khoom lag luam pov hwm tag nrho lossis cov nyiaj them tus kheej uas tau sau los yog tswj hwm los ntawm Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC).

Cov ntaub ntawv / Cov ntaub ntawv

KAISER PERMANENTE Utilization Management thiab Resource Management Program [ua pdf] Tus tswv phau ntawv Kev Tswj Xyuas Kev Siv Khoom thiab Kev Tswj Xyuas Kev Pabcuam, Kev Tswj Xyuas Kev Tswj Xyuas thiab Kev Pabcuam, Kev Tswj Xyuas Kev Pabcuam, Kev Tswj Xyuas Kev Tswj Xyuas, Kev Pabcuam

Cov ntaub ntawv

• Cov neeg siv phau ntawv