KAISER நிரந்தர பயன்பாட்டு மேலாண்மை மற்றும் வள மேலாண்மை திட்டம்

விவரக்குறிப்புகள்:

• பயன்பாட்டு மேலாண்மை மற்றும் வள மேலாண்மை திட்டம்
• கலிஃபோர்னியாவின் சுகாதாரம் மற்றும் பாதுகாப்பு குறியீடு (H&SC)/நாக்ஸ்-கீன் சுகாதாரப் பராமரிப்பு சேவைத் திட்டச் சட்டத்துடன் இணங்குதல்
• நிர்வகிக்கப்பட்ட பராமரிப்புத் திட்டம் NCQA அங்கீகாரம், CMS, DMHC மற்றும் DHCS தரநிலைகளைப் பின்பற்றுதல்.
• மாநில மற்றும் மத்திய விதிமுறைகளுக்கு இணங்க தரவு சேகரிப்பு
• உறுப்பினர் மற்றும் பயிற்சியாளர் திருப்தி கணக்கெடுப்புகள்

தயாரிப்பு பயன்பாட்டிற்கான வழிமுறைகள்

1. பயன்பாட்டு மேலாண்மை மற்றும் வள மேலாண்மை முடிந்ததுview:
   பயன்பாட்டு மேலாண்மை (UM) மற்றும் வள மேலாண்மை (RM) திட்டம் சட்டப்பூர்வ தேவைகள் மற்றும் அங்கீகார தரநிலைகளுக்கு இணங்குவதை உறுதி செய்கிறது. தரவு சேகரிப்பு மற்றும் கணக்கெடுப்புகள் பராமரிப்பில் முன்னேற்றத்திற்கான பகுதிகளை அடையாளம் காண உதவுகின்றன.
2. மருத்துவப் பொருத்தம்:
   அவசரநிலைகளைத் தவிர, சில சேவைகளுக்கு முன் அங்கீகாரம் தேவை. - திட்ட மருத்துவர்கள் சிறப்பு பராமரிப்பு உட்பட பல்வேறு வகையான பராமரிப்புகளை வழங்குகிறார்கள். - திட்டத்திற்குள் தேவையான சேவைகள் கிடைக்காதபோது வெளிப்புற பரிந்துரைகள் செய்யப்படலாம்.
3. சேவைகளுக்கான அங்கீகாரம்:
   உறுப்பினர் திட்டத்தின் கீழ் வரும் உள்நோயாளி மற்றும் வெளிநோயாளி சேவைகளுக்கு முன் அங்கீகாரம் தேவை. – வழங்குநர்கள் தகவல்தொடர்புகளில் குறிப்பிடப்பட்டுள்ள காலாவதி தேதிக்கு முன்னர் அங்கீகரிக்கப்பட்ட சேவைகளை வழங்க வேண்டும்.

அடிக்கடி கேட்கப்படும் கேள்விகள்:

• கேள்வி: எப்போது முன் அனுமதி தேவை?
  A: அவசரநிலைகளைத் தவிர, சில சுகாதார சேவைகளுக்கு முன் அங்கீகாரம் தேவை.
• கே: அங்கீகார நிலையை நான் எவ்வாறு சரிபார்க்க முடியும்?
  A: நிர்வாக மற்றும் நோயாளி பிரச்சினைகளுக்கு உதவி பெற MSCC-ஐத் தொடர்பு கொள்ளவும் அல்லது பரிந்துரை கேள்விகளுக்கு அங்கீகாரப் படிவத்தில் பட்டியலிடப்பட்டுள்ள எண்ணை அழைக்கவும்.

முடிந்துவிட்டதுview

முடிந்துவிட்டதுview பயன்பாட்டு மேலாண்மை மற்றும் வள மேலாண்மை திட்டம்

பயன்பாட்டு மேலாண்மை (UM) மற்றும் வள மேலாண்மை (RM) ஆகியவற்றிற்கான பொறுப்பை KFHP, KFH மற்றும் TPMG பகிர்ந்து கொள்கின்றன. KFHP, KFH மற்றும் TPMG ஆகியவை பின்னோக்கி கண்காணிப்பு, பகுப்பாய்வு மற்றும் மறு ஆய்வு மூலம் RM ஐ வழங்கவும் ஒருங்கிணைக்கவும் இணைந்து செயல்படுகின்றன.view மருத்துவர்கள், மருத்துவமனைகள் மற்றும் பிற சுகாதாரப் பயிற்சியாளர்கள் மற்றும் வழங்குநர்களால் எங்கள் உறுப்பினர்களுக்கு வழங்கப்படும் முழு அளவிலான வெளிநோயாளி மற்றும் உள்நோயாளி சேவைகளுக்கான வளங்களைப் பயன்படுத்துவதில். RM சேவை அங்கீகாரத்தைப் பாதிக்காது. இருப்பினும், KP, RM மூலம் நாங்கள் படிக்கும் தரவுத் தொகுப்புகளில் வழங்குநர்களால் வழங்கப்படும் சேவைகளின் பயன்பாட்டை இணைக்கிறது.

UM என்பது சிகிச்சை வழங்குநரால் கோரப்பட்ட தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட எண்ணிக்கையிலான சுகாதார சேவைகளுக்கு KP ஆல் பயன்படுத்தப்படும் ஒரு செயல்முறையாகும், இது கோரப்பட்ட சேவை மருத்துவ ரீதியாக சுட்டிக்காட்டப்பட்டதா மற்றும் பொருத்தமானதா என்பதை தீர்மானிக்கிறது. கோரப்பட்ட சேவை மருத்துவ ரீதியாக சுட்டிக்காட்டப்பட்டதா மற்றும் பொருத்தமானதா என்றால், சேவை அங்கீகரிக்கப்படுகிறது மற்றும் உறுப்பினர் உறுப்பினரின் சுகாதார காப்பீட்டின் விதிமுறைகளுக்கு இணங்க மருத்துவ ரீதியாக பொருத்தமான இடத்தில் சேவைகளைப் பெறுவார். UM, செயல்பாடுகள் மற்றும் செயல்பாடுகளில் வருங்கால (அங்கீகாரத்திற்கு முன்), பின்னோக்கி (உரிமைகோரல்கள் மறுview), அல்லது ஒரே நேரத்தில் மறுview (உறுப்பினர் சுகாதாரப் பராமரிப்பு பெறும் போது). கோரிக்கையை அங்கீகரிப்பது, மாற்றுவது, தாமதப்படுத்துவது அல்லது நிராகரிப்பது தொடர்பான முடிவுகள் முழுமையாகவோ அல்லது பகுதியாகவோ பொருத்தம் மற்றும் அறிகுறியை அடிப்படையாகக் கொண்டவை. ஒரு சேவை மருத்துவ ரீதியாக சுட்டிக்காட்டப்பட்டதா மற்றும் பொருத்தமானதா என்பதைத் தீர்மானிப்பது, தீவிரமாகப் பயிற்சி பெறும் மருத்துவர்களின் பங்கேற்புடன் உருவாக்கப்பட்ட அளவுகோல்களை அடிப்படையாகக் கொண்டது. இந்த அளவுகோல்கள் நல்ல மருத்துவக் கொள்கைகள் மற்றும் செயல்முறைகளுடன் ஒத்துப்போகின்றன.viewஆண்டுதோறும் பதிப்பு செய்யப்பட்டு அங்கீகரிக்கப்பட்டு தேவைக்கேற்ப புதுப்பிக்கப்படும்.

KP இன் பயன்பாட்டு மறுview கலிஃபோர்னியாவின் சுகாதாரம் மற்றும் பாதுகாப்பு குறியீடு (H&SC)/நாக்ஸ்-கீன் சுகாதாரப் பராமரிப்பு சேவைத் திட்டச் சட்டத்தில் உள்ள சட்டப்பூர்வ தேவைகளைப் பின்பற்றுகிறது. கூடுதலாக, UM செயல்முறை நிர்வகிக்கப்பட்ட பராமரிப்புத் திட்ட NCQA அங்கீகாரம், CMS, DMHC மற்றும் DHCS தரநிலைகளைப் பின்பற்றுகிறது.

தரவு சேகரிப்பு மற்றும் ஆய்வுகள்

• மாநில மற்றும் மத்திய விதிமுறைகள் மற்றும் அங்கீகாரத் தேவைகளுக்கு இணங்க KP UM தரவைச் சேகரிக்கிறது. UM தரவின் மதிப்பீடு உள்நோயாளி மற்றும் வெளிநோயாளி பராமரிப்பில் முன்னேற்றத்திற்கான பகுதிகளை அடையாளம் காட்டுகிறது.
• UM செயல்முறைகள் தொடர்பான செயல்திறன் மேம்பாட்டிற்கான வடிவங்கள், போக்குகள் மற்றும் வாய்ப்புகளை அடையாளம் காண KP உறுப்பினர் மற்றும் பயிற்சியாளர் திருப்தி கணக்கெடுப்புகளை தொடர்ந்து நடத்துகிறார்.
• UM ஊழியர்கள் சுகாதாரப் பராமரிப்பு சேவைகள் மற்றும் நன்மைகள் சார்ந்த காப்பீட்டு முடிவுகளின் பொருத்தம் மற்றும் அறிகுறி பற்றிய தகவல்களையும் கண்காணித்து சேகரிக்கின்றனர். பொருத்தமான உரிமம் பெற்ற சுகாதார வல்லுநர்கள் அனைத்து UM மற்றும் RM செயல்முறைகளையும் மேற்பார்வையிடுகின்றனர்.

மருத்துவ பொருத்தப்பாடு

• UM முடிவுகளை எடுப்பதில், KP பயிற்சி பெற்ற மருத்துவர்களுடன் இணைந்து உருவாக்கப்பட்ட தகுதி மற்றும் அறிகுறிக்கான எழுத்துப்பூர்வ அளவுகோல்களை நம்பியுள்ளார். இந்த அளவுகோல்கள் நல்ல மருத்துவ சான்றுகளை அடிப்படையாகக் கொண்டவை மற்றும் நிறுவப்பட்ட கொள்கைகள் மற்றும் சட்டப்பூர்வ தேவைகளுக்கு இணங்குவதன் மூலம் உருவாக்கப்படுகின்றன. வழங்குநர் கோரிய சேவைகளை மறுக்க, தாமதப்படுத்த அல்லது மாற்றியமைக்க சரியான உரிமம் பெற்ற சுகாதார நிபுணர்கள் மட்டுமே UM முடிவுகளை எடுக்கிறார்கள். அனைத்து UM முடிவுகளும் கோரும் மருத்துவருக்கு எழுத்துப்பூர்வமாகத் தெரிவிக்கப்படும். ஒவ்வொரு UM மறுப்பு அறிவிப்பிலும் முடிவிற்கான காரணங்கள் மற்றும் பராமரிப்பு அல்லது சேவைகளின் தகுதி மற்றும் அறிகுறியைத் தீர்மானிக்கப் பயன்படுத்தப்படும் அளவுகோல்கள் அல்லது வழிகாட்டுதல்கள் பற்றிய மருத்துவ விளக்கம் அடங்கும். UM முடிவுகள் ஒருபோதும் நிதி ஊக்கத்தொகைகள் அல்லது வெகுமதிகளை அடிப்படையாகக் கொண்டவை அல்ல.viewஇங் யுஎம் மருத்துவர்.
• UM re ஆக நியமிக்கப்பட்ட திட்ட மருத்துவர்கள்viewவெளிப்புற பரிந்துரை சேவைகளுக்கான மருத்துவர் தலைவர்கள், மருத்துவர் நிபுணர்கள் மற்றும் நிபுணர்கள் (எ.கா., DME), மற்றும்/அல்லது மருத்துவர் சிறப்பு வாரியங்கள் அல்லது குழுக்களின் உறுப்பினர்களாக (எ.கா., உறுப்பு மாற்று அறுவை சிகிச்சை, ஆட்டிசம் சேவைகள்) இருக்கலாம். இந்த மருத்துவர்கள் கலிபோர்னியாவில் மருத்துவம் பயிற்சி செய்வதற்கான தற்போதைய, கட்டுப்பாடற்ற உரிமங்களைக் கொண்டுள்ளனர் மற்றும் கோரப்பட்ட சுகாதாரப் பராமரிப்பு சேவை தொடர்பான பொருத்தமான கல்வி, பயிற்சி மற்றும் மருத்துவ அனுபவத்தைக் கொண்டுள்ளனர். தேவைப்படும்போது, ​​UM முடிவு தொடர்பான பரிந்துரையைச் செய்ய தொடர்புடைய துணை-சிறப்புத் துறையில் வாரிய-சான்றளிக்கப்பட்ட மருத்துவர்களுடன் ஆலோசனை பெறப்படுகிறது.

பரிந்துரை மற்றும் அங்கீகாரம்

பொதுவான தகவல்

• முன் அங்கீகாரம் என்பது சில சுகாதார சேவைகளுக்குத் தேவைப்படும் ஒரு UM செயல்முறையாகும். இருப்பினும், அவசர சிகிச்சை பெற விரும்பும் உறுப்பினர்களுக்கு முன் அங்கீகாரம் தேவையில்லை.1
• திட்ட மருத்துவர்கள் முதன்மை மருத்துவம், நடத்தை சுகாதாரம், குழந்தை மருத்துவம் மற்றும் மகப்பேறு மருத்துவம் மற்றும் சிறப்புப் பராமரிப்பு ஆகியவற்றை வழங்குகிறார்கள். இருப்பினும், திட்டத்தில் கிடைக்காத அல்லது உடனடியாக வழங்க முடியாத சேவைகள் மற்றும்/அல்லது பொருட்கள் உறுப்பினருக்குத் தேவைப்படும்போது, ​​திட்ட மருத்துவர்கள் ஒரு உறுப்பினரைத் திட்டம் அல்லாத வழங்குநரிடம் பரிந்துரைக்கலாம். வெளிப்புற பரிந்துரை செயல்முறை வசதி மட்டத்தில் தொடங்குகிறது மற்றும் வெளிப்புற சேவைகளுக்கான (பரிந்துரைகள்) உதவி மருத்துவர்கள்-தலைமை (APIC-கள்) மறுசீரமைப்புக்கு பொறுப்பாவார்கள்.viewபரிந்துரை கோரப்பட்ட சேவைகளின் பொருத்தப்பாடு, அறிகுறி மற்றும் கிடைக்கும் தன்மை.
• திட்டம் அல்லாத வழங்குநரிடம் (வெளிப்புற பரிந்துரைகள்) பரிந்துரை செய்வதற்கான கோரிக்கை முன் அங்கீகாரத்திற்கு உட்பட்டது மற்றும் உள்ளூர் வசதி மட்டத்தில் நிர்வகிக்கப்படுகிறது. பரிந்துரை சமர்ப்பிக்கப்பட்டவுடன், அது மீண்டும்viewதிட்டத்தில் சேவைகள் கிடைக்கின்றனவா என்பதைத் தீர்மானிக்க, வசதி மற்றும் வெளிப்புற பரிந்துரைகளுக்கான APIC-களால் உருவாக்கப்பட்டது. இல்லையெனில், APIC, கோரும் மருத்துவர் அல்லது நியமிக்கப்பட்ட நிபுணரிடம் அவர்களின் மருத்துவ தீர்ப்பின் அடிப்படையில் பொருத்தத்தையும் குறிப்பையும் உறுதிசெய்து, வெளிப்புற பரிந்துரை கோரிக்கையை அங்கீகரிக்கும். DME, திட உறுப்பு மற்றும் எலும்பு மஜ்ஜை மாற்று அறுவை சிகிச்சைகள் மற்றும் ஆட்டிசம் ஸ்பெக்ட்ரம் கோளாறுக்கான நடத்தை சுகாதார சிகிச்சை போன்ற குறிப்பிட்ட சேவைகளுக்கான வெளிப்புற பரிந்துரைகள் குறிப்பிட்ட UM அளவுகோல்களைப் பயன்படுத்தி முன் அங்கீகாரத்திற்கு உட்பட்டவை. இந்த சுகாதார சேவை கோரிக்கைகள் மீண்டும் மீண்டும்viewசிறப்பு வாரியங்கள் மற்றும் மருத்துவர் நிபுணர்களால் பொருத்தம் மற்றும் அறிகுறிக்காக ed.
• KP ஒரு உறுப்பினருக்கான பரிந்துரைகளை அங்கீகரிக்கும்போது, ​​வெளிப்புற வழங்குநர் மருத்துவ பராமரிப்புக்கான எழுத்துப்பூர்வ அங்கீகாரத்தைப் பெறுகிறார், இது பரிந்துரைக்கும் திட்ட மருத்துவரின் பெயர், அங்கீகரிக்கப்பட்ட சேவைகளின் நிலை மற்றும் நோக்கம், வருகைகளின் எண்ணிக்கை மற்றும்/அல்லது சிகிச்சையின் காலம் ஆகியவற்றை விவரிக்கிறது. உறுப்பினர் ஒரு குறிப்பிட்ட வெளிப்புற வழங்குநரைப் பார்ப்பதற்கான பரிந்துரை உறுப்பினருக்கு அங்கீகரிக்கப்பட்டுள்ளதைக் குறிக்கும் ஒரு கடிதத்தைப் பெறுகிறார். அங்கீகாரத்தின் எல்லைக்கு அப்பாற்பட்ட எந்தவொரு கூடுதல் சேவைகளுக்கும் முன் ஒப்புதல் பெற வேண்டும். கூடுதல் சேவைகளுக்கான ஒப்புதலைப் பெற, வெளிப்புற வழங்குநர் பரிந்துரைக்கும் மருத்துவரைத் தொடர்பு கொள்ள வேண்டும்.
• அங்கீகாரம் காலாவதியாகும் முன் அல்லது அங்கீகாரம் ரத்து செய்யப்பட்டதாக KP-யிடமிருந்து அறிவிப்பு வருவதற்கு முன் அங்கீகரிக்கப்பட்ட சேவைகள் வழங்கப்பட வேண்டும். காலாவதி தேதி மருத்துவ பராமரிப்புக்கான அங்கீகார தொடர்பு மற்றும்/அல்லது நோயாளி பரிமாற்ற பரிந்துரை படிவத்தில் குறிப்பிடப்பட்டுள்ளது.
• நிர்வாக மற்றும் நோயாளி பிரச்சினைகளைத் தீர்ப்பதில் உதவி பெற (எ.கா. உறுப்பினர் சலுகைகள் மற்றும் தகுதி), தயவுசெய்து MSCC ஐத் தொடர்பு கொள்ளவும். அங்கீகார நிலை அல்லது பரிந்துரை செயல்முறை பற்றிய கேள்விகளுக்கு, அங்கீகார படிவத்தில் பட்டியலிடப்பட்டுள்ள பரிந்துரை கேள்விகளுக்கான எண்ணை அழைக்கவும்.

1அவசர மருத்துவ நிலை என்பது (i) கலிபோர்னியா சுகாதாரம் மற்றும் பாதுகாப்பு குறியீடு 1317.1 இல் வரையறுக்கப்பட்டுள்ளபடி, நாக்ஸ்-கீன் சட்டத்திற்கு உட்பட்ட உறுப்பினர்களுக்கு (a) போதுமான தீவிரத்தன்மை கொண்ட கடுமையான அறிகுறிகளால் (கடுமையான வலி உட்பட) வெளிப்படும் ஒரு மருத்துவ நிலை, அதாவது உடனடி மருத்துவ கவனிப்பு இல்லாததால் உறுப்பினரின் உடல்நலம் கடுமையான ஆபத்தில், அல்லது உடல் செயல்பாடுகளில் கடுமையான குறைபாடு, அல்லது எந்தவொரு உடல் உறுப்பு அல்லது பகுதியின் கடுமையான செயலிழப்புக்கு வழிவகுக்கும் என்று நியாயமாக எதிர்பார்க்கலாம்; அல்லது (b) உறுப்பினருக்கு தமக்கோ அல்லது மற்றவர்களுக்கோ உடனடி ஆபத்தை விளைவிக்கும், அல்லது மனநலக் கோளாறு காரணமாக உணவு, தங்குமிடம் அல்லது ஆடைகளை உடனடியாக வழங்கவோ அல்லது பயன்படுத்தவோ முடியாத அளவுக்கு போதுமான தீவிரத்தன்மை கொண்ட கடுமையான அறிகுறிகளால் வெளிப்படும் ஒரு மனநலக் கோளாறு; அல்லது (ii) பொருந்தக்கூடிய சட்டத்தால் வரையறுக்கப்பட்டபடி (42 யுனைடெட் ஸ்டேட்ஸ் குறியீடு 1395dd இல் உள்ள அவசர மருத்துவ சிகிச்சை மற்றும் செயலில் உள்ள தொழிலாளர் சட்டம் (EMTALA) மற்றும் அதன் செயல்படுத்தும் விதிமுறைகள் உட்பட ஆனால் அவை மட்டும் அல்ல)

சேவைகளின் அங்கீகாரம்

உறுப்பினரின் நன்மைத் திட்டத்தால் உள்ளடக்கப்பட்ட எந்தவொரு உள்நோயாளி மற்றும் வெளிநோயாளர் சேவைகளுக்கும் (அவசர சேவைகள் தவிர) பணம் செலுத்துவதற்கான நிபந்தனையாக முன் அங்கீகாரம் தேவைப்படுகிறது. முன் அங்கீகாரம் இல்லாமல் உறுப்பினருக்கு கூடுதல் சேவைகள் வழங்கப்பட்டால் (பரிசோதனை அல்லது பரிசோதனை சிகிச்சைகள் அல்லது பிற காப்பீடு செய்யப்படாத சேவைகள் தவிர), உரிமம் பெற்ற தீவிர சிகிச்சை மருத்துவமனையில் சேவைகள் முன்னர் அங்கீகரிக்கப்பட்ட சேவைகளுடன் தொடர்புடையதாக இருந்தால், பின்வரும் அனைத்து நிபந்தனைகளும் பூர்த்தி செய்யப்பட்டால், வழங்குநருக்கு அத்தகைய சேவைகளை வழங்குவதற்காக பணம் செலுத்தப்படும்:

1. சேவைகள் வழங்கப்பட்ட நேரத்தில் மருத்துவ ரீதியாக அவசியமானவை;
2. கேபியின் வழக்கமான வணிக நேரத்திற்குப் பிறகு சேவைகள் வழங்கப்பட்டன; மற்றும்
3. ஒரு KP பிரதிநிதியின் கிடைக்கும் தன்மையை வழங்கும் ஒரு அமைப்பு அல்லது குரல் அஞ்சல் அல்லது மின்னணு அஞ்சல் உள்ளிட்ட மின்னணு அமைப்பு மூலம் தொடர்பு கொள்வதற்கான மாற்று வழி கிடைக்கவில்லை.ample, கோரிக்கை வைக்கப்பட்ட 30 நிமிடங்களுக்குள் அங்கீகாரத்திற்கான கோரிக்கைக்கு KP பதிலளிக்க முடியவில்லை/செய்யவில்லை.

குறிப்பு: KP இரண்டாம் நிலை செலுத்துபவராக இருந்தாலும் கூட KP-யிடமிருந்து அங்கீகாரம் தேவை.

அவசர சேவைகள் தவிர மருத்துவமனை சேர்க்கைகள்
ஒரு திட்ட மருத்துவர், முன் UM மறுசீரமைப்பு இல்லாமல் ஒரு உறுப்பினரை மருத்துவமனைக்குச் சேர்க்க பரிந்துரைக்கலாம்.view. RM ஊழியர்கள் ஆரம்ப மறு ஆய்வை மேற்கொள்கின்றனர்.view மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்ட 24 மணி நேரத்திற்குள், மருத்துவமனையில் தங்குவதற்கான அளவுகோல்களைப் பயன்படுத்தி, பொருத்தமான பராமரிப்பு நிலை மற்றும் சேவைகளை வழங்குவதை உறுதிப்படுத்த வேண்டும். கேபி பரிந்துரை நோயாளி பராமரிப்பு ஒருங்கிணைப்பாளர் வழக்கு மேலாளர்கள் (பிசிசி-சிஎம்கள்) சிகிச்சையளிக்கும் மருத்துவரிடம் மறுசீரமைப்பு குறித்து அறிவிப்பதற்கு பொறுப்பாவார்கள்.view விளைவு.

திறமையான நர்சிங் வசதி (SNF) சேர்க்கை

• கவனிப்பின் நிலை ஒரு பிரச்சினையாக இருந்தால் அல்லது பிற சேவைகள் உறுப்பினரின் மருத்துவத் தேவைகளை சிறப்பாகப் பூர்த்தி செய்தால், PCC-CM, SNF இல் சேர்க்கை உள்ளிட்ட மாற்று சிகிச்சைத் திட்டங்களைப் பற்றி விவாதிக்க ஆர்டர் செய்யும்/சிகிச்சை அளிக்கும் மருத்துவரிடம் அறிவிப்பார்.
• ஒரு திட்ட மருத்துவர் ஒரு உறுப்பினரை SNF-இல் திறமையான பராமரிப்பு நிலைக்கு பரிந்துரைக்கலாம். சேவை அங்கீகாரம் ஒரு PCC-CM-ஆல் நிர்வகிக்கப்படுகிறது மற்றும் மெடிகேர் வழிகாட்டுதல்களின்படி குறிப்பிட்ட, அங்கீகரிக்கப்பட்ட சிகிச்சைகள் மற்றும் பிற மருத்துவ ரீதியாக தேவையான திறமையான நர்சிங் சேவைகளின் விளக்கத்தை உள்ளடக்கியது.
• ஆரம்பகால திறமையான பராமரிப்பு அங்கீகாரங்கள், சேர்க்கையின் போது உறுப்பினரின் மருத்துவத் தேவைகள், உறுப்பினரின் சலுகைகள் மற்றும் தகுதி நிலையை அடிப்படையாகக் கொண்டவை. உறுப்பினருக்கு அவர்களின் அங்கீகரிக்கப்பட்ட மற்றும் எதிர்பார்க்கப்படும் தங்கும் காலம் எவ்வளவு என்பது குறித்து PCC-CM ஆல் தெரிவிக்கப்படும். உறுப்பினரின் மருத்துவ நிலை மற்றும் மருத்துவர் மதிப்பீடு, SNF இல் உறுப்பினரின் பராமரிப்புப் போக்கின் போது இறுதித் தீர்மானத்தைத் தெரிவிக்கும்.
• தொடர்ந்து தங்குவதற்கான அங்கீகாரத்தை நீட்டிக்க SNF கோரலாம். இந்தக் கோரிக்கை SNF பராமரிப்பு ஒருங்கிணைப்பாளரிடம் சமர்ப்பிக்கப்படுகிறது. இந்தக் கோரிக்கை மீண்டும்viewதகுதி மற்றும் அறிகுறிக்காக ed வழங்கப்படுகிறது, மேலும் நோயாளி மெடிகேர் வழிகாட்டுதல்களின்படி திறமையான சேவை அளவுகோல்களை பூர்த்தி செய்யாதபோது மறுக்கப்படலாம். SNF பராமரிப்பு ஒருங்கிணைப்பாளர் தொலைபேசி அல்லது ஆன்சைட் மறுஆய்வை நடத்துகிறார்.viewஉறுப்பினரின் மருத்துவ நிலை மற்றும் பராமரிப்பு தேவைகளின் அளவை மதிப்பிடுவதற்கும், அங்கீகாரத்தைத் தொடர்வது பொருத்தமானதா என்பதைத் தீர்மானிப்பதற்கும் குறைந்தது வாரந்தோறும் கள். உறுப்பினரின் திறமையான பராமரிப்புத் தேவைகள் மற்றும் நன்மைத் தகுதியின் அடிப்படையில், கூடுதல் SNF நாட்கள் அங்கீகரிக்கப்படலாம். கூடுதல் நாட்கள் அங்கீகரிக்கப்பட்டால், SNF KP யிடமிருந்து எழுத்துப்பூர்வ அங்கீகாரத்தைப் பெறும்.

உறுப்பினர் திட்ட மருத்துவர் அல்லது பிற KP-நியமிக்கப்பட்ட நிபுணர் வெளிப்படையாக அத்தகைய சேவைகளை ஆர்டர் செய்யும் போது SNF தங்குதலுடன் தொடர்புடைய பிற சேவைகள் அங்கீகரிக்கப்படுகின்றன. இந்த சேவைகளில் பின்வரும் உருப்படிகள் அடங்கும், ஆனால் அவை மட்டும் அல்ல:

• ஆய்வகம் மற்றும் கதிரியக்க சேவைகள்
• சிறப்பு பொருட்கள் அல்லது DME
• ஆம்புலன்ஸ் போக்குவரத்து (உறுப்பினர் அளவுகோல்களை பூர்த்தி செய்யும் போது)

பணம் செலுத்துவதற்கு அங்கீகார எண்கள் தேவை.

• KP, SNFகள் மட்டுமல்ல, KP உறுப்பினர்களுக்கு சேவைகளை வழங்கும் அனைத்து துணை வழங்குநர்களும் (எ.கா., மொபைல் ரேடியாலஜி விற்பனையாளர்கள்) சமர்ப்பிக்கும் அனைத்து உரிமைகோரல்களிலும் அங்கீகார எண்களைச் சேர்க்க வேண்டும் என்று கோருகிறது.
• இந்த அங்கீகார எண்களை, சேவை வழங்கும் நேரத்தில், SNF துணை சேவை வழங்குநருக்கு வழங்க வேண்டும். அங்கீகார எண்கள் மாறக்கூடும் என்பதால், உரிமைகோரலில் தெரிவிக்கப்பட்டுள்ள அங்கீகார எண், சேவை வழங்கப்பட்ட தேதிக்கு செல்லுபடியாகும். துணை சேவை வழங்குநர்களுக்கான சரியான அங்கீகார எண், SNFக்கு வழங்கப்பட்ட சமீபத்திய அங்கீகாரமாக இருக்காது என்பதை நினைவில் கொள்ளவும்.
• சேவையின் போது அனைத்து துணை சேவை வழங்குநர்களுக்கும் சரியான அங்கீகார எண்ணை(களை) வழங்குவது SNF இன் பொறுப்பாகும். SNF பணியாளர்களுக்கு சரியான அங்கீகார எண் உறுதியாகத் தெரியவில்லை என்றால், உறுதிப்படுத்த KP இன் SNF பராமரிப்பு ஒருங்கிணைப்பாளரைத் தொடர்பு கொள்ளவும்.

வீட்டு சுகாதாரம்/நல்வாழ்வு சேவைகள்
வீட்டு சுகாதாரம் மற்றும் நல்வாழ்வு சேவைகளுக்கு KP-யிடமிருந்து முன் அங்கீகாரம் தேவை. வீட்டு சுகாதாரம் மற்றும் நல்வாழ்வு சேவைகள் இரண்டும் அங்கீகரிக்கப்படுவதற்கு பின்வரும் அளவுகோல்களை பூர்த்தி செய்ய வேண்டும்:

• வீட்டு சுகாதாரம் மற்றும் நல்வாழ்வு சேவைகளுக்கான கோரிக்கைகளை ஒரு திட்ட மருத்துவர் ஆர்டர் செய்து இயக்க வேண்டும்.
• நோயாளி ஒரு தகுதியான உறுப்பினர்.
• சேவைகள் நன்மை வழிகாட்டுதல்களால் வழங்கப்படுகின்றன.
• நோயாளி வசிக்கும் இடத்தில் நோயாளிக்கு கவனிப்பு தேவை. நோயாளி வீடாகப் பயன்படுத்தும் எந்த இடமும் நோயாளியின் வசிப்பிடமாகக் கருதப்படுகிறது.
• வீட்டுச் சூழல் என்பது நோயாளியின் தேவைகளைப் பூர்த்தி செய்வதற்கும் வீட்டு சுகாதாரம் அல்லது நல்வாழ்வு சேவைகளை வழங்குவதற்கும் ஒரு பாதுகாப்பான மற்றும் பொருத்தமான அமைப்பாகும்.
• நோயாளியின் மருத்துவத் தேவைகளை வழங்குநர் பூர்த்தி செய்ய முடியும் என்ற நியாயமான எதிர்பார்ப்பு உள்ளது.

வீட்டு சுகாதார-குறிப்பிட்ட அளவுகோல்கள்
வீட்டு சுகாதார சேவைகளுக்கு முன் அங்கீகாரம் தேவை. காப்பீட்டிற்கான அளவுகோல்கள் பின்வருமாறு:

• உறுப்பினரின் மருத்துவ நிலைக்கு சேவைகள் மருத்துவ ரீதியாக அவசியமானவை.
• நோயாளி வீட்டிற்குத் திரும்பிச் செல்ல வேண்டிய கட்டாயத்தில் உள்ளார், இது துணை சாதனங்கள், சிறப்பு போக்குவரத்து அல்லது மற்றொரு நபரின் உதவியின்றி வீட்டை விட்டு வெளியேற இயலாமை என வரையறுக்கப்படுகிறது.
• வீட்டிலிருந்து அடிக்கடி வெளியேறாமல், குறுகிய தூரத்தில் இருந்தால், ஒரு நோயாளி வீட்டிற்குத் திரும்பியதாகக் கருதப்படலாம். போக்குவரத்து வசதியின்மை அல்லது வாகனம் ஓட்ட இயலாமை காரணமாக வீட்டிலேயே அடைத்து வைக்கப்பட்டிருந்தால், அவர் வீட்டிற்குத் திரும்பியதாகக் கருதப்பட மாட்டார்.
• நோயாளி மற்றும்/அல்லது பராமரிப்பாளர்(கள்) பராமரிப்புத் திட்டத்தில் பங்கேற்கவும் குறிப்பிட்ட சிகிச்சை இலக்குகளை நோக்கிச் செயல்படவும் தயாராக உள்ளனர்.

நல்வாழ்வு பராமரிப்பு அளவுகோல்கள்
ஹாஸ்பிஸ் பராமரிப்புக்கு முன் அங்கீகாரம் தேவை. காப்பீட்டிற்கான அளவுகோல்கள் பின்வருமாறு:

• நோயாளிக்கு மரண அபாயத்தில் இருப்பதாகச் சான்றிதழ் அளிக்கப்பட்டு, மருத்துவமனை சேவைகளுக்கான நன்மை வழிகாட்டுதல்களின் அளவுகோல்களைப் பூர்த்தி செய்கிறார்.

நீடித்த மருத்துவ உபகரணங்கள் (DME)/ செயற்கை உறுப்புகள் மற்றும் ஆர்தோடிக்ஸ் (P&O)
DME மற்றும் P&O க்கு முன் அங்கீகாரம் தேவை. KP பின்வருவனவற்றின் அடிப்படையில் பொருத்தத்திற்கான அங்கீகார கோரிக்கைகளை மதிப்பிடுகிறது, ஆனால் இவை மட்டும் அல்ல:

• உறுப்பினரின் பராமரிப்புத் தேவைகள்
• குறிப்பிட்ட நன்மை வழிகாட்டுதல்களைப் பயன்படுத்துதல்
• DME-ஐ ஆர்டர் செய்வது பற்றிய கூடுதல் தகவலுக்கு, நியமிக்கப்பட்ட KP வழக்கு மேலாளரைத் தொடர்பு கொள்ளவும்.

அவசர சேவைகள் தவிர மனநல மருத்துவமனை சேவைகள்
திட்ட மருத்துவர்கள், KP மனநல மருத்துவம்/கால் சென்டர் பரிந்துரை ஒருங்கிணைப்பாளரைத் தொடர்புகொள்வதன் மூலம் உறுப்பினர்களை மனநல மருத்துவமனைகளில் சேர்க்கிறார்கள். படுக்கை உறுதி செய்யப்பட்டவுடன், KP வசதி வழங்குநருக்கு அங்கீகார உறுதிப்படுத்தலை உருவாக்குவார்.

அவசரமற்ற போக்குவரத்து
எங்கள் உறுப்பினர்களுக்கு சேவை செய்யவும், எங்கள் வழங்குநர்களுடன் பராமரிப்பை ஒருங்கிணைக்கவும், KP-யில் 24 மணிநேரமும், வாரத்திற்கு 7 நாட்களும் செயல்படும், மையப்படுத்தப்பட்ட மருத்துவ போக்குவரத்துத் துறை உள்ளது, இது அவசரகால மருத்துவ போக்குவரத்தை ஒருங்கிணைத்து திட்டமிட உதவுகிறது. மையத்தை இந்த முகவரியில் தொடர்பு கொள்ளலாம்: 800-438-7404.

அவசரமற்ற மருத்துவ போக்குவரத்து (கர்னி வேன்/சக்கர நாற்காலி வேன்)
அவசரகாலம் அல்லாத மருத்துவப் போக்குவரத்து சேவைகளுக்கு KP-யிடமிருந்து முன் அனுமதி தேவை. அவசரகாலம் அல்லாத மருத்துவப் போக்குவரத்தை கோருவதற்கு வழங்குநர்கள் KP HUB-ஐ அழைக்க வேண்டும்.

• அவசரமற்ற மருத்துவப் போக்குவரத்து உறுப்பினருக்கு ஒரு காப்பீட்டு நன்மையாக இருக்கலாம் அல்லது இல்லாமல் இருக்கலாம். KP முன் அங்கீகாரம் வழங்காவிட்டால் மற்றும் போக்குவரத்து HUB மூலம் ஒருங்கிணைக்கப்படாவிட்டால், அவசரமற்ற மருத்துவப் போக்குவரத்திற்கு கட்டணம் மறுக்கப்படலாம்.

அவசரமற்ற ஆம்புலன்ஸ் போக்குவரத்து

• அவசரமற்ற ஆம்புலன்ஸ் போக்குவரத்து KP HUB ஆல் அங்கீகரிக்கப்பட்டு ஒருங்கிணைக்கப்பட வேண்டும். ஒரு உறுப்பினருக்கு KP மருத்துவ மையம் அல்லது KP ஆல் நியமிக்கப்பட்ட வேறு எந்த இடத்திற்கும் அவசரமற்ற ஆம்புலன்ஸ் போக்குவரத்து தேவைப்பட்டால், வழங்குநர்கள் HUB வழியாக உறுப்பினரின் போக்குவரத்தை ஏற்பாடு செய்ய KP ஐத் தொடர்பு கொள்ளலாம். ஒரு உறுப்பினரின் அங்கீகரிக்கப்பட்ட அவசரமற்ற ஆம்புலன்ஸ் போக்குவரத்தை ஏற்பாடு செய்ய வழங்குநர்கள் எந்த ஆம்புலன்ஸ் நிறுவனத்தையும் நேரடியாகத் தொடர்பு கொள்ளக்கூடாது.
• அவசரமற்ற ஆம்புலன்ஸ் போக்குவரத்து உறுப்பினருக்கு ஒரு காப்பீட்டு நன்மையாக இருக்கலாம் அல்லது இல்லாமல் இருக்கலாம். KP முன் அங்கீகாரம் வழங்காவிட்டால் மற்றும் போக்குவரத்து HUB மூலம் ஒருங்கிணைக்கப்படாவிட்டால், உறுப்பினரின் ஆம்புலன்ஸ் போக்குவரத்துக்கு பணம் மறுக்கப்படலாம்.

கேபி மருத்துவ மையத்திற்கு இடமாற்றம்

• ஒரு உறுப்பினரின் நிலையில் ஏற்படும் மாற்றம் காரணமாக, உங்கள் வசதி வழங்கக்கூடியதை விட உறுப்பினருக்கு அதிக தீவிரமான பராமரிப்பு தேவைப்பட்டால், உறுப்பினரை KP மருத்துவ மையத்திற்கு மாற்றுமாறு நீங்கள் கோரலாம். பராமரிப்பு ஒருங்கிணைப்பாளர் அல்லது நியமிக்கப்பட்டவர் KP இன் மருத்துவ போக்குவரத்து மையம் மூலம் பொருத்தமான போக்குவரத்தை ஏற்பாடு செய்வார்.
• TPMG SNF மருத்துவர் அல்லது அவசர சிகிச்சைப் பிரிவு மருத்துவர் போன்ற பொருத்தமான KP ஊழியர்களுடன் வாய்மொழியாகத் தொடர்பு கொண்ட பிறகு, KP மருத்துவ மையத்திற்கு இடமாற்றங்கள் வசதியால் செய்யப்பட வேண்டும். அவசர சிகிச்சைப் பிரிவு இடமாற்றங்களுக்கான தற்போதைய தொலைபேசி எண்களின் பட்டியலுக்கு பராமரிப்பு ஒருங்கிணைப்பாளரைத் தொடர்பு கொள்ளவும்.
• ஒரு உறுப்பினர் 911 ஆம்புலன்ஸ் மூலம் அவசர சிகிச்சைப் பிரிவுக்கு அனுப்பப்பட்டு, பின்னர் 911 ஆம்புலன்ஸ் போக்குவரத்து அல்லது அவசர சிகிச்சைப் பிரிவு வருகை மருத்துவ ரீதியாக அவசியமில்லை என்று KP ஆல் தீர்மானிக்கப்பட்டால், KP ஆம்புலன்ஸ் போக்குவரத்துக்கு பணம் செலுத்த வேண்டிய கட்டாயம் இருக்காது.

கேபிக்கு இடமாற்றம் செய்ய தேவையான தகவல்கள்
பின்வரும் எழுத்துப்பூர்வ தகவலை உறுப்பினருக்கு அனுப்பவும்:

1. உறுப்பினரின் தொடர்பு நபரின் பெயர் (குடும்ப உறுப்பினர் அல்லது அங்கீகரிக்கப்பட்ட பிரதிநிதி) மற்றும் தொலைபேசி எண்
2. பூர்த்தி செய்யப்பட்ட வசதிகளுக்கு இடையேயான பரிமாற்ற படிவம்
3. சுருக்கமான வரலாறு (வரலாறு மற்றும் உடல், வெளியேற்ற சுருக்கம் மற்றும்/அல்லது ஒப்புதல் குறிப்பு)
4. தற்போதைய மருத்துவ நிலை, தற்போதைய பிரச்சனை, தற்போதைய மருந்துகள் மற்றும் முக்கிய அறிகுறிகள் உட்பட.
5. நோயாளியின் உயிர்காக்கும் சிகிச்சைக்கான முன்கூட்டிய உத்தரவு/மருத்துவர் உத்தரவுகளின் (POLST) நகல்.
6. வேறு ஏதேனும் பொருத்தமான மருத்துவத் தகவல்கள், அதாவது, ஆய்வகம்/எக்ஸ்ரே

உறுப்பினர் தொடக்க வசதிக்குத் திரும்ப வேண்டுமானால், KP பின்வரும் எழுத்துப்பூர்வ தகவலை வழங்குவார்:

1. நோய் கண்டறிதல் (ஒப்புக்கொள்வது மற்றும் வெளியேற்றம்)
2. கொடுக்கப்பட்ட மருந்துகள்; ஆர்டர் செய்யப்பட்ட புதிய மருந்துகள்
3. ஆய்வகங்கள் மற்றும் எக்ஸ்ரேக்கள் செய்யப்பட்டன
4. வழங்கப்பட்ட சிகிச்சைகள்
5. எதிர்கால சிகிச்சைக்கான பரிந்துரைகள்; புதிய ஆர்டர்கள்

உறுப்பினர் வழிகாட்டுதல்களைப் பார்வையிடுதல்

• மற்றொரு KP பகுதிக்குச் செல்லும்போது வழக்கமான மற்றும் சிறப்பு சுகாதார சேவைகளை அணுகும் KP உறுப்பினர்கள் "வருகை உறுப்பினர்கள்" என்று குறிப்பிடப்படுகிறார்கள். சில KP சுகாதார நன்மைத் திட்டங்கள் உறுப்பினர்கள் KP பகுதிகளுக்குச் செல்லும்போது அவசரமற்ற மற்றும் அவசரமற்ற பராமரிப்பைப் பெற அனுமதிக்கின்றன. உறுப்பினர் பார்வையிடும் KP பகுதி "ஹோஸ்ட்" பகுதி என்று குறிப்பிடப்படுகிறது, மேலும் ஒரு உறுப்பினர் சேர்க்கப்பட்ட பகுதி அவர்களின் "வீடு" பகுதி ஆகும்.
• KPNC-க்கு வருகை தரும் உறுப்பினர்கள், வருகை தரும் உறுப்பினரின் காப்பீட்டு ஆவணங்களில் குறிப்பிடப்பட்டுள்ள UM மற்றும் முன் அங்கீகாரத் தேவைகளுக்கு உட்பட்டவர்கள்.

ஒரு வருகையாளர் உறுப்பினர் KP ஆல் உங்களிடம் பரிந்துரைக்கப்படும்போது உங்கள் முதல் படி:

• Review உறுப்பினரின் சுகாதார அடையாள அட்டை. அட்டையின் முகத்தில் KP “வீடு” பகுதி காட்டப்படும். உறுப்பினரின் “வீடு” பகுதி MRN ஐ உறுதிப்படுத்தவும்.
• "வீடு" பிராந்திய நன்மைகள், தகுதி மற்றும் செலவுப் பகிர்வை ஆன்லைன் இணைப்பு வழியாகவோ அல்லது "வீடு" பிராந்தியத்தின் உறுப்பினர் சேவைகள் தொடர்பு மையத்தை (அடையாள அட்டையில் வழங்கப்பட்ட எண்) அழைப்பதன் மூலமாகவோ சரிபார்க்கவும்.
• உறுப்பினரிடம் சுகாதார அடையாள அட்டை இல்லையென்றால், இந்தப் பிரிவின் இறுதியில் உள்ள அட்டவணையில் கொடுக்கப்பட்டுள்ள எண்ணில் உறுப்பினரின் "வீடு" பகுதியை அழைக்கவும்.
• சேவைகள் உறுப்பினரின் ஒப்பந்த சலுகைகளின்படி உள்ளடக்கப்படுகின்றன, வருகை தரும் உறுப்பினராக விலக்குகளுக்கு உட்பட்டிருக்கலாம். "முகப்பு" பகுதியுடன் நன்மைகளைச் சரிபார்க்கும்போது வழங்குநர்கள் உறுப்பினரை வருகை தரும் உறுப்பினராக அடையாளம் காண வேண்டும்.

KP அங்கீகாரத்தில் அடையாளம் காணப்பட்ட KP MRN, வருகை தரும் உறுப்பினரின் KP அடையாள அட்டையில் உள்ள MRN உடன் பொருந்தாது:

• வருகை தரும் உறுப்பினர்கள் KPNC அனைத்து அங்கீகாரங்களுக்கும் ஒரு "ஹோஸ்ட்" MRN ஐ நிறுவ வேண்டும். * அங்கீகார விஷயங்கள் குறித்து KPNC உடன் தொடர்பு கொள்ளும்போது, ​​"ஹோஸ்ட்" MRN ஐப் பார்க்கவும். "ஹோம்" MRN ஐ, விரிவாகக் கூறப்பட்டுள்ளபடி, உரிமைகோரல்களில் மட்டுமே பயன்படுத்த வேண்டும்.
• ஒப்பந்ததாரர்கள் சேவைகளை வழங்குவதற்கு முன்பு எந்தவொரு உறுப்பினரின் அடையாளத்தையும் பட ஐடியைக் கோருவதன் மூலம் எப்போதும் சரிபார்க்க வேண்டும்.

விதிவிலக்கு: DME அங்கீகாரங்களுக்கு, கீழே உள்ள எண்ணில் "முகப்பு" பகுதியைத் தொடர்பு கொள்ளவும்.

பிராந்திய உறுப்பினர் சேவைகள் அழைப்பு மையங்கள்
வடக்கு கலிபோர்னியா	(800)-464-4000
தெற்கு கலிபோர்னியா	(800)-464-4000
கொலராடோ	800-632-9700
ஜார்ஜியா	888-865-5813
ஹவாய்	800-966-5955
மத்திய அட்லாண்டிக்	800-777-7902
வடமேற்கு	800-813-2000
வாஷிங்டன் (முன்னர் குழு சுகாதாரம்)	888-901-4636

அவசரகால சேர்க்கைகள் மற்றும் சேவைகள்; மருத்துவமனை திருப்பி அனுப்பும் கொள்கை

பொருந்தக்கூடிய சட்டத்திற்கு இணங்க, KP உறுப்பினர்கள் தங்கள் மருத்துவ நிலையை உறுதிப்படுத்த அவசர சிகிச்சைக்கு காப்பீடு பெறுகிறார்கள். அவசர மருத்துவ நிலை என்பது (i) கலிபோர்னியா சுகாதாரம் மற்றும் பாதுகாப்பு குறியீடு 1317.1 இல் நாக்ஸ்-கீன் உறுப்பினர்களுக்கு வரையறுக்கப்பட்டுள்ளது (a) போதுமான தீவிரத்தன்மை கொண்ட கடுமையான அறிகுறிகளால் (கடுமையான வலி உட்பட) தன்னை வெளிப்படுத்தும் ஒரு மருத்துவ நிலை, இதனால் உடனடி மருத்துவ கவனிப்பு இல்லாததால் உறுப்பினரின் உடல்நலம் கடுமையான ஆபத்தில், அல்லது உடல் செயல்பாடுகளில் கடுமையான குறைபாடு, அல்லது எந்தவொரு உடல் உறுப்பு அல்லது பகுதியின் கடுமையான செயலிழப்பு அல்லது (b) போதுமான தீவிரத்தன்மை கொண்ட கடுமையான அறிகுறிகளால் தன்னை வெளிப்படுத்தும் ஒரு மனநல கோளாறு, அது உறுப்பினருக்கு அல்லது மற்றவர்களுக்கு உடனடி ஆபத்தை விளைவிக்கும், அல்லது மனநலக் கோளாறு காரணமாக உணவு, தங்குமிடம் அல்லது ஆடைகளை உடனடியாக வழங்கவோ அல்லது பயன்படுத்தவோ முடியாது; அல்லது (ii) பொருந்தக்கூடிய சட்டத்தால் வரையறுக்கப்பட்டுள்ளது (42 யுனைடெட் ஸ்டேட்ஸ் குறியீடு 1395dd இல் உள்ள அவசர மருத்துவ சிகிச்சை மற்றும் செயலில் உள்ள தொழிலாளர் சட்டம் (EMTALA) மற்றும் அதன் செயல்படுத்தும் விதிமுறைகள் உட்பட ஆனால் அவை மட்டும் அல்ல).

மேலே வரையறுக்கப்பட்டுள்ளபடி அவசர மருத்துவ நிலையால் பாதிக்கப்பட்ட உறுப்பினரைப் பரிசோதித்து உறுதிப்படுத்துவதற்கான அவசர சேவைகளுக்கு முன் அங்கீகாரம் தேவையில்லை.

அவசர சேவைகள் 

• கலிஃபோர்னியாவில் ஒரு நோயாளியைப் பரிசோதித்து உறுதிப்படுத்த அவசர சேவைகள் வழங்கப்பட்டால், அவசரகால நிலை (மேலே வரையறுக்கப்பட்டுள்ளபடி) இருக்கும்போது அவை பாதுகாக்கப்படும்.
• ஒரு நோயாளி நிலைப்படுத்தப்பட்டவுடன், சிகிச்சை அளிக்கும் மருத்துவர், மேலதிக சிகிச்சையை வழங்க அல்லது மாற்று சிகிச்சையை வழங்குவதற்கான ஒப்புதலுக்காக KP உடன் தொடர்பு கொள்ள வேண்டும்.

அவசர கோரிக்கை
பில் பணம் செலுத்துவதற்கு செயலாக்கப்படும்போது பின்வரும் சூழ்நிலைகள் கருத்தில் கொள்ளப்படும்:

• சேவைகள் மற்றும் பொருட்கள் உறுப்பினர் நன்மைத் திட்டத்தின் கீழ் உள்ளதா என்பது
• உறுப்பினர்களுக்கு பல்வேறு சலுகைத் திட்டங்கள் உள்ளன, மேலும் சில சலுகைத் திட்டங்கள் திட்டம் அல்லாத வசதியில் தொடர் அல்லது பின்தொடர்தல் சிகிச்சையை உள்ளடக்கியிருக்காது. எனவே, வழங்குநர் KP இன் அவசரகால வருங்கால மீட்பு மையத்தைத் தொடர்பு கொள்ள வேண்டும்.view நிலைப்படுத்தலுக்குப் பிந்தைய சேவைகளை வழங்குவதற்கு முன் நிரல் (EPRP).

அவசரகால வருங்கால மீட்புview திட்டம் (EPRP)
உறுப்பினர்களுக்கான அவசர சேவைகள் தொடர்பான மாநிலம் தழுவிய அறிவிப்பு முறையை EPRP வழங்குகிறது. அவசரகால சேர்க்கைகளுக்கு முன் அங்கீகாரம் தேவையில்லை. திட்டம் சாராத வசதியில் நிலைப்படுத்தலுக்குப் பிந்தைய பராமரிப்பு EPRP-யின் முன் அங்கீகாரத்தைப் பெற்றிருக்க வேண்டும். திட்டம் சாராத வசதியில் நிலைப்படுத்தப்பட்ட உறுப்பினர் அனுமதிக்கப்படுவதற்கு முன்பு EPRP-ஐத் தொடர்பு கொள்ள வேண்டும். KP மருத்துவ ரீதியாகத் தேவையான தொடர்ச்சியான மருத்துவமனையில் வசதியை வசதியில் ஏற்பாடு செய்யலாம் அல்லது உறுப்பினர் நிலைப்படுத்தப்பட்ட பிறகு உறுப்பினரை வேறு மருத்துவமனைக்கு மாற்றலாம்.

ஒரு உறுப்பினர் சிகிச்சைக்காக அவசர அறையில் ஆஜராகும்போது, ​​வழங்குநர் EMTALA தேவைகளின்படி உறுப்பினரை வகைப்படுத்தி சிகிச்சை அளிக்க வேண்டும் என்றும், உறுப்பினர் நிலைப்படுத்தப்பட்டவுடன் அல்லது நிலைப்படுத்தும் சிகிச்சை தொடங்கப்பட்டவுடன் EPRP ஐத் தொடர்பு கொள்ள வேண்டும் என்றும் நாங்கள் எதிர்பார்க்கிறோம்.* வழங்குநர் எந்த நேரத்திலும் EPRP ஐத் தொடர்பு கொள்ளலாம், சட்டப்பூர்வமாகவும் மருத்துவ ரீதியாகவும் பொருத்தமான அளவிற்கு நிலைப்படுத்தலுக்கு முன் உட்பட, வழங்குநரின் நிலைப்படுத்தல் முயற்சிகள் மற்றும் அடுத்தடுத்த நிலைப்படுத்தலுக்குப் பிந்தைய பராமரிப்பு ஆகியவற்றில் வழங்குநருக்கு உதவக்கூடிய பொருத்தமான நோயாளி-குறிப்பிட்ட மருத்துவ வரலாற்றுத் தகவலைப் பெறலாம். EPRP உறுப்பினர் மருத்துவ வரலாற்றை அணுகலாம், சமீபத்திய சோதனை முடிவுகள் உட்பட, இது நோயறிதலை விரைவுபடுத்தவும் மேலும் கவனிப்பைத் தெரிவிக்கவும் உதவும்.

EMTALA விதிமுறைகளின் கீழ், நிலைப்படுத்தும் சிகிச்சை தொடங்கப்பட்டவுடன், ஆனால் நோயாளியின் உண்மையான நிலைப்படுத்தலுக்கு முன்பு, அத்தகைய தொடர்பு தேவையான பராமரிப்பை தாமதப்படுத்தாவிட்டால் அல்லது நோயாளிக்கு தீங்கு விளைவிக்காவிட்டால், வழங்குநர்கள் EPRP-ஐத் தொடர்பு கொள்ளலாம், ஆனால் அவ்வாறு செய்ய வேண்டிய அவசியமில்லை.

ஈபிஆர்பி
800-447-3777 வாரத்தில் 7 நாட்களும் 24 மணி நேரமும் கிடைக்கும்

EPRP வருடத்தின் ஒவ்வொரு நாளும் 24 மணி நேரமும் கிடைக்கிறது மற்றும் வழங்குகிறது: 

• ஒரு உறுப்பினரின் நிலையை மதிப்பிடுவதில் வழங்குநருக்கு உதவுவதற்கும், எங்கள் மருத்துவர்களும் சிகிச்சை அளிக்கும் மருத்துவர்களும் உறுப்பினருக்குப் பொருத்தமான சிகிச்சையை விரைவாகத் தீர்மானிக்க உதவுவதற்கும் மருத்துவத் தகவல்களை அணுகுதல்.
• ஒரு உறுப்பினரின் உடல்நிலை குறித்து அவசர மருத்துவருக்கு இடையேயான கலந்துரையாடல்.
• நிலைப்படுத்தலுக்குப் பிந்தைய பராமரிப்புக்கான அங்கீகாரம் அல்லது பொருத்தமான மாற்று பராமரிப்பு ஏற்பாடுகளைச் செய்வதில் உதவி.

நிலைப்படுத்தலுக்குப் பிந்தைய பராமரிப்பு
தொலைபேசி அழைப்பின் போது, ​​உறுதிப்படுத்தலுக்குப் பிந்தைய சேவைகளை வழங்குவது தொடர்பாக பரஸ்பர உடன்பாடு இருந்தால், EPRP வழங்குநருக்கு ஒப்புக்கொள்ளப்பட்ட சேவைகளை வழங்க அங்கீகாரம் அளிக்கும் மற்றும் உறுதிப்படுத்தும் அங்கீகார எண்ணை வழங்கும். கோரப்பட்டால், EPRP, அங்கீகரிக்கப்பட்ட சேவைகள் மற்றும் உறுதிப்படுத்தல் எண்ணை தொலைநகல் அல்லது பிற மின்னணு வழிமுறைகள் மூலம் எழுத்துப்பூர்வ உறுதிப்படுத்தலை வழங்கும். அங்கீகார முடிவிலிருந்து 24 மணி நேரத்திற்குள், KP, அங்கீகாரத்தின் நகலை வசதியின் வணிக அலுவலகத்திற்கு அனுப்புவார். அங்கீகரிக்கப்பட்ட சேவைகளுக்கான கட்டணத்திற்கான கோரிக்கையுடன் இந்த அங்கீகார எண் சேர்க்கப்பட வேண்டும். அங்கீகாரத்திற்கான அடிப்படையாக EPRPக்கு வழங்கப்பட்ட தகவலுடன் இணக்கமான உரிமைகோரல் சமர்ப்பிப்பில், உறுதிப்படுத்தலுக்குப் பிந்தைய சேவைகள் தொடர்பான அனைத்து நியாயமான தொடர்புடைய தகவல்களுடன், பணம் செலுத்துவதற்கு அங்கீகார எண் தேவைப்படுகிறது.

• உறுதிப்படுத்தலுக்குப் பிந்தைய சேவைகளை வழங்குவதற்கு முன்பு, உறுப்பினர் அங்கீகரிக்கப்பட்ட உறுதிப்படுத்தலுக்குப் பிந்தைய சேவைகளுக்குத் தகுதியுடையவர் என்பதையும், அதற்கான பலன்களைப் பெற்றிருந்தார் என்பதையும் EPRP உறுதிப்படுத்தியிருக்க வேண்டும்.
• மருத்துவ ரீதியாக நிலையான உறுப்பினரை மருத்துவமனையில் சேர்க்க EPRP அங்கீகாரம் அளித்தால், KP இன் வெளிப்புற சேவைகள் வழக்கு மேலாளர், அந்த உறுப்பினரை மருத்துவமனையிலிருந்து வெளியேற்றும் வரை அல்லது இடமாற்றம் செய்யும் வரை மருத்துவமனையில் அவரது பராமரிப்பைப் பின்பற்றுவார்.
• EPRP, உறுப்பினரை தொடர்ச்சியான பராமரிப்புக்காக KP-யால் நியமிக்கப்பட்ட வசதிக்கு மாற்றுமாறு கோரலாம் அல்லது EPRP உங்கள் வசதியில் சில பிந்தைய நிலைப்படுத்தல் சேவைகளை அங்கீகரிக்கலாம். பல சந்தர்ப்பங்களில், அத்தகைய பிந்தைய நிலைப்படுத்தல் சேவைகள் உங்கள் வசதியின் மருத்துவ ஊழியர்களில் ஒருவராகவும், சமூக மருத்துவமனைகளில் சிகிச்சை பெறும் எங்கள் உறுப்பினர்களின் பராமரிப்பை நிர்வகிக்க KP உடன் ஒப்பந்தம் செய்துள்ள ஒரு மருத்துவரின் நிர்வாகத்தின் கீழ் வழங்கப்படும்.
• EPRP சில அல்லது அனைத்து நிலைப்படுத்தல் சேவைகளுக்கும் அங்கீகாரத்தை மறுக்கக்கூடும். வாய்மொழி அங்கீகார மறுப்பு எழுத்துப்பூர்வமாக உறுதிப்படுத்தப்படும். EPRP கோரப்பட்ட நிலைப்படுத்தல் பராமரிப்புக்கான அங்கீகாரத்தை மறுத்தால், வழங்குநர் பராமரிப்பை வழங்கத் தேர்வுசெய்தால், KP சேவைகளுக்கு நிதிப் பொறுப்பேற்காது. உறுப்பினர் அத்தகைய அங்கீகரிக்கப்படாத நிலைப்படுத்தல் பராமரிப்பு வசதியிலிருந்து பெற வலியுறுத்தினால், அங்கீகரிக்கப்படாத நிலைப்படுத்தல் பராமரிப்பு மற்றும்/அல்லது சேவைகளின் செலவுக்கு தனது சொந்த நிதிப் பொறுப்பை ஒப்புக்கொண்டு ஏற்றுக்கொள்ளும் நிதிப் பொறுப்புப் படிவத்தில் உறுப்பினர் கையொப்பமிட வேண்டும் என்று வசதி கோருகிறது என்று நாங்கள் கடுமையாக பரிந்துரைக்கிறோம்.
• நிலைப்படுத்தல் செயல்முறையின் ஒரு பகுதியாக உறுப்பினர் வசதியில் அனுமதிக்கப்பட்டு, அந்த வசதி இன்னும் EPRP உடன் தொடர்பு கொள்ளவில்லை என்றால், தொடர்ந்து அனுமதி பெறுவதற்கான அங்கீகாரம் மற்றும் உறுப்பினரின் நிலை உறுதிப்படுத்தப்பட்ட பிறகு கூடுதல் பொருத்தமான நிலைப்படுத்தலுக்குப் பிந்தைய பராமரிப்பு குறித்து விவாதிக்க வசதி உள்ளூர் வெளிப்புற சேவைகள் வழக்கு மேலாளரை பொருத்தமான எண்ணில் (இந்த வழங்குநர் கையேட்டின் தொடர்புத் தகவலைப் பார்க்கவும்) தொடர்பு கொள்ள வேண்டும்.

ஒரே நேரத்தில் மீண்டும்view

• வடக்கு கலிபோர்னியா வெளிப்புற பயன்பாட்டு வள சேவைகள் (NCAL OURS) அலுவலகம் மற்றும் திட்ட மருத்துவர்கள் ஒரே நேரத்தில் மறு ஆய்வு நடத்துவார்கள்viewவசதிகளுடன் இணைந்து. மறுview வசதியின் நெறிமுறைகள் மற்றும் KP இன் ஆன்சைட் மறுசீரமைப்பின்படி தொலைபேசி மூலமாகவோ அல்லது அந்த இடத்திலோ செய்யப்படலாம்.view கொள்கை மற்றும் நடைமுறை, பொருந்தக்கூடிய வகையில்.
• கலிஃபோர்னியாவில் ஸ்கிரீனிங் மற்றும் நிலைப்படுத்தல் சேவைகளை வழங்கும் திட்டத்திற்கு வெளியே உள்ள மருத்துவமனைகளுக்கு முன் அங்கீகாரம் தேவையில்லை. திட்டத்திற்கு வெளியே உள்ள பராமரிப்பின் சரியான தன்மை மற்றும் அறிகுறியை ஒரே நேரத்தில் மதிப்பிடுவதற்கு வெளிப்புற சேவைகள் வழக்கு மேலாளர்கள் மருத்துவர்களுடன் இணைந்து பணியாற்றுகிறார்கள். KFH அல்லது ஒப்பந்த மருத்துவமனைக்கு மாற்றுவதற்கு மருத்துவ ரீதியாக நிலையானதாக இருக்கத் தீர்மானிக்கப்பட்ட உறுப்பினர்களுக்கு KP பரிமாற்றத்தை எளிதாக்கும் மற்றும் தேவையான தொடர்ச்சியான பராமரிப்பை ஒருங்கிணைப்பார்.
• பயன்பாட்டு சிக்கல்கள் அடையாளம் காணப்பட்டால், எங்கள் உறுப்பினர்களுக்கான சேவைகளை வழங்குவதை மேம்படுத்தும் நோக்கில் நெறிமுறைகளை உருவாக்கி செயல்படுத்த KP வசதியுடன் இணைந்து பணியாற்றுவார். தொடர்ச்சியான முன்னேற்றம் மற்றும் ஒத்துழைப்பைக் கண்காணிக்க ஒரு கூட்டு கண்காணிப்பு செயல்முறை நிறுவப்படும்.

NCAL எங்கள் நிறுவனமும் வழங்குநர்களும் ஒரே நேரத்தில் இணைந்து செயல்படுகின்றனview இதில் அடங்கும், ஆனால் இவை மட்டும் அல்ல:

• தங்குதல்/வருகைகளின் நீளத்தைக் கண்காணித்தல்
• நாள்/சேவை அங்கீகாரம், மறுசான்றிதழ், நியாயப்படுத்தல் ஆகியவற்றை வழங்குதல்
• நோயாளி பராமரிப்பு மாநாடுகள் மற்றும் மறுவாழ்வு கூட்டங்களில் கலந்துகொள்வது
• சேர்க்கை மற்றும் சராசரி தங்கும் காலம் (ALOS) ஆகியவற்றிற்கான சமூக தரப்படுத்தலைப் பயன்படுத்துதல்.
• உறுப்பினர்களுக்கு நோயாளி இலக்குகளை அமைத்தல்
• தேவைக்கேற்ப வருகைகள் அல்லது தொலைபேசி அறிக்கைகளை நடத்துதல்
• பராமரிப்புத் திட்டங்களை உருவாக்குதல்

வழக்கு மேலாண்மை மையத்தின் தொடர்புத் தகவல்

NCAL OURS-க்கான குறிப்பிட்ட தொடர்புத் தகவல் பின்வருமாறு:

• முதன்மை தொலைபேசி இணைப்பு: 925-926-7303
• கட்டணமில்லா தொலைபேசி எண்: 1-888-859-0880
• eFax: 1-877-327-3370

NCAL OURS அலுவலகம் வால்நட் க்ரீக்கில் அமைந்துள்ளது, இது KP அல்லாத எந்த மருத்துவமனையிலும் அனுமதிக்கப்படும் அனைத்து வடக்கு கலிபோர்னியா KP உறுப்பினர்களுக்கும் ஆதரவை வழங்குகிறது, இதில் KP சேவைப் பகுதிக்கு வெளியேயும் நாட்டிற்கு வெளியேயும் அனுமதிக்கப்பட்ட உறுப்பினர்களும் அடங்குவர்.

மறுப்புகள் மற்றும் வழங்குநர் மேல்முறையீடுகள்

• மறுப்பு அல்லது மேல்முறையீட்டு நடைமுறைகள் பற்றிய தகவல்களை ஆன்லைன் இணைப்பு நிறுவனம் மூலமாகவோ அல்லது கவரேஜ் முடிவு ஆதரவு அலகு (CDSU) அல்லது உறுப்பினர் சேவைகள் தொடர்பு மையத்தை (MSCC) தொடர்பு கொள்வதன் மூலமாகவோ பெறலாம். பொருந்தக்கூடிய தொடர்புத் தகவலுக்கு எழுத்துப்பூர்வ மறுப்பு அறிவிப்பைப் பார்க்கவும் அல்லது MSCC ஐத் தொடர்பு கொள்ளவும்.
• மறுப்பு தெரிவிக்கப்படும்போது, ​​முடிவெடுப்பவரின் பெயர் மற்றும் நேரடி தொலைபேசி எண்ணுடன் கூடிய UM மறுப்பு கடிதம் வழங்குநருக்கு அனுப்பப்படும். பொருத்தம் மற்றும் அறிகுறி தொடர்பான அனைத்து முடிவுகளும் மருத்துவர்கள் அல்லது உரிமம் பெற்ற மருத்துவர்களால் எடுக்கப்படுகின்றன (நடத்தை சுகாதார சேவைகளுக்கு ஏற்றவாறு). மருத்துவர் UM முடிவெடுப்பவர்களில் DME மருத்துவர் ch. அடங்கும், ஆனால் அவை மட்டும் அல்ல.ampஅயனிகள், வெளிப்புற சேவைகளுக்கான APICகள், குழந்தை வளர்ச்சி குறைபாடுகள் அலுவலகம், பிற வாரிய சான்றளிக்கப்பட்ட மருத்துவர்கள் அல்லது நடத்தை சுகாதார பயிற்சியாளர்கள்.
• மருத்துவர் அல்லது நடத்தை சுகாதார பயிற்சியாளர் பொருத்தம் மற்றும் அறிகுறி தொடர்பான முடிவை ஏற்கவில்லை என்றால், வழங்குநர் கடிதத்தின் அட்டைப் பக்கத்தில் UM முடிவெடுப்பவரையோ அல்லது உள்ளூர் வசதியில் கலந்துரையாடலுக்காக தலைமை மருத்துவரையோ தொடர்பு கொள்ளலாம். கூடுதல் தகவலுக்கு வழங்குநர்கள் கடிதத்தில் அடையாளம் காணப்பட்ட வழங்கும் துறையையும் தொடர்பு கொள்ளலாம்.

வெளியேற்ற திட்டமிடல்

• மருத்துவமனைகள் மற்றும் உள்நோயாளி மனநல மருத்துவமனைகள் போன்ற வழங்குநர்கள் உறுப்பினர்களுக்கு வெளியேற்ற திட்டமிடல் சேவைகளை வழங்க வேண்டும் என்றும், சிகிச்சையளிக்கும் மருத்துவர் உறுப்பினருக்கு இனி கடுமையான உள்நோயாளி அளவிலான பராமரிப்பு தேவையில்லை என்று தீர்மானிக்கும் போது சரியான நேரத்தில் மற்றும் பொருத்தமான வெளியேற்றத்தை உறுதி செய்ய KP உடன் ஒத்துழைக்க வேண்டும் என்றும் எதிர்பார்க்கப்படுகிறது.
• வழங்குநர்கள் முன்கூட்டியே செயல்படும், தொடர்ச்சியான வெளியேற்றத் திட்டமிடலை வழங்க ஊழியர்களை நியமிக்க வேண்டும். உறுப்பினர் அனுமதிக்கப்பட்டவுடன் வெளியேற்றத் திட்டமிடல் சேவைகள் தொடங்கப்பட்டு மருத்துவ ரீதியாக பொருத்தமான வெளியேற்றத் தேதிக்குள் முடிக்கப்பட வேண்டும். வழங்குநரின் வெளியேற்றத் திட்டமிடுபவர் வெளியேற்றத்திற்கான தடைகளைக் கண்டறிந்து வெளியேற்றத்தின் மதிப்பிடப்பட்ட தேதியைத் தீர்மானிக்க முடியும். KP-யின் வேண்டுகோளின் பேரில், வழங்குநர்கள் வெளியேற்றத் திட்டமிடல் செயல்முறையின் ஆவணங்களைச் சமர்ப்பிப்பார்கள்.
• பராமரிப்பு ஒருங்கிணைப்பாளருடன் கலந்தாலோசித்து, வழங்குநரின் வெளியேற்றத் திட்டமிடுபவர், போக்குவரத்து, DME, பின்தொடர்தல் சந்திப்புகள், சமூக சேவைகளுக்கான பொருத்தமான பரிந்துரைகள் மற்றும் KP கோரும் வேறு எந்த சேவைகளையும் ஏற்பாடு செய்து ஒருங்கிணைப்பார்.
• வெளியேற்றத்திற்குப் பிறகு மருத்துவ ரீதியாகத் தேவையான பின்தொடர்தல் பராமரிப்புக்காக வழங்குநர் முன் அனுமதியைக் கோர வேண்டும்.

UM தகவல்

KP UM மேற்பார்வையை எளிதாக்க, வழங்குநரின் வசதி குறித்த தகவல்களை KP UM ஊழியர்களுக்கு வழங்குமாறு வழங்குநரைக் கோரலாம். அத்தகைய கூடுதல் தகவல்களில் பின்வரும் தரவுகள் இருக்கலாம், ஆனால் அவை மட்டும் அல்ல:

• உள்நோயாளி சேர்க்கைகளின் எண்ணிக்கை
• முந்தைய 7 நாட்களுக்குள் மீண்டும் அனுமதிக்கப்பட்ட உள்நோயாளிகளின் எண்ணிக்கை
• அவசர சிகிச்சைப் பிரிவில் அனுமதிக்கப்பட்டவர்களின் எண்ணிக்கை
• செய்யப்படும் நடைமுறைகளின் வகை மற்றும் எண்ணிக்கை
• ஆலோசனைகளின் எண்ணிக்கை
• இறந்த உறுப்பினர்களின் எண்ணிக்கை
• பிரேத பரிசோதனைகளின் எண்ணிக்கை
• ஏஎல்ஓஎஸ்
• தர உறுதி/பியர் ரீview செயல்முறை
• வழக்குகளின் எண்ணிக்கை மீண்டும்viewed
• ஒவ்வொரு வழக்கிற்கும் எடுக்கப்பட்ட இறுதி நடவடிக்கை மறுviewed
• குழு உறுப்பினர் (உறுப்பினர்களைப் பொறுத்தவரை பங்கேற்பு மற்றும் உங்கள் ஒப்பந்தத்தின் விதிமுறைகளின்படி மட்டுமே)
• மனோதத்துவ மருந்துகளின் பயன்பாடு
• கேபி கோரக்கூடிய பிற தொடர்புடைய தகவல்கள்

வழக்கு மேலாண்மை

• கடுமையான நோய்வாய்ப்பட்ட, நாள்பட்ட நோய்வாய்ப்பட்ட அல்லது காயமடைந்த உறுப்பினர்களுக்கான பராமரிப்புத் திட்டங்களை உருவாக்கி செயல்படுத்த, பராமரிப்பு ஒருங்கிணைப்பாளர்கள் சிகிச்சை வழங்குநர்களுடன் இணைந்து பணியாற்றுகிறார்கள். KP வழக்கு மேலாண்மை ஊழியர்களில் செவிலியர்கள் மற்றும் சமூகப் பணியாளர்கள் இருக்கலாம், அவர்கள் மிகவும் பொருத்தமான சூழலில் பராமரிப்பை ஏற்பாடு செய்வதில் உதவுகிறார்கள் மற்றும் பிற வளங்கள் மற்றும் சேவைகளை ஒருங்கிணைக்க உதவுகிறார்கள்.
• உறுப்பினரின் ஒட்டுமொத்த பராமரிப்பை நிர்வகிப்பதற்கு PCP தொடர்ந்து பொறுப்பேற்கிறார். உறுப்பினருடன் எந்தவொரு ஆலோசனை அல்லது சிகிச்சை அளிக்கப்பட்டாலும், PCP உட்பட பரிந்துரைக்கும் மருத்துவருக்கு அறிக்கைகளை அனுப்புவது வழங்குநரின் பொறுப்பாகும். இதில் அங்கீகாரத்திற்கான எந்தவொரு கோரிக்கையும் அல்லது வழக்கு மேலாண்மை திட்டத்தில் உறுப்பினரைச் சேர்ப்பதும் அடங்கும்.

மருத்துவ பயிற்சி வழிகாட்டுதல்கள்

மருத்துவப் பயிற்சி வழிகாட்டுதல்கள் (CPGகள்)

• மருத்துவ நடைமுறை வழிகாட்டுதல்கள் (CPGs) என்பது கடுமையான, நாள்பட்ட மற்றும் நடத்தை சார்ந்த சுகாதார சேவைகளை வழங்குவதில் பராமரிப்புப் புள்ளியில் உள்ள பயிற்சியாளர்களால் மருத்துவ முடிவுகளைப் பயிற்றுவிப்பதற்கும் ஆதரிப்பதற்கும் பயன்படுத்தப்படும் மருத்துவ குறிப்புகள் ஆகும். பயிற்சியாளர்களால் CPGகளைப் பயன்படுத்துவது விருப்பமானது. இருப்பினும், தொழில்முறை ரீதியாக அங்கீகரிக்கப்பட்ட பராமரிப்பு தரநிலைகளுடன் ஒத்துப்போகும் சான்றுகள் சார்ந்த பராமரிப்பை உறுப்பினர்களுக்கு வழங்குவதில் CPGகள் வழங்குநர்களுக்கு உதவ முடியும்.
• CPG களின் வளர்ச்சி நிறுவப்பட்ட அளவுகோல்களின்படி தீர்மானிக்கப்பட்டு முன்னுரிமை அளிக்கப்படுகிறது, இதில் ஒரு குறிப்பிட்ட நிலை/தேவை, பராமரிப்பின் தரம் மற்றும் அதிகப்படியான மருத்துவ நடைமுறை மாறுபாடு, ஒழுங்குமுறை சிக்கல்கள், பணம் செலுத்துபவரின் ஆர்வங்கள், செலவு, செயல்பாட்டுத் தேவைகள், தலைமைத்துவ ஆணைகள் மற்றும் சிறப்புரிமைகள் ஆகியவற்றால் பாதிக்கப்பட்ட பல நோயாளிகள் அடங்குவர்.
• மருத்துவர்கள் மற்றும் பிற பயிற்சியாளர்கள் CPG தலைப்புகளை அடையாளம் காண்பதிலும், மேம்பாடு, மறுசீரமைப்பு ஆகியவற்றிலும் ஈடுபட்டுள்ளனர்.view, மற்றும் அனைத்து CPG களுக்கும் ஒப்புதல். CPG குழுவில் CPG தலைப்பால் அதிகம் பாதிக்கப்பட்ட மருத்துவ சிறப்புகளைப் பிரதிநிதித்துவப்படுத்தும் மருத்துவர்கள், சுகாதாரக் கல்வியாளர்கள், மருந்தாளுநர்கள் அல்லது பிற மருத்துவ நிபுணர்கள் அடங்கிய ஒரு முக்கிய, பல துறைசார் குழு உள்ளது.
• CPG-க்கள் ஒன்று அல்லது அதற்கு மேற்பட்ட மருத்துவத் தலைவர்கள் குழுக்களாலும், வழிகாட்டுதல்கள் மருத்துவ இயக்குநராலும் நிதியுதவி செய்யப்பட்டு அங்கீகரிக்கப்படுகின்றன. நிறுவப்பட்ட வழிகாட்டுதல்கள் வழக்கமாக மீண்டும் மீண்டும் செய்யப்படுகின்றன.viewபதிப்புரிமை பெற்று புதுப்பிக்கப்பட்டது. MSCC அல்லது பரிந்துரைக்கும் திட்ட மருத்துவரைத் தொடர்புகொள்வதன் மூலம் CPG-களைப் பெறலாம்.

மருந்தக சேவைகள்/மருந்து சூத்திரம்

சிகிச்சை மற்றும் ஃபார்முலரி மேலாண்மையை உள்ளடக்கிய தரமான, செலவு குறைந்த மருந்து திட்டத்தை KP உருவாக்கியுள்ளது. பிராந்திய மருந்தகம் மற்றும் சிகிச்சை (P&T) குழு மறு ஆய்வு செய்தது.viewபாதுகாப்பான, மிகவும் பயனுள்ள மற்றும் செலவு குறைந்த மருந்து சிகிச்சைகளின் பயன்பாட்டை ஊக்குவிக்கிறது, மேலும் அனைத்து KP பிராந்தியங்களுடனும் "சிறந்த நடைமுறைகளை" பகிர்ந்து கொள்கிறது. KP பயிற்சியாளர்களால் பயன்படுத்தப்படும் பொருந்தக்கூடிய KP மருந்து சூத்திரத்தை (சூத்திரம்) உருவாக்க பிராந்திய P&T குழுவின் சூத்திர மதிப்பீட்டு செயல்முறை பயன்படுத்தப்படுகிறது. உறுப்பினர்களுக்கு மருந்துகளை பரிந்துரைக்கும்போது (கிடைக்கும் முகவரியில்) பிராந்திய மருந்து சூத்திரத்தைப் பயன்படுத்தவும் பார்க்கவும் ஒப்பந்த பயிற்சியாளர்கள் ஊக்குவிக்கப்படுகிறார்கள். http://kp.org/formulary). மருந்து காப்பீடு மற்றும் சலுகைக் கொள்கைகளை இங்கே காணலாம்: https://kpnortherncal.policytech.com/ மருந்தகக் கொள்கைகள்: மருந்து பாதுகாப்பு நன்மைகள் என்ற பிரிவின் கீழ்.

• மாற்று, முதன்மை காப்பீடு இல்லாத KP மெடி-கால் உறுப்பினர்களுக்கு, மருத்துவ ரீதியாக தேவையான மருந்துகள், பொருட்கள் மற்றும் சப்ளிமெண்ட்ஸ் ஆகியவை KP ஆல் அல்ல, DHCS ஆல் உள்ளடக்கப்படும். காப்பீடு DHCS ஒப்பந்த மருந்து பட்டியல் வழிகாட்டுதல்கள் மற்றும் மெடி-கால் கவரேஜ் அளவுகோல்களை அடிப்படையாகக் கொண்டது. ஒப்பந்த மருந்து பட்டியல் என்று அழைக்கப்படும் DHCS மருந்து ஃபார்முலரியை ஆன்லைனில் அணுகலாம்: https://medi-calrx.dhcs.ca.gov/home/cdl/.

மருந்தக நன்மைகள்
பரிந்துரைக்கப்பட்ட மருந்து திட்டத்திற்கான காப்பீட்டை வழங்கும் நன்மைத் திட்டங்களைக் கொண்ட உறுப்பினர்களுக்கு மருந்தக சேவைகள் கிடைக்கின்றன. குறிப்பிட்ட உறுப்பினர் நன்மைத் திட்டங்கள் பற்றிய தகவலுக்கு, தயவுசெய்து MSCC ஐத் தொடர்பு கொள்ளவும்.

மருந்துச்சீட்டுகளை நிரப்புதல்

• ஃபார்முலரியை ஆன்லைனில் தேடக்கூடிய வடிவத்தில் அணுகலாம். இது மருந்து பரிந்துரைக்கும் பயிற்சியாளர்களால் பொது பயன்பாட்டிற்காக அங்கீகரிக்கப்பட்ட மருந்துகளின் பட்டியலை வழங்குகிறது. இணையத்தில் ஃபார்முலரியின் ஆன்லைன் பதிப்பை அணுக அல்லது காகித நகலைக் கோர, இந்தப் பிரிவின் இறுதியில் உள்ள வழிமுறைகளைப் பார்க்கவும்.
• திட்டம் அல்லாத மருத்துவர்களால் எழுதப்பட்ட மருந்துச் சீட்டுகளை, அந்த திட்டம் அல்லாத மருத்துவரால் பராமரிப்புக்கான அங்கீகாரம் வழங்கப்பட்டாலன்றி, KP மருந்தகங்கள் உள்ளடக்காது. மருந்துச் சீட்டை நிரப்பும்போது உறுப்பினர்கள் தங்கள் அங்கீகாரங்களின் நகலை KP மருந்தகத்திற்குக் கொண்டு வர வேண்டும் என்பதை நினைவில் கொள்ளவும். வரையறுக்கப்பட்ட சூழ்நிலைகளில், சைக்கோட்ரோபிக் மருந்துகள் அல்லது IVF மருந்துகள் போன்ற KP அல்லாத வழங்குநர்களிடமிருந்து மருந்துச் சீட்டுகளை உள்ளடக்கிய ஒரு நன்மைத் திட்ட வடிவமைப்பை உறுப்பினர்கள் கொண்டிருக்கலாம்.
• இந்தப் பிரிவில் "சூத்திரமற்ற மருந்துகளை பரிந்துரைத்தல்" என்பதன் கீழ் பட்டியலிடப்பட்டுள்ள விதிவிலக்குகளில் குறைந்தபட்சம் ஒன்றையாவது பூர்த்தி செய்யாவிட்டால், ஃபார்முலரியில் சேர்க்கப்பட்டுள்ள மருந்துகளை பயிற்சியாளர்கள் பரிந்துரைப்பார்கள் என்று எதிர்பார்க்கப்படுகிறது. ஃபார்முலரி அல்லாத மருந்தை பரிந்துரைக்க வேண்டிய அவசியம் இருந்தால், விதிவிலக்கு காரணத்தை மருந்துச் சீட்டில் குறிப்பிட வேண்டும்.
• ஒரு உறுப்பினர் தங்கள் KP மருத்துவரை நேரடியாகப் பாதுகாப்பான செய்தி மூலமாகவோ அல்லது MSCC மூலமாகவோ தொடர்புகொள்வதன் மூலம் ஃபார்முலரி விதிவிலக்கைக் கோரலாம், மேலும் கோரிக்கை பெறப்பட்ட 2 வணிக நாட்களுக்குள், எந்தவொரு மறுப்புக்கான காரணமும் உட்பட, பொதுவாக பதிலைப் பெறுவார்.
• கோரப்பட்ட மருந்துகள் (i) அவர்களின் உடல்நிலை காரணமாகத் தேவைப்படாத முறைசாரா மருந்துகள், (ii) கவரேஜிலிருந்து விலக்கப்பட்டவை (அதாவது, அழகுசாதனப் பயன்பாடு), அல்லது (iii) அங்கீகரிக்கப்பட்ட அல்லது திட்ட வழங்குநரால் பரிந்துரைக்கப்படாதவை எனில், அவர்களின் மருந்தின் முழு விலையையும் செலுத்துவதற்கு உறுப்பினர்கள் பொறுப்பாவார்கள். ஏதேனும் கேள்விகள் MSCC-க்கு அனுப்பப்பட வேண்டும்.

சூத்திரமற்ற மருந்துகளை பரிந்துரைத்தல்
முறைசாரா மருந்துகள் என்பவை இன்னும் மறுபரிசீலனை செய்யப்படாதவை.viewஎட், மற்றும் மீண்டும் கண்டுபிடிக்கப்பட்ட மருந்துகள்viewed ஆனால் பிராந்திய P&T குழுவால் முறைசாரா அந்தஸ்து வழங்கப்பட்டுள்ளது. இருப்பினும், கீழே கோடிட்டுக் காட்டப்பட்டுள்ள சூழ்நிலைகள் முறைசாரா மருந்தை உறுப்பினரின் மருந்து நன்மையால் உள்ளடக்க அனுமதிக்கலாம்.

• புதிய உறுப்பினர்கள்
  தேவைப்பட்டால் மற்றும் உறுப்பினரின் நன்மைத் திட்டம் வழங்கினால், புதிய உறுப்பினர்கள் முன்னர் பரிந்துரைக்கப்பட்ட "முறையற்ற" மருந்துகளின் ஆரம்ப விநியோகத்திற்கு (வணிக உறுப்பினர்களுக்கு 100 நாட்கள் வரை மற்றும் மருத்துவ காப்பீட்டு உறுப்பினர்களுக்கு குறைந்தபட்சம் ஒரு மாத மருந்து விநியோகம்) காப்பீடு செய்யப்படலாம், இதனால் உறுப்பினர் ஒரு KP வழங்குநரைப் பார்க்க ஒரு சந்திப்பைச் செய்ய நேரம் கிடைக்கும். உறுப்பினர் சேர்ந்த முதல் 90 நாட்களுக்குள் ஒரு KP வழங்குநரைப் பார்க்கவில்லை என்றால், அவர்கள் முறையற்ற மருந்துகளின் எந்தவொரு மறு நிரப்பலுக்கும் முழு விலையையும் செலுத்த வேண்டும்.
• ஏற்கனவே உள்ள உறுப்பினர்கள்
  ஒரு உறுப்பினருக்கு அனைத்து ஃபார்முலரி மாற்றுகளுடனும் ஒவ்வாமை, சகிப்புத்தன்மை அல்லது சிகிச்சை தோல்வி இருந்தால் அல்லது ஃபார்முலரி அல்லாத மருந்தைப் பெற வேண்டிய சிறப்புத் தேவை இருந்தால், ஃபார்முலரி அல்லாத மருந்து பரிந்துரைக்கப்படலாம். உறுப்பினர் தங்கள் மருந்துப் பலனின் கீழ் உள்ளடக்கப்பட்ட ஃபார்முலரி அல்லாத மருந்தைத் தொடர்ந்து பெற, விதிவிலக்கு காரணத்தை மருந்துச் சீட்டில் குறிப்பிட வேண்டும்.

குறிப்பு:
பொதுவாக, ஃபார்முலாரி அல்லாத மருந்துகள் KP மருந்தகங்களில் இருப்பு வைக்கப்படுவதில்லை. எனவே, ஃபார்முலாரி அல்லாத மருந்தை பரிந்துரைக்கும் முன், அந்த இடத்தில் மருந்து கிடைக்கிறதா என்பதை சரிபார்க்க மருந்தகத்தை அழைக்கவும். KP ஃபார்முலரியை இங்கே காணலாம் http://kp.org/formulary.

• மருந்தகங்கள்
  கேபி மருந்தகங்கள் பல்வேறு சேவைகளை வழங்குகின்றன: புதிய மருந்துச்சீட்டுகளை நிரப்புதல், மற்றொரு மருந்தகத்திலிருந்து மருந்துச்சீட்டுகளை மாற்றுதல் மற்றும் மறு நிரப்பல்கள் மற்றும் மருந்து ஆலோசனைகளை வழங்குதல்.
• தொலைபேசி மற்றும் இணைய நிரப்புதல்கள்
  • உறுப்பினர்கள் தங்கள் மருந்துச்சீட்டு லேபிளில் உள்ள மருந்தக ரீஃபில் எண்ணை அழைப்பதன் மூலம், மீதமுள்ள ரீஃபில்களுடன் அல்லது இல்லாமல் தங்கள் மருந்துச்சீட்டுகளில் ரீஃபில்களைக் கோரலாம். அனைத்து தொலைபேசி கோரிக்கைகளும் உறுப்பினரின் பெயர், MRN, பகல்நேர தொலைபேசி எண், மருந்துச்சீட்டு எண் மற்றும் கிரெடிட் அல்லது டெபிட் கார்டு தகவல்களுடன் இணைக்கப்பட வேண்டும்.
  • உறுப்பினர்கள் KP உறுப்பினரை அணுகுவதன் மூலம் தங்கள் மருந்துச் சீட்டுகளை ஆன்லைனில் நிரப்பலாம். webதளத்தில் http://www.kp.org/refill.
• அஞ்சல் ஆர்டர்
  • பரிந்துரைக்கப்பட்ட மருந்து சலுகை உள்ள உறுப்பினர்கள் KP "அஞ்சல் மூலம் மருந்துச் சீட்டு" சேவையைப் பயன்படுத்தத் தகுதியுடையவர்கள். அஞ்சல் ஆர்டர் மருந்துச் சீட்டுகள் பற்றிய கூடுதல் தகவலுக்கு, தயவுசெய்து அஞ்சல் ஆர்டர் மருந்தகத்தைத் தொடர்பு கொள்ளவும். 888-218-6245.
  • பராமரிப்பு மருந்துகளை மட்டுமே அஞ்சல் மூலம் டெலிவரி செய்ய ஆர்டர் செய்ய வேண்டும். சிகிச்சையில் தாமதத்தைத் தவிர்க்க, நுண்ணுயிர் எதிர்ப்பிகள் அல்லது வலி மருந்துகள் போன்ற கடுமையான மருந்துச் சீட்டுகளை KP மருந்தகம் மூலம் பெற வேண்டும்.
• கட்டுப்படுத்தப்பட்ட பயன்பாட்டு மருந்துகள்
  சில மருந்துகள் (அதாவது, கீமோதெரபி) அங்கீகரிக்கப்பட்ட கேபி நிபுணர்களால் மட்டுமே பரிந்துரைக்கப்பட வேண்டும். கட்டுப்படுத்தப்பட்ட மருந்துகள் ஃபார்முலரியில் குறிப்பிடப்பட்டுள்ளன. கட்டுப்படுத்தப்பட்ட மருந்துகளை பரிந்துரைப்பது குறித்து உங்களுக்கு ஏதேனும் கேள்விகள் இருந்தால், தயவுசெய்து உள்ளூர் கேபி வசதியில் உள்ள பிரதான மருந்தகத்தை அழைக்கவும்.
• அவசரகால சூழ்நிலைகள்
  • KP மருந்தகங்கள் திறக்கப்படாதபோது அவசர மருந்து தேவைப்பட்டால், உறுப்பினர்கள் KPக்கு வெளியே உள்ள மருந்தகங்களைப் பயன்படுத்தலாம். இந்த சூழ்நிலையில் உறுப்பினர் முழு சில்லறை விலையையும் செலுத்த வேண்டியிருக்கும் என்பதால், KP.org இல் ஒரு கோரிக்கை படிவத்தைப் பதிவிறக்கம் செய்ய அல்லது உறுப்பினர் சேவைகளை அழைக்குமாறு அவர்களுக்கு அறிவுறுத்தப்பட வேண்டும். 800-464-4000 (TTY: 711) ஏதேனும் இணை-பணம் செலுத்துதல்கள், இணை-காப்பீடு மற்றும்/அல்லது விலக்குகளைத் தவிர்த்து மருந்துச் சீட்டின் விலையைத் திருப்பிச் செலுத்துவதற்கான உரிமைகோரல் படிவத்தைப் பெறுவதற்கு.
    (சில நேரங்களில் உறுப்பினர் செலவுப் பங்கு என்று அழைக்கப்படுகிறது) இது பொருந்தக்கூடும்.
  • உங்கள் ஒப்பந்தம், இந்த வழங்குநர் கையேடு மற்றும் பொருந்தக்கூடிய சட்டத்தின்படி உறுப்பினர்களுக்கு வழங்கப்படும் சேவைகளுக்கான வகைப்படுத்தப்பட்ட கோரிக்கைகளை முழுமையாகவும் சரியான நேரத்திலும் சமர்ப்பிப்பது உங்கள் பொறுப்பாகும். உங்கள் ஒப்பந்தத்தின்படி கோரிக்கைகளை செலுத்துவதற்கு KFHP பொறுப்பாகும். இந்த வழங்குநர் கையேடு Kaiser Permanente காப்பீட்டு நிறுவனத்தால் (KPIC) எழுதப்பட்ட அல்லது நிர்வகிக்கப்படும் முழுமையாக காப்பீடு செய்யப்பட்ட அல்லது சுய நிதியளிக்கப்பட்ட தயாரிப்புகளுக்கான கோரிக்கைகளை சமர்ப்பிப்பதைக் குறிக்கவில்லை என்பதை நினைவில் கொள்ளவும்.

ஆவணங்கள் / ஆதாரங்கள்

KAISER நிரந்தர பயன்பாட்டு மேலாண்மை மற்றும் வள மேலாண்மை திட்டம் [pdf] உரிமையாளரின் கையேடு பயன்பாட்டு மேலாண்மை மற்றும் வள மேலாண்மை திட்டம், மேலாண்மை மற்றும் வள மேலாண்மை திட்டம், வள மேலாண்மை திட்டம், மேலாண்மை திட்டம், திட்டம்

குறிப்புகள்

• பயனர் கையேடு